等级医院评审临床组检查方法及创建要点临泉

1、等级医院等级医院评审临床组检查评审临床组检查方法及创建迎检对策方法及创建迎检对策内容提要一、临床组检查方法11/14/2021二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012版版）实施细则框架与特点）实施细则框架与特点11/14/202112第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章 监测统计指标监测统计指标主要内容名称节条款核心条款第一章医院功能任务627

2、293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布 1、临床组检查人员及分工安排临床组检查人员及分工安排检查范围2、时间安排、时间安排3、检查内容、检查内容3、检查内容、检查内容3、检查内容、检查内容3、检查内容、检查内容3、检查内容、检查内容4、检查方法、检查方法追踪检查举例各部门、科室的检查要点详见临床组检查手册二、科室创建要点科科 室室 管管 理（一）理（一）科科 室室 管管 理（二）理（二）医医 疗疗

3、质质 量（一）量（一）医医 疗疗 质质 量（二）量（二）医医 疗疗 质质 量（三）量（三）医医 疗疗 质质 量（四）量（四）医医 疗疗 质质 量（五）量（五）医医 疗疗 质质 量（六）量（六）医医 疗疗 质质 量（七）量（七）医医 疗疗 质质 量（八）量（八）医医 疗疗 质质 量（九）量（九）医医 疗疗 质质 量（十）量（十）医医 疗疗 质质 量（十一）量（十一）医医 疗疗 质质 量（十二）量（十二）医医 疗疗 质质 量（十三）量（十三）医医 疗疗 质质 量（十四）量（十四）医医 疗疗 质质 量（十五）量（十五）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六

4、）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）患患 者者 安安 全（一）全（一

5、）患患 者者 安安 全（二）全（二）患患 者者 安安 全（二）全（二）患患 者者 安安 全（三）全（三）患患 者者 安安 全（四）全（四）患患 者者 安安 全（五）全（五）患患 者者 安安 全（六）全（六）患患 者者 安安 全（七）全（七）患患 者者 安安 全（八）全（八）患患 者者 安安 全（九）全（九）患患 者者 安安 全（十）全（十）患患 者者 安安 全（十一）全（十一）患患 者者 安安 全（十二）全（十二）患患 者者 安安 全（十三）全（十三）等级医院评审下的pdca循环的运用 达标率90% 完全达到 有持续改进且成效良好 做到pdca 达标率80% 一般水平以上 有监管有结果 做到p

6、dc 达标率60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到pd 达标率60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅p或全无a 优秀b 良好c 合格d 不合格标准条款的性质结果 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款c 级b 级a 级c 级b 级a 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%pdca介绍11/14/2021pdca循环质量管理的基本方法pdcapdca循环循环plan计划计划 收集资料确定行动计划do实施实施实施行动计划check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比act行动行动继续执行当前的行动计划或调整/

7、增加行动计划从这里开始从这里开始pdca循环循环处理a巩固列问题找原因确定目标计划p实施d检查cpdca循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环pdca循环的特点2、pdca循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源5. 实施行动计划6. 评估结果（分析数据）7. 标准化和进一步推

8、广8. 在下一个改进机会中重新使用pdca循环pdca小结pdca-cqif-发现问题发现问题 o-成立改进小组成立改进小组 c-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 u-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 s-选择可改进的流程选择可改进的流程 “f”阶段 发现问题find a process to improve “f”阶段 发现问题find a process to improve “o”阶段 成立cqi小组organize a team that knows the process“c” 阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 clarify the current

9、 knowledge of the process “u” 阶段 问题的根本原因分析understand the causes of process variation “s”阶段 选择流程改进的方案select the process improvement方案1方案2方案3方案4关键问题“p”阶段 计划阶段plan the improvement and continued data collection“d”阶段 实施阶段do the improvement, data collection, and analysis“c”阶段 检查阶段check and study the resul

10、ts“a”阶段 处理阶段act to hold the gain and to continue to improve process接受接受 制度化 继续监控，确保系统稳定运行推广推广 从单一部门至全院放弃放弃 分析原因持续持续 寻找进一步改进空间 下一个pdca总结质量管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图四、pdca循环的运用实例3.2.3 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信

11、息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 报 告值 报 告制 度 与制 度 与处 置 流处 置 流程。程。【c】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【b】符合“c”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈

12、，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【a】符合“b”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。举例:危机值管理的pdca持续改进p-plan危机值管理不到位的原因因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他

13、工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析根据所分析的原因制定整改的目标和计划计划计划 计划计划书时间2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2p-plan 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程d-do医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通c-check 设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作a-action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个pdca循环解决c-check医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查