【精品】ICU常见疾病诊疗常规

1、 文山市人民医院 ICU常见疾病诊疗常规目录1、 脑血管意外及重度颅脑损。22、 外科大手术后处理常规。43、 上腹部手术。54、 合并肺部感染。65、 合并心功能不全。76、 合并肾功能不全。87、 严重感染与感染性休克。98、 多脏器功能不全与多脏器功能衰竭。129、 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征.。1410、 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者机械通气方案。1611、 电解质调整。1912、 血糖调整.。2113、 镇静镇痛。2214、 危重病人营养支持。24 ICU常见疾病诊疗常规一、脑血管意外及重度颅脑损一 常规处理1 保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 3438mm

2、Hg,可使用短暂的过度通气（<2min）以快速降低过高的ICP。2 足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。3 观察瞳孔、意识、肢体活动变化情况，生命征情况、积极复查CT，病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。4 避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在3637度左右）。5 主要经胃肠的热卡支持（对成年人，最大热卡供给量为2530Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在10 mmol/L以下；避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。6 头位抬高3045度，头

3、部处于中立位。 二 给予抗生素预防感染1、有抗生素使用指征的经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：（头孢曲松）2.0 ,Q12h,或者头孢唑林2.0,Q12h。1 当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。三 颅内压>15mmHg，适当给予20%甘露醇125ml ivgtt q6h。四 早期给予充分的镇静给予丙泊酚（得普利麻）3080mg/h或咪唑安定（力月西）35mg/h。五 为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1 1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.030.05mg/kg iv q68h，25100mg po b

4、id+中枢性的2激动剂可乐定0.30.8ug/kg iv q46h。控制目标：成年人维持CPP在6070mmHg。2 小剂量的前列环素（凯时 0.40.8 ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。六 预防应激性溃疡的发生1 早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mg iv qd2 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid七 预防继发性癫痫早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。八 营养脑细胞及促醒药物1 早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。2 脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑

5、静30ml qd。九 老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦30mg q8h.。十 其他情况参照指南。二、外科大手术后处理常规常规处理1 维持呼吸稳定，保证足够的氧供。2 监测血流动力学3 早期禁食，观察胃肠道恢复情况。4 注意各种引流管道的位置和引流情况。5 保证水电解质和内环境稳定。 三、上腹部手术一 抗生素使用：常规上腹部手术（胆囊，胃，脾切除等）：按照抗菌药物在围手术期的预防应用指南选择抗生素。胆道手术 选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦， 胃十二指肠手术 选择头孢呋辛；头孢美唑， 结、直肠手术 选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑1 消化道穿孔手术：针

6、对G-及厌氧菌，选择酶抑制剂，头孢哌酮舒巴坦钠2.0 q128h或哌拉西林他唑巴坦4.5 q8h联合灭滴灵0.5 bid2 合并弥漫性腹膜炎或感染性休克：选择泰能/美平 0.51.0 q8h3 常规进行腹腔引流液培养，长时间机械通气者加做痰培养，明确感染菌，根据药敏结果调整抗生素。二 止血药物使用1 预防使用：止血敏3.0PAMBA 0.6 qd 13天。2 伴有活动性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要时给予凝血酶原复合物400u q126h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。3 保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。三预防应激性溃疡的发生1 早期质子泵抑制剂（洛赛克）

7、40mg iv qdbid2 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid四老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90150mg qd.。五营养支持1早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺（力肽）。2待胃肠功能恢复后，尽早开通肠内营养。 四、合并肺部感染一 抗生素的选择1 患者来自于社区，胸片没有提示大片（超过2个肺野）的感染改变：单用二代/三代头孢或奎诺酮类 如头孢呋辛3.0 bid or 头孢曲松 2.0 qd or 左氧氟沙星 0.5 qd2 患者来自于院内，短期使用抗生素或胸片无大片实变：联合二代/三代头孢奎诺酮类。3

8、 患者来自于院内，长期使用抗生素或胸片提示有较严重的感染病变：单用酶抑制剂或联合奎诺酮 舒普深2.0 q128h or 特治星4.5 q8h4 患者长期住院，反复使用抗生素，已有耐酶病原学结果，或胸片提示两肺广泛严重病变：选择四代头孢 头孢吡肟2.0 q8h 或 泰能/美平 0.51.0 q8h5 入科后尽早完善各系统的病原学检查，必要时使用纤支镜防污染毛刷取得真正病原学诊断，力争迅速转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。二 老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90150mg qd。三 预防应激性溃疡的发生1早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mg iv qd2恢复肠内营

9、养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid 五、合并心功能不全一 以左心功能不全为主1 改善氧和，减少肺间质渗出。2 多巴胺40 mg多巴酚丁胺80 mg及米立农 1015 qn 两者交替使用。3 根据CVP，液体出入情况，适当使用利尿剂，必要时可行有创/无创心功能监测。二 以右心功能不全为主1 降低肺动脉压，改善右心后负荷：前列腺素PGE 凯时1020ug q12h2 减轻肝脏淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫兰2.4 qd三 急性心肌梗死：改善心功能的同时，加用抗凝药物1 低分子肝素： 0.4ml q12h2 阿司匹林0.1 qd 波力维 75 mg qd四 营养心肌治疗：有明

10、确心肌酶谱的异常或影响学流动力学的心律失常可选用1 极化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI2 FDP或果糖液5.010 qd六、合并肾功能不全1 避免使用肾毒性的药物，保证肾脏灌注，减轻肾脏负担。2 改善肾脏微循环：前列地尔1020 ug q12h 或 小剂量的多巴胺（<5ug/kg/min）。3 适当使用利尿剂：速尿或利尿合剂（总量不超过1200mg/日）。4 必要时使用CRRT治疗。 七、严重感染与感染性休克严重感染（severe sepsis）及感染性休克(septic shock)的定义：感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染；感染的证据+SIR

11、S+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。【诊断标准】指标 标准已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象（1）一般指标发热（中心体温38.3）低温（中心体温36.0）心率90次/分气促30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡（20ml/kg 超过24小时）高糖血症（血糖6.7mmol/L而无糖尿病史）(2)炎症反应参数白细胞计数12×109/L白细胞计数<4×109/L血浆C-反应蛋白升高(3)血流动力学参数SBP90mmHg,MBP70mmHgSvO2 或ScvO270% CI3.5L/(min.m2)(4)器官功能障碍指标低氧血

12、症（PaO2/FiO2300mmHg）急性少尿（尿量0.5ml/kg.h至少2小时）肌酐增加440umol/L凝血异常（INR1.5或APTT60s）腹胀、肠鸣音消失血小板减少<100×109/L高胆红素血症（TBIL70 umol/L）(5)组织灌流参数高乳酸血症1mmol/L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑【鉴别诊断】主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。【特殊治疗】A 早期复苏1.最初6小时内的复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12 mmHg; 平均动脉压(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml

13、/(kg·h); 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%. 2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积30%,同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20 g/(kg·min)。B 诊断1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。2.早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。C 抗生素治疗1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。2

14、a. 经验性抗感染治疗：泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸±大扶康。2b. 每天评价抗生素治疗方案。2c.经验性治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。3. 疗程一般为7-10天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。D 感染源控制1.包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。2.需要进行感染源治疗时,采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。E 液体疗法1.对疑有血容量不足的患者进

15、行液体冲击时,开始30分钟内至少用1000 ml晶体液或300-500 ml胶体液。器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。2.只有心脏充盈压(CVP或PAWP)增加而没有血流动力学改善时,降低补液速度。F 血管活性药物1.使用去甲肾上腺素经中心静脉给药逐渐加量直到MAP达到65 mmHg。2.如果去甲肾上腺素效果不明显,可以考虑使用肾上腺素。3.对于儿茶酚胺类药物无效的病人，可考虑应用小剂量血管加压素（0.01-0.04unit/min）。4.尽快建立动脉通路监测动脉压。G 正性肌力药物当患者左心室充盈压及MAP足够高(

16、或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,予以多巴酚丁胺（常用剂量为2-20g/kg/min）。H 糖皮质激素仅用于血压对于液体复苏和血管加压药不敏感的患者。I 血液制品使用1.血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在70-90 g/L。2.严重患者,当血小板< 5×109/L,无论是否有出血,输注血小板。血小板5-30×109/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板 50×109/L。 【支持治疗】A 机械通气对急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

17、患者应积极行机械通气（参照ARDS）。B 镇静机械通气的危重患者需合理镇静,并进行镇静评分，必要时使用肌松药(参照镇静)。C 血糖控制对进入ICU后合并高血糖患者,使用静脉胰岛素治疗控制血糖（参照血糖控制）。D 肾脏替代治疗对血流动力学不稳定者,予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡。E 碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用。F 预防深静脉血栓形成低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等。G 预防应激性溃疡H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(PPI)预防应激性溃

18、疡导致的上消化道出血,但要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。H 营养支持经初期治疗，血流动力学稳定，水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正，及早予以营养支持。一般在复苏后24-48小时即可开始。应用营养前应予以评估（参见营养支持常规）。【ICU监测指标】观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAWP、尿量、24小时出入水量、瞳孔变化。常规监测：血常规、电解质、心肌酶谱、血气分析、血糖、肝肾功能、凝血功能、DIC常规。八、多脏器功能不全与多脏器功能衰竭【诊断标准】修正的Fry-MODS标准系统或器官诊断标准循环系统SBP90mmHg,并持续1小时以上，或需要药物支持才能使循

19、环稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200mmHg(无论是否应用PEEP),X线正位胸片见双侧肺侵润，PAWP18mmHg或无左房压升高证据肾脏血肌酐177.3ummol/L伴有少尿或多尿，或需血液净化治疗肝脏TBIL35mmol/L,并伴有转氨酶升高，大于2倍以上，或已出现肝性脑病胃肠上消化道出血，24小时量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道穿孔或坏死血液血小板<50×109/L或降低25%，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素，或出现骨骼肌萎缩、无力等表现中枢神经系统GSC7分【鉴别诊断】1、MODS为不是单一器官功能障

20、碍的简单叠加，各器官的功能障碍是由同一病因造成的相互影响相互关联的病理发展过程，所以如肺性脑病、肝肾综合征等不属于此范畴。2、原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS。3、致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h)，常呈序贯性器官受累。4、机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治，器官功能可望恢复。5、常见病因a感染 b组织损伤：创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科 c休克等。【特殊治疗】遵循整体平衡与重视小概率事件（蝴蝶效应）的原则。A 控制原发病1.引流感染灶，有效抗菌素，积极清创，遵循院内感染控

21、制制度。2.及时补充对胃肠道有益菌群（如口服双岐杆菌，乳酸杆菌）和含有纤维素的食品，促进胃肠道功能的恢复，屏障功能的加强，促进毒素的排出，减少毒素和细菌的移位。3、休克患者充分及时复苏。B 改善氧代谢1.增加氧输送 a氧疗、呼吸支持提高动脉氧含量 b监测CVP与PAWP保持适当的心脏前负荷，应用正性肌力药物，降低心脏后负荷以提高心排量 c维持血红蛋白浓度80-100g/L左右。2.降低氧耗 a镇痛、镇静 b控制体温 c.机械通气改善呼吸困难。C 代谢支持和调理1、代谢支持具体方法：非蛋白热卡25-30kcal/kg.d，其中40-50%由脂肪乳提供；提高氮的供应量0.25-0.35g/kg.d

22、；非蛋白热卡与氮的比例降至100kcal:1g；控制血糖。2、代谢调理：布洛芬减少蛋白分解；对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的重症病人，尤其是老年重症病人，小剂量使用rhGH0.1mg/kg.d。【支持治疗】A 循环功能的支持参见严重感染的液体复苏。B 呼吸功能的支持参见ARDS治疗。C 肾功能的支持床旁持续血液净化清除体内蓄积的有害代谢产物；维持机体水电解质和酸碱平衡。D 肝功能支持保护肝细胞的药物：还原性谷胱甘肽、硫普罗宁等。E 胃肠道功能支持抑制胃酸西咪替丁或奥美拉唑等、中药生大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促

23、进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，剂量生大黄510g/次胃管内注入，或可用灌肠法3050g/次。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。益生菌微生态制剂提倡使用。F DIC防治监测血小板、血浆纤维蛋白原、D-二聚体及凝血功能的动态变化。一旦诊断，在处理基础疾病的前提下，及时使用低分子肝素，同时补充凝血因子。G 电解质和酸碱平衡【ICU监测指标】观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAWP、CI、尿量、24小时出入水量、瞳孔变化、末梢循环。常规监测：血常规、电解质、心肌酶谱、血气分析、血糖、肝肾功能、凝血功能、病原学监测、影像学监测。 九、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合

24、征【诊断标准】1994年欧美联席会议急性起病；氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。【鉴别诊断】1、诱发危险因素主要包括直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。2、严重ARDS的患者，多是多脏器功能不全的肺部表现。3、须与其他肺水肿、气道痰阻、急性肺栓塞、特

25、发性间质性肺炎相鉴别。【特殊治疗】A 积极控制原发病B 机械通气1.潮气量设定为按预测体重6 ml/kg 。若潮气量6 ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O,就将潮气量降至4 ml/kg。2.采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O。 3.为尽可能降低平台压和潮气量, “允许性高碳酸血症”。对高颅内压患者应禁止使用。4.采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合。肺复张手法包括控制性肺膨胀（CPAP,30-45cmH2O,30-40S）、PEEP递增法(每30秒递增5cmH2O至35 cmH2O，30S，随后递减)及压力控制法(PCV40-45cmH2O，PEE

26、P15-20cmH2O,1-2min)，实施过程中应密切监测循环状态。5.胸廓与肺的顺应性,及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷。PEEP>5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限，一般选择12cmH2O。6.对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,可以考虑使其采取俯卧位。严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。7.除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，患者保持床头抬高30-45度,以防止误吸和VAP。8.试用NIV指标:轻度呼吸衰竭、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒

27、、能自主咳痰和保护气道。NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，及时改为有创通气。9.满足以下条件时可以考虑行自主呼吸实验: 可唤醒,血流动力学稳定, 没有新的潜在严重疾患, 只需低通气量和低PEEP, 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。C 镇静对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案(具体参见镇静常规)。D 液体管理在保证组织器官灌注前提下，实施限制性液体管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤。E 药物治疗1.低蛋白血症易发生ARDS，导致ARDS病情进恶化。低蛋白血症时，予以白蛋白+利尿剂。 2.调节炎

28、症反应，糖皮质激素、布洛芬、前列腺素E1等，根据病情选用。【支持治疗】参照MODS 十、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者机械通气方案A 无创正压机械通气（NPPV）1、基本条件：神志基本清楚，有一定的配合和理解能力；分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强；稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。2、病情评估及治疗选择：病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg），早期应用NPPV；轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分），推荐应用NPPV；严重呼吸性酸中毒（pH7.25），在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用；严重意识障碍，

29、不宜行NPPV。3、禁忌证：误吸危险性高；心跳或呼吸停止；解剖畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等。相对禁忌:无法配合；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。 4、呼吸机调整：先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压，PSV+PEEP,PSV从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；PEEP从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。5、监测内容一般生命体征一般状态、神

30、志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等6、不良反应及防治方法严重胃肠胀气：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流。面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：合理地调整面罩的位置选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力，间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩。排痰障碍：应保证足够的液体量，应用湿化器，间歇让患者主动咳嗽。气压伤：以维持基本通气为目标，

31、不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。误吸：应注意患者体位、防治胃肠胀气等。B 有创正压机械通气1、人工气道宜选经口气管插管。气管切开主要用于长期机械通气，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞，或解剖死腔占潮气量较大的患者，如单侧肺或一侧肺严重毁损。原则上应尽量避免气管切开；若需行气管切开，选经皮扩张气管切开术。2、适应证l 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)l PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）l 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）l 严重的呼吸窘迫症状（如R40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如R8次/分）l 血流动力学不稳定l

32、 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失l NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者3、呼吸机调整通气早期，SIMV+ PSV；自主呼吸有恢复，PSV。潮气量（VT）或气道压力（Paw） 目标潮气量达到6-8ml/kg即可，或平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O；同时要配合一定的通气频率（f）10-15次/分以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而导致碱中毒的发生。吸气流速（flow） 峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2。递减波形。外源性PEEP（PEEPe） 不超过PEEPi的80%。采用呼气阻断法测

33、量静态PEEPi。也可采用以下方法：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大PEEPe为宜。吸氧浓度（FiO2） 低水平的氧浓度，若需要更高水平的氧浓度，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。4、监测气道峰压（35-40cmH2O）、平台压（30cmH2O）。判断PEEPi存在的可能性：a呼吸机检测呼气末有持续的气流；b 患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；c难以用循环系统疾病解释的低血压；d容量控制通气时峰压和平台压的升高。通过吸气阻断法来测量气道阻力（Raw）。血气分析。5

34、、并发症气压伤 肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。VAP预防：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，有创-无创序贯通气撤机等。人机对抗6、撤机条件诱发因素得到有效控制；神清，主动配合；自主呼吸能力有所恢复；通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2达缓解期水平；血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。7、撤机方案SIMV+PSV或PSV：逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2-4次/分后不再下调，然后再降低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平（5-7cmH2O），稳定4-6小时后可脱机。

35、无创正压通气辅助撤机：无明显脏器功能衰竭，急性发作前生活基本自理的患者，可以实施NPPV辅助撤机，以肺部感染控制（PIC）窗作为有创通气与无创通气的切换点。对于撤机困难：a增强呼吸泵的功能：保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡等；b降低PEEPi和气道阻力；c加强营养支持；d适当地使用药物改善患者的心功能；e加强心理支持。拔管指标：咳嗽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显喉水肿等。拔管后密切监测患者生命体征、神志和氧合变化，鼓励患者咳嗽排痰，禁食2小时以上。十一、电解质调整【血钾】1、氯化钾的配制及输注要求 NS50ml +氯化钾1.5g

36、，中心静脉，1.5g/h。 2、补钾要求经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/L。持续心电监护，密切观察心电图变化。肾功能正常：尿量>30ml/小时，肌酐正常。肾功能障碍的补钾速度减为正常者的50%。3、肾功能正常的补钾标准 血钾 补钾>4.1mmol/L 不补钾3.9-4.1mmol/L 0.75g氯化钾IV/1h3.6-3.9mmol/L 1.5g氯化钾IV/1h3.1-3.5mmol/L 2.2g氯化钾IV/1.5h2.5-3.0mmol/L 3g氯化钾IV/2h<2.5mmol/L 4.5g氯化钾IV/3h 通知上级医师>

37、;5.0mmol/L 停止所有补钾4、高钾血症的处理立即停止补钾。10%的葡萄糖酸钙10-20ml 静注2-5分钟，立即起效。持续约10-30分钟。5%碳酸氢钠，静脉滴注，5-10分钟起效，持续约2小时。50%GS 100-200ml加RI（4:1）静滴15-30分钟以上。30分钟起效，持续约4-6小时。利尿剂：速尿20-40mg，缓慢静注，5-15分钟起效，持续4-6小时。血液滤过。【血钠】A 高钠血症1、若有有效循环血量不足或低血压，予以生理盐水、乳酸钠林格氏液、右旋糖酐扩容；2、治疗导致水分丢失的原发病；3、纠正高渗状态3.1停用一切含钠液。水补充量（ml）=4×体重×

38、;血钠实测值-血钠正常值。一般分为2-3天给予；3.2在高钠血症纠正过程中应注意血清钠降低不宜过快。如过快的降低血清钠浓度，可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡；3.3急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快，以每小时1-2mmol/l的下降速度；3.4而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10-12mmol/l左右；4、监测血钠水平，早期2-4小时一次，临床症状消失后4-8小时一次，直至血清钠到145mmol/L。B低钠血症1、输注速度先快后慢，总量分次给予；补钠量(mmol)=0.6（女性0.5）×体重×血钠正

39、常值-血钠实测值2、低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，出现瘫痪、失语等。多发生于纠正速度超过12mmol/L/天，少数即使在9-10mmol/L/天也有可能发生。3、急性或严重低钠血症患者在第一个48小时每小时提高血清钠水平1-2mmol/L的速度输注。4、慢性或很难估计病程的低钠血症患者应控制0.5mmol/L的速度以内建议8-12mmol/L/24小时以内，第一个48小时增高水平不超过20-25mmol/L。5、监测血钠水平，早期2-4小时一次，临床症状消失后4-8小时一次，直至正常。6、肾功能障碍引起的低钠血症主要靠透析。【血钙】低钙严重程度补钙量低钙血症，无临

40、床症状30-60分钟静脉补葡萄糖酸钙1-2g，若需要，6小时后重复低钙血症，有临床症状，如手足抽搐10分钟静脉补葡萄糖酸钙3g，若需要可重复低钙血症，致命临床症状，如室速等剂量不确定，10分钟静脉补葡萄糖酸钙3g，监测血钙水平，随时给予，通知上级医师十二、血糖调整1、不同途径胰岛素作用比较途径起效时间峰值时间持续时间检测频率持续静脉注射即刻15-30分钟1-2小时2小时肌肉注射5-30分钟30-60分钟2-4小时4小时皮下注射30分钟1.5-3小时6-10小时6小时2、持续胰岛素注射方案初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法6.112.22u iv Bolus , 2u/hr泵入维持12.215

41、.94u iv Bolus , 4u/hr泵入维持15.933.36u iv Bolus， 4u/hr泵入维持>33.310u iv Bolus， 6u/hr泵入维持3、血糖控制目标：7-11 mmol/l，检测频率；q 1-2小时直至稳定，然后减为q4-6小时。4、剂量调整：4.5-7mmol/L或下降幅度超过2.5mmol/L.hr,根据胰岛素调整方案调整；7-11mmol/L,维持；>11mmol/L, 根据胰岛素调整方案调整。5、低血糖处理< 4.5mmol/l,停止胰岛素，50%GS 10ml IV;< 3.3mmol/l,停止胰岛素，50%GS 20ml I

42、V。15分钟后复查，重复直至BG> 5.5mmol/l。BG> 5.5mmol/l后重新开始胰岛素输入，起始速度为原速度的1/2。6、胰岛素调整方案原胰岛素速率（U/hr）增加/减少幅度（U/hr）20.52-10110-202204十三、镇静镇痛【镇痛】1、疼痛评估：数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，定时仔细观察病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化来判断疼痛的程度及变化。2、药物选择需要静脉应用阿片类

43、止痛剂，首选芬太尼、吗啡；用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼。间断治疗首选吗啡，因为其作用时间长。3、吗啡、芬太尼药效吗啡芬太尼负荷量0.03-0.2mg/kg3ug/kg(3min内)持续量0.05-0.3mg/kg/h1.2-3ug/kg/h起效10-20min1-2min持续4h1h3、非阿片类止痛剂NSAID适用于某些情况的阿片类药物辅助。治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。【镇静】 1、镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。2、药物选择用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定；需要快速苏醒时首选异丙酚。间断静脉给药或持续输

44、入可考虑劳拉西泮。3、注意事项咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48-72小时其苏醒和拔管时间无法预测；持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持；镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。4、常用镇静药物比较安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚负荷量0.1-0.2mg/kg0.04mg/kg0.15-0.3mg/kg1mg/kg间隔3-4h6-12h1-4h轻度镇静0.03-0.04mg/kg/h1-3mg/kg/h(镇静)深度镇静0.05-0.13mg/kg/h5-15mg/kg/h(麻醉)起效1-3min5-15min1-2min<1min唤醒不定<10min5、定时评估镇静程度 Ramsay 评分分数状态描述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应【谵妄】 首选氟哌啶醇。应用氟哌啶醇治疗时，应监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）。十四、危重病人营养支持A 能量补充原则：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。B 肠外营养支持（PN）1、应用指征：胃肠道功能障碍；