原发性胆汁性肝硬化pbc

1、 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化primary biliary cirrhosis （pbc） 发现史发现史 1826年，年，rayer发表了第一篇有关发表了第一篇有关黄瘤发生黄瘤发生在中年妇女在中年妇女身上的文章，身上的文章， 在在1851ad dison和和gall观察到了皮肤的结节性观察到了皮肤的结节性黄瘤和肝黄瘤和肝脏病理脏病理的相关性。的相关性。 virchon是第一位描述这些是第一位描述这些皮肤损害和胆汁郁积和肝硬皮肤损害和胆汁郁积和肝硬化化的相关性。的相关性。 在在1876年，年，hanot描述了高营养肝硬化和慢性搔氧之间描述了高营养肝硬化和慢性搔氧之间的关系，这阐明了由于

2、肝实质损害所致的的关系，这阐明了由于肝实质损害所致的胆汁郁积是搔胆汁郁积是搔痒的原因痒的原因。what is primary biliary cirrhosis （pbc）？）？ etiology unknown chronic nonsuppurative destructive cholangitis exclusively intrahepatic bile ducts病原学病原学pbc 发病原因不清楚，有以下因素：发病原因不清楚，有以下因素：1、遗传因素、遗传因素2、环境因素、环境因素3、免疫学的因素、免疫学的因素4、细菌学的因素、细菌学的因素5、淋巴细胞改变、淋巴细胞改变6、白三烯做

3、为致病因素、白三烯做为致病因素7、肝细胞膜抗体、肝细胞膜抗体流行病学流行病学 亚洲人、白种人、犹太人、黑人和东方亚洲人、白种人、犹太人、黑人和东方人都容易被感染人都容易被感染 有家庭聚集性有家庭聚集性 第二代较早期出现第二代较早期出现 母女发病率最高母女发病率最高 病人亲属的线粒体抗体检出率升高病人亲属的线粒体抗体检出率升高 环境因素环境因素 临临 床床 表表 现现概述一概述一 90%的的pbc患者为女性患者为女性 年龄多为年龄多为4060岁，也有小至岁，也有小至20岁或大至岁或大至80岁岁 起病隐袭起病隐袭 瘙痒与黄疸瘙痒与黄疸概述二、概述二、瘙痒与黄疸瘙痒与黄疸 病人最初可能因瘙痒到皮肤科

4、就诊病人最初可能因瘙痒到皮肤科就诊 多数：瘙痒开始后多数：瘙痒开始后6个月到两年个月到两年出现黄疸出现黄疸 约约1/4的病人，瘙痒与黄疸同时开始的病人，瘙痒与黄疸同时开始 先黄后痒者极少见先黄后痒者极少见 只黄不痒更为罕见只黄不痒更为罕见 瘙痒可发生于妊娠期间，易与瘙痒可发生于妊娠期间，易与妊娠胆汁妊娠胆汁淤积症淤积症混淆混淆 概述三概述三其他症状其他症状 慢性右上腹疼痛常见（慢性右上腹疼痛常见（17），可持续），可持续或缓解，需进行或缓解，需进行ercp才能诊断才能诊断 常出现乏力常出现乏力有症状患者有症状患者 中年女性中年女性 皮肤瘙痒伴慢性进行性黄疸皮肤瘙痒伴慢性进行性黄疸 可触及肝脏可

5、触及肝脏 肝功：肝功： -血清胆红素血清胆红素 2 ulm - alp-4 ulm -ast-2 ulm -白蛋白正常白蛋白正常 血清线粒体抗体血清线粒体抗体1：40 肝脏组织学表现支持肝脏组织学表现支持 ercp（如果诊断可疑）：正常的肝内胆管（如果诊断可疑）：正常的肝内胆管无症状患者无症状患者 常规实验室检查常规实验室检查alp升高升高 血清抗线粒体抗体阳性血清抗线粒体抗体阳性 调查其他疾病，特别是胶原病或甲状腺调查其他疾病，特别是胶原病或甲状腺疾病疾病 肝肿大肝肿大pbc: clinical manifestation fatigue（乏力）（乏力） 70 pruritus （瘙痒）（瘙

6、痒） 69 jaundice（黄疸）（黄疸） 30 pigmentation （色素沉着）（色素沉着） 55 hepatomegaly（肝肿大）（肝肿大） 50 splenomegaly（脾肿大）（脾肿大） 30 xanthoma（黄瘤）（黄瘤） 20 asymptomatic（无症状无症状 ） 30临床表现临床表现schaffner和和popper划分划分pbc为为5个期个期1、前驱期、前驱期2、少症状期、少症状期3、有症状无黄疸期、有症状无黄疸期4、黄疸期、黄疸期5、后期、后期 1、前驱期、前驱期 无特征性症状（如乏力、虚脱、短暂的轻无特征性症状（如乏力、虚脱、短暂的轻度瘙痒度瘙痒 ） 轻

7、度肝肿大（轻度肝肿大（30%），不伴脾肿大），不伴脾肿大 若酶学提示胆汁郁积和抗线粒体抗体升高，若酶学提示胆汁郁积和抗线粒体抗体升高，就可以做出早期诊断就可以做出早期诊断 2、少症状期、少症状期 频繁加重的频繁加重的瘙痒瘙痒 轻度心理改变去看精神科轻度心理改变去看精神科 乏力，可能发生关节痛乏力，可能发生关节痛 肝肿大（肝肿大（50%） ，多无脾大，食管静，多无脾大，食管静脉曲张出血少见脉曲张出血少见 3、有症状无黄疸期、有症状无黄疸期 瘙痒瘙痒-瘙痕遍布背部、四肢瘙痕遍布背部、四肢 乏力减轻乏力减轻 睑黄瘤和黄瘤不常观察到睑黄瘤和黄瘤不常观察到 可导致肢体感觉异常可导致肢体感觉异常 可见肝掌

8、，蜘蛛痣可见肝掌，蜘蛛痣，偶见手指杆状变。，偶见手指杆状变。3、有症状无黄疸期（续）、有症状无黄疸期（续） 肝大（肝大（70-80% ) 脾大脾大 (20%) 病人对病人对药物的敏感性药物的敏感性增加，这些因素诱发或激化增加，这些因素诱发或激化了胆汁郁积和临床症状了胆汁郁积和临床症状 孕期黄疸，产后仍持续孕期黄疸，产后仍持续存在通常提示存在通常提示pbc 胆汁中胆固醇分泌增加胆汁中胆固醇分泌增加-胆石胆石分别出现什么分别出现什么现象现象 4、黄疸期、黄疸期 瘙痒、黄疸瘙痒、黄疸 血清胆红素通常超过血清胆红素通常超过5mg% 脂溶性维生素吸收障碍（脂溶性维生素吸收障碍（va、 vd、 vk） 少

9、数病人出现血铜少数病人出现血铜 尿铜排出尿铜排出 5、后期、后期 肝硬化完整征象肝硬化完整征象 黄疸可伴随黄疸可伴随皮肤黑色素沉着皮肤黑色素沉着，睑黄瘤、黄瘤睑黄瘤、黄瘤以及以及肝掌增多肝掌增多 腹水，食管胃底静脉曲张出血腹水，食管胃底静脉曲张出血 脓毒病或肝昏迷最终引致死亡脓毒病或肝昏迷最终引致死亡 肝细胞癌发生肝细胞癌发生 （33%的男性和的男性和5%的女性病人）的女性病人） pbc患者面部的黄斑瘤患者面部的黄斑瘤相关疾病相关疾病 几乎与所有的自身免疫性疾病有关几乎与所有的自身免疫性疾病有关 类风湿性关节炎类风湿性关节炎皮肌炎皮肌炎混合性结缔组织病混合性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性红斑狼

10、疮 其他其他 sj干燥综合征干燥综合征 硬皮病硬皮病辅助检查辅助检查clincal biochemistry alt/ast akp/rgt bilirubin (in late stages) cholesterol in early cases, in late stages bile acid immunological abnormality autoantibody positive rate ama/ama-m2 96% rf 70% sma 66% thyroid specific antibody 41 ana 23% anti-dna ab 22 (igm 80%)histo

11、logy组织学上分四期：组织学上分四期： 1期期 ，鲜红色胆管病变，鲜红色胆管病变 2期，期，小胆管增生小胆管增生 3期，期，疤痕（间隔纤维化和桥接形成）疤痕（间隔纤维化和桥接形成） 4期，期，肝硬化肝硬化 唯一有诊断意义的病变是间隔或小叶间胆管受唯一有诊断意义的病变是间隔或小叶间胆管受损损 这种分期具有局限性，因为肝脏的这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展，各期可重叠。不同速度进展，各期可重叠。胆管炎期：胆管炎期： 基底膜破碎，上皮细胞不规则，单基底膜破碎，上皮细胞不规则，单 核细胞侵润入界板核细胞侵润入界板 （ 660）病理

12、组化：肉芽肿病理组化：肉芽肿 （ 330）病理组化：病理组化：pbc病人的马洛里小体病人的马洛里小体 （ 820）病理组化：病理组化： pbc病人的胆汁郁积病人的胆汁郁积 （ 1600）病理组化：病理组化： 四期四期pbc病人的肝硬化改变病人的肝硬化改变 （125）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 alt , rgt ： us, ct, mri() ama/ama-m2 +，or histology ama/ama-m2 +，with normal biochemistry and histology- followup!pbc: diagnosispbc: differential diagno

13、sis pbc female + pruritus+ alt/asl akp/rgt ama-m2 ercp sjogren aihyoung and middle age femlepruritus+alt/astakp/rgtana/sma/lkm1/slaercp sle/ra pscmale+pruritus+alt/aslakp/rgtancaercpuc治治 疗疗pbc: therapeutic agents 药物药物(medicine)皮质激素（皮质激素（corticosteroids)硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azothioprine)环孢素环孢素(cyclosporine a)d-青

14、霉胺（青霉胺（penicillamine)甲氨喋呤甲氨喋呤(methotrexate)秋水仙素秋水仙素 (cochicine)马洛替脂马洛替脂 （malotilate)沙利度胺（沙利度胺（thalidomide）熊去氧胆酸熊去氧胆酸(udca) efficacyprobaleminimalnono in trialminimalnonodefinite side effect 000ursodeoxycholic acidudcathe goal of udca in pbc 症状改善症状改善( relieving symptoms) 生化指标改善生化指标改善(improving bioche

15、mical tests) 组织学改善组织学改善( halting histological progression) 生存改善生存改善( improving survival) 肝移植的需求减少肝移植的需求减少( decreasing the need of olt)beuers u, et al. hepatology 1998; 28: promote bile secretion ca+ influx, pkc, mapk：erk-1, 2 anti-apoptosis oppose cytotoxicity of hydrophobic bile acids immune regula

16、tion ? inhibit hla-i, ii expression in hepatocytes, bile duct epithelium inhibit production of il-2, il-4, ifng g bypbmc corticosteriod-like action?udca: mechanism of actionbeuers u, et al. hepatology 1998; 28gastroenterol and hepatol 1998; 13:659-64.udca improves survial of pbc patientspoupan re, e

17、t al. n engl j med 1994; 330:1332-7.udca prolongs olt-free survival in pbc patientsprobability of survival %poupan re, et al. gastroenterology 1997; 113:884pbc- 10 years udcapoupan re, et al. hepatology 1999;29;1668-71.pbc:symptomatic treatment瘙痒瘙痒(pruritus) 胆酪胺胆酪胺(choletyramine) 4g早餐前后（早餐前后（16g/d)

18、利福平利福平(rifampicin) 150 mg, bid 其它试验性药物那络酮其它试验性药物那络酮(naloxone)、那曲酮那曲酮(naltrexone) 肝移植肝移植(orthotopic liver transplantation, olt)骨质疏松骨质疏松(osteopenia) ca 1.5g /d, vit d 1000 iu/d (绝经后妇女绝经后妇女 hrt) 二膦酸盐二膦酸盐(biphosphonates)脂溶性维生素脂溶性维生素( fat soluble vitamins) vit k 10 mg, im/iv, 每月一次每月一次 (vit e 100 mg, bid) vit d (vit a 2.55万万iu, biwtiw) heathcote ej. he