踝关节骨折的分类和手术治疗(0411)

1、踝关节骨折的分类和手术治疗踝关节骨折的分类和手术治疗李中万李中万提提 纲纲n分型lauge-hansenn手术治疗n病例lauge-hansen 分型分型（lauge-hansen 于于1950年提出）年提出）n根据损伤机制分型旋后内收（supination-adduction,sa） 旋后外旋（supination-external rotation,set）旋前外展（pronation abduction,pa）旋前外旋（ pronation-external rotation,per）lauge-hansen lauge-hansen 分型分型n旋后旋前旋后旋前 受伤时足的位置受伤时足的

2、位置a 旋后位旋后位 外侧结构紧张、内侧松弛外侧结构紧张、内侧松弛b 旋前位旋前位 内侧结构紧张、外侧松弛内侧结构紧张、外侧松弛lauge-hansen 分型n内收、外展、外旋指暴力的方向，距骨在踝穴内的运动趋势内收外旋外展外旋 旋后内收型（sa）i 度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横行骨折ii度：内踝的垂直骨折，胫距关节面顶部压缩sa injury12sa with posterior malleolar fractures sa case旋后外旋型（ser）i度：下胫腓前联合损伤 ii度：腓骨短斜形骨折（骨折线方向往往从前下到后上）iii度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折iv度：内踝骨

3、折或三角韧带损伤ser:medial malleolus fracture3124ser：deltoid ligament injury旋前外展型（pa）i 度： 单纯内踝骨折或三角韧带撕脱ii 度：下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折iii度：下胫腓联合处或以上的腓骨骨折，胫距关节顶部前外侧压缩lauge-hansen classification (pronation-abduction, pa i iii)132pronation-abduction type iii lateral plafond impaction旋前外旋型（per）i度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱ii度：下胫腓前韧带损伤或

4、撕脱骨折iii度：高位腓骨骨折iv度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折per44312maisonneuve fractures n踝关节中一种特殊类型的旋前型损伤。n特点：内侧结构（内踝或三角韧带）损伤，腓骨上1/3螺旋形骨折，下胫腓前韧带（tillaux-chaput/le fort骨折）。n容易漏诊。danis-weber 分型n根据腓骨骨折分型a：腓骨骨折位于胫距关节顶部远端，下胫腓关节稳定b：腓骨骨折位于胫距关节顶部平面，下胫腓关节可能稳定c：腓骨骨折位于胫距关节近端，下胫腓关节不稳定danis r. les fractures malleolaires. in: danis r, ed.

5、 thorie et practique de losteosynthse. 1949:133-165.weber bg. die verletzungen des oberen sprunggelenkes, berne: hans huber, 1966. (2nd ed. 1972)danis-weber分型type a type b type cao/ota早期处理早期处理n急诊复位n外固定制动n血管神经评价n患肢抬高nwrinkle sign（+）(7-10 days)nct扫描和三维重建术前处理术前处理n应用冰敷或气压足泵帮助患足消肿n有利于减少并发症，提前手术治疗时间了解损伤机制

6、有助于判断软组织损伤程度影像学评价影像学评价ct 三维重建三维重建手术治疗n下胫腓联合损伤n后外侧、外侧入路n后踝骨折n内侧入路，内踝的固定n三角韧带诊断及处理下胫腓联合损伤syndesmosis injury tib/fib clear spacetib/fib overlap三维ct、mri有重要的诊断价值。但x线诊断可靠性差。与健侧对照。术中判断下胫腓联合损伤的试验n外旋应力试验： 内侧间隙增大超过2毫米提示损伤nhook test 在内外踝骨折固定后，用尖钩向外拉腓骨，如腓骨向外移动大于4mm，则表明下胫腓联合韧带完全撕裂n关节镜检n踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建n重建后术中检查

7、下胫腓仍然不稳定n陈旧性的下胫腓分离下胫腓的固定方法n螺钉固定： 在下胫腓联合上方13cm处， 用12枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30，贯穿2层腓骨及1层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。n胫腓钩（link） 经典方法双踝固定后 应力外旋试验 内侧间隙和下胫腓间隙均明显增宽后外侧切口术前计划n采用后外侧切口显露腓骨后侧n钢板置于腓骨后方 n经同一切口固定后踝n后踝采用钢板或螺钉固定手术过程手术过程首先处理外侧结构，其次为后侧、内侧结构切口位于腓骨后缘和跟腱外侧缘之间max talbot, md, trent r. steenblock,et,al. osterolater

8、al approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures. can j surg, 48(6), december 2005后外侧入路后外侧入路显露并保护小隐静脉、腓肠神经固定腓骨固定腓骨n显露腓骨后方，清理骨折端 n利用复位钳有助于纠正腓骨长度和旋转畸形 n对于延期手术及复位困难者，使用撑开器协助复位固定腓骨固定腓骨n需要对腓侧支持带作部分松解需要对腓侧支持带作部分松解n腓骨后侧相对较为平坦，适于钢板安放腓骨后侧相对较为平坦，适于钢板安放n钢板远端作为抗滑钢板固定外踝钢板远端作为抗

9、滑钢板固定外踝amr a. abdelgawad, et al.posterolateral approach for treatment of posterior malleolus fracture of the ankle. j foot ankle surg. 2011 sep-oct;50(5):607-11固定腓骨的螺钉由后向前不会穿入关节间隙 腓骨的宽阔面有利于使用拉力螺钉技术固定后踝骨折固定后踝骨折n通过后外侧切口可以做到对后踝骨折块的直视下复位、固定 n可以显露胫骨远端的后部 n注意血管神经保护深层显露深层显露将屈母长肌腱牵向前方即可显露胫骨远端后侧的骨膜和下胫腓联合后韧带a

10、xial and sagittal ct scans from the 5 survey cases. participants were also provided injury plain ankle radiographs. case 1 involved approximately 50% of the articular surface. case 2 involved 10% of the articular surface with a small free fragment protruding into the joint. case 3 comprised 20% of t

11、he articular surface with a free interposed osteochondral fragment. case 4 involved approximately 10% of the articular surface with a small interposed free fragment. case 5 consisted of separate posterolateral and posteromedial fracture fragments, each with approximately 10% of the articular surface

12、.michael j et al. surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolusfractures. foot & ankle international/vol. 32, no. 4/april 2011内侧切口内侧切口n通过内踝尖端通过内踝尖端n需显露踝关节的内侧、前方关节面需显露踝关节的内侧、前方关节面固定内踝骨折固定内踝骨折n通过内侧切口固定内踝. n切口向踝关节前方延长显露内踝前部. n有利于探查关节腔，清创、冲洗.n在两个平面上均保证解剖复位内侧切口及固定内侧切口及固定n复位钳协

13、助复位内踝n 2枚4.0mm空心螺纹钉固定n术中透视确保螺钉的方向和位置n如果无内踝骨折，需要检查三角韧带，必要时重建nmcl 多纤维束韧带，其余内踝，止于距骨、跟骨、舟骨.n包括六束: 三束是恒定的(胫簧韧带，胫舟韧带，胫距后韧带深层), 然而其他三层存在的变异较大(胫距后韧带浅层, 胫跟韧带,胫距深韧带深层).三角韧带的解剖pau golano et al.anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. knee surg sports traumatol arthrosc (2010) 18:557569comparison of t

14、he nomenclature used for mcl三角韧带的损伤机制n多在单纯外踝骨折时发生n踝关节的外旋外翻暴力n极度内翻损伤中距骨向外侧移位过多时亦可能伤及三角韧带，容易漏诊。诊 断+ 外伤史+ x片示单纯腓骨骨折，内侧间隙增宽5mm 或外翻应力位下摄片，距骨倾斜10 内侧三角韧带处肿痛，瘀斑，外翻试验(+)+ 应力外旋试验（+）-踝穴位（-）时+ mrimri或或b b超显示三角韧带损伤及断裂程度超显示三角韧带损伤及断裂程度+ 关节镜检三角韧带损伤的解剖特点n浅层几乎都在中部横行撕裂或从内踝附着处撕脱, 而下附着点处则很少发生撕裂。n深层常见为中部撕裂或是从距骨附着点撕脱。n外踝骨

15、折，内侧间隙增宽5mmn单纯外踝骨折复位固定后，应力外旋试验内侧间隙增宽5mm讨论n手术指征n固定方式n典型病例切开复位内固定的指征切开复位内固定的指征稳定或不稳定稳定或不稳定?n稳定性 伤后能够承受生理负荷而不发生进一步的移位 或较小骨折移位不影响远期功能 不能达到上述两条的即为不稳定骨折前述病例的原始损伤片前述病例的原始损伤片讨讨 论论n对于不稳定的踝关节骨折采用非手术治疗，经过平均19年随访，创伤性关节炎的发生率达到50（ michelson）n手术治疗此类骨折是较好的选择michelson jd, magid d, mchale k. clinical utility of a sta

16、bility based ankle fracture classification system. j orthop trauma. 2007;21:307315.手术方式n外侧切口固定腓骨n前方切口由前向后固定后踝n后方切口由后向前固定后踝 (screw or plate)n内侧切口固定内踝n前内侧切口固定内踝 讨论讨论n通过后外侧切口同时固定外踝、后踝n螺钉不会穿入关节腔n腓骨螺钉固定径路更长n后踝固定较由前向后螺钉固定更可靠n手术操作稍复杂讨论讨论brunner cf, weber bg. the anti-glide plate. in: special techniques in

17、internal fixation. new york: springer-verlag, 1982:115133.后外侧切口入路，腓骨后外侧切口入路，腓骨钢板置于后侧能够应用钢板置于后侧能够应用抗滑钢板原理抗滑钢板原理讨论讨论n必须以距骨在踝穴内的良好位置作为腓骨远端复位的参照.n术中透视监测 n如果腓骨复位，则距骨在踝穴内的位置良好.ser下胫腓联合损伤n140例单侧ser iv，骨折固定后，双踝7.5-nm外旋应力试验。外旋应力试验。n踝穴位，双侧对比胫距、胫腓间隙双侧对比踝穴位，双侧对比胫距、胫腓间隙双侧对比2mm为阳性。为阳性。n17%（+），在），在ser中下胫腓联合损伤较少。ha

18、rri j. pakarinen,et al.syndesmotic fixation in supination-external rotation ankle fractures:a prospective randomized study. foot & ankle international/vol. 32, no. 12/december 2011下胫腓分离的解剖固定faisal qamar,et al. an anatomical way of treating ankle syndesmotic injuries.the journal of foot & ankle surgery 50 (2011) 762腓骨长度的恢复chu a, weiner l. distal fibula malunions. j am acad orthop surg. 2009 apr;17(4):220