第十一章患者的清洁卫生

1、学习目标(objective)掌握掌握常用的口腔护理溶液及其作用常用的口腔护理溶液及其作用掌握掌握特殊口腔护理的目的、操作步骤及注意事项特殊口腔护理的目的、操作步骤及注意事项熟悉头发护理、皮肤护理、会阴护理、晨晚间护理的熟悉头发护理、皮肤护理、会阴护理、晨晚间护理的目的、操作步骤及注意事项目的、操作步骤及注意事项掌握掌握压疮形成的原因、危险因素和易患部位压疮形成的原因、危险因素和易患部位掌握掌握压疮的分期及其护理措施压疮的分期及其护理措施 本课题相关研究新进展本课题相关研究新进展 近年来近年来, ,随着医学、护理研究的不断深入随着医学、护理研究的不断深入, ,逐渐逐渐对患者清洁卫生护理的重要性

2、有了更深刻的认识，对患者清洁卫生护理的重要性有了更深刻的认识，多项研究都显示，提高病人的生活护理质量，有助多项研究都显示，提高病人的生活护理质量，有助于降低病人感染发生率，缩短住院日数等。口腔护于降低病人感染发生率，缩短住院日数等。口腔护理方面，国内外在的漱口液、工具选择方面有较多理方面，国内外在的漱口液、工具选择方面有较多新的研究成果；在压疮的防治方面，对其影响因素、新的研究成果；在压疮的防治方面，对其影响因素、预防和处理等方面有较多研究新进展。预防和处理等方面有较多研究新进展。课程内容课程内容第一节第一节 口腔护理口腔护理第二节第二节 头发护理头发护理第三节第三节 皮肤护理皮肤护理第四节第

3、四节 会阴部护理会阴部护理第五节第五节 晨晚间护理晨晚间护理第一节第一节 口腔护理口腔护理一、评估一、评估二、口腔的清洁护理二、口腔的清洁护理1禁禁 食食高高 热热 病人病人昏昏 迷迷2饮水、饮水、进食减少进食减少唾液分泌减少唾液分泌减少机体抵抗力下降机体抵抗力下降3清除及杀菌作用清除及杀菌作用降低降低口腔内细菌口腔内细菌数量增多数量增多分解糖类分解糖类产酸增多产酸增多4口臭、口臭、口腔炎口腔炎5影响食欲及影响食欲及消化功能消化功能影响病人的影响病人的自我形象自我形象继发腮腺炎及继发腮腺炎及中耳炎中耳炎第一节第一节 口腔护理口腔护理一、评一、评 估估自理能力自理能力 了解患者每日清洁口腔的情况

4、，如刷牙、漱了解患者每日清洁口腔的情况，如刷牙、漱口或清洁义齿等口或清洁义齿等 了解患者在口腔清洁过程中的自理程度了解患者在口腔清洁过程中的自理程度 对口腔卫生保健知识的了解程度对口腔卫生保健知识的了解程度 评估患者对保持口腔卫生重要性及预防口腔评估患者对保持口腔卫生重要性及预防口腔出现异常情况的知识的了解程度出现异常情况的知识的了解程度一、评一、评 估估 口腔卫生状况口腔卫生状况护士一手持压舌板，一手置光源于适当位置，护士一手持压舌板，一手置光源于适当位置， 请患者将头稍稍后倾、张口，进行口腔检查。请患者将头稍稍后倾、张口，进行口腔检查。口腔护理评估表口腔护理评估表 义齿配戴状况义齿配戴状况

5、取下义齿前，先观察患者义齿配戴是否合适，取取下义齿前，先观察患者义齿配戴是否合适，取下义齿后，观察义齿的内套，有无结石、牙斑、食下义齿后，观察义齿的内套，有无结石、牙斑、食物残渣等。检查义齿表面有无破损、碎裂。物残渣等。检查义齿表面有无破损、碎裂。口腔护理评估表部位部位/ /分值分值1 12 23 3唇唇粘膜粘膜牙龈牙龈牙牙/ /义齿义齿牙垢牙垢/ /牙石牙石舌舌腭腭唾液唾液气味气味损伤损伤自理能力自理能力健康知识健康知识滑润，质软，无裂滑润，质软，无裂口口湿润，完整湿润，完整无出血及萎缩无出血及萎缩无龋齿，义齿合适无龋齿，义齿合适无牙垢或有少许牙无牙垢或有少许牙石石湿润，少量舌苔湿润，少量舌

6、苔湿润，无或有少量湿润，无或有少量碎屑碎屑中量，透明中量，透明无味或有味无味或有味无无全部自理全部自理大部分知识来自于大部分知识来自于实践，刷牙有效，实践，刷牙有效，使用牙线清洁牙齿使用牙线清洁牙齿干燥，有少量痂皮，干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血倾向有裂口，有出血倾向干燥，完整干燥，完整轻微萎缩，出血轻微萎缩，出血无龋齿，义齿不合适无龋齿，义齿不合适有少量至中量牙垢或有少量至中量牙垢或中量牙石中量牙石干燥，有中量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有少量或中量干燥，有少量或中量碎屑碎屑少量或过多量少量或过多量有难闻气味有难闻气味唇有损伤唇有损伤需部分帮助需部分帮助有些错误观念，刷牙有些错误观念，刷牙有

7、效，未使用牙线清有效，未使用牙线清洁牙齿洁牙齿干燥，有大量痂皮，有干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血裂口，有分泌物，易出血干燥，粘膜擦破或有溃疡面干燥，粘膜擦破或有溃疡面有萎缩，容易出血、肿胀有萎缩，容易出血、肿胀有许多空洞，有裂缝，义齿有许多空洞，有裂缝，义齿不合适，齿间流脓液不合适，齿间流脓液大量牙垢或牙石大量牙垢或牙石干燥，有大量舌苔或覆盖黄干燥，有大量舌苔或覆盖黄色舌苔色舌苔干燥，有大量碎屑干燥，有大量碎屑半透明或粘稠半透明或粘稠有刺鼻气味有刺鼻气味口腔内有损伤口腔内有损伤需全部帮助需全部帮助有许多错误观念，很少清洁有许多错误观念，很少清洁口腔，刷牙无效，未使用牙口腔，刷牙无效

8、，未使用牙线清洁牙齿线清洁牙齿二、口腔的清洁护理二、口腔的清洁护理口腔卫生指导口腔卫生指导义齿的清洁护理义齿的清洁护理 特殊口腔护理特殊口腔护理（一）口腔卫生指导（一）口腔卫生指导【目的【目的】使病人掌握口腔卫生保健知识使病人掌握口腔卫生保健知识教会病人养成良好的口腔卫生清洁习惯教会病人养成良好的口腔卫生清洁习惯（一）口腔卫生指导（一）口腔卫生指导指导病人正确选择口腔清洁用具：指导病人正确选择口腔清洁用具： (1)(1)尽量选用刷毛质软、表面平滑、外形较小的牙刷尽量选用刷毛质软、表面平滑、外形较小的牙刷 (2)(2)牙刷在使用间隔时应保持清洁、干燥牙刷在使用间隔时应保持清洁、干燥 (3)(3)

9、牙刷应每隔三个月更换一次牙刷应每隔三个月更换一次 (4)(4)选用的牙膏不应具有腐蚀性，以防损伤选用的牙膏不应具有腐蚀性，以防损伤指导病人正确的刷牙方法和牙线的使用指导病人正确的刷牙方法和牙线的使用指导病人进食后、睡前养成刷牙习惯指导病人进食后、睡前养成刷牙习惯睡前不应食入对牙齿有刺激性和腐蚀性的食物睡前不应食入对牙齿有刺激性和腐蚀性的食物每天多饮水，达到冲洗口腔的目的每天多饮水，达到冲洗口腔的目的用后将牙刷洗净刷头朝上置通风干燥处n勿与别人共用牙刷，勿用牙刷做其他用途n每3个月更换一次牙刷牙膏的选择n牙膏没有腐蚀性n各种牙膏交替使用n含氟牙膏具有抗菌和防龋齿、保护牙齿的作用n药物牙膏能抑制细

10、菌生长，有消炎、止痛、除口臭的作用n脱敏牙膏对方治牙齿过敏有一定的作用（二）义齿的清洁与护理（二）义齿的清洁与护理装有义齿的病人，晚上应将义齿取下，装有义齿的病人，晚上应将义齿取下，放于冷水杯中，每天换水一次放于冷水杯中，每天换水一次义齿应在餐后进行清洗，清洗方法与刷义齿应在餐后进行清洗，清洗方法与刷牙方法相同牙方法相同义齿应妥善保管义齿应妥善保管, ,勿放入热水及消毒液中，勿放入热水及消毒液中，以防变形以防变形鼓励病人使用义齿以维持正常功能，防鼓励病人使用义齿以维持正常功能，防止牙龈萎缩变形止牙龈萎缩变形2义齿与真牙一样义齿与真牙一样需要清洁护理，需要清洁护理，义齿刷洗干净后义齿刷洗干净后放

11、于冷开水杯中放于冷开水杯中,每天换水一次，每天换水一次，不可放入乙醇或不可放入乙醇或热水中热水中义齿清洁护理义齿清洁护理3用一只手四个指用一只手四个指尖轻敲口部四周尖轻敲口部四周,先顺时针先顺时针9次次,后后逆时针逆时针9次次,再用再用示指蘸盐按摩牙示指蘸盐按摩牙根根,先上后下先上后下,从从左到右每天左到右每天3次次牙龈保健按摩牙龈保健按摩口腔卫生指导口腔卫生指导1养成口腔卫生习养成口腔卫生习惯，口腔清洁用惯，口腔清洁用具选择，指导正具选择，指导正确刷牙方法，牙确刷牙方法，牙线剔牙法线剔牙法口腔健康维护 清洁和清洁和保护口腔保护口腔湿润口腔湿润口腔利于吞咽利于吞咽与说话与说话化学性化学性消化消

12、化溶解食物溶解食物, ,引起味觉引起味觉知识拓展知识拓展 唾液的生理作用唾液的生理作用（三）特殊口腔护理（三）特殊口腔护理特殊口腔护理是根据病人病情和口腔情特殊口腔护理是根据病人病情和口腔情况，采用恰当的口腔护理溶液，运用特况，采用恰当的口腔护理溶液，运用特殊的护理手段，为病人清洁口腔的方法殊的护理手段，为病人清洁口腔的方法常用于常用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理腔疾患、术后、生活不能自理的病人的病人一般每日一般每日2 23 3次，如病情需要，应酌情次，如病情需要，应酌情增加次数增加次数（三）特殊口腔护理（三）特殊口腔护理【目的【目

13、的】保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适欲，确保患者舒适观察口腔内的变化，提供病情变化的信号观察口腔内的变化，提供病情变化的信号（三）特殊口腔护理（三）特殊口腔护理【操作前准备【操作前准备】操作者准备操作者准备用物准备用物准备 治疗盘、治疗盘、漱口溶液漱口溶液、常用药物、常用药物病人准备病人准备环境准备环境准备口腔护理常用漱口液口腔护理常用漱口液 溶液名称溶液名称浓度浓度作作 用用生理盐水0.9%清洁口腔，预防感染复方硼酸溶液（朵贝尔氏液）轻度抑菌、除臭过氧化氢溶液1%3%防

14、腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂坏死组织者碳酸氢钠溶液1%4%属碱性溶液，适用于真菌感染洗必泰溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液0.1%适用于绿脓杆菌感染硼酸溶液2%3%酸性防腐溶液，有抑制细菌作用甲硝唑溶液0.08%适用于厌氧菌感染中药漱口液（金银花、一枝黄花、野菊花）清热、解毒、消肿、止血、抗菌（三）特殊口腔护理（三）特殊口腔护理 注意事项注意事项 擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能差的病人，要防擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能差的病人，要防止碰伤粘膜及牙龈止碰伤粘膜及牙龈昏迷病人禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入，昏迷病人禁忌漱口，需用张口器

15、时，应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力助其张口牙关紧闭者不可用暴力助其张口擦洗口腔时需用弯血管钳夹紧棉球，每次一个，防止擦洗口腔时需用弯血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内；棉球蘸漱口水不可过湿，以防病棉球遗留在口腔内；棉球蘸漱口水不可过湿，以防病人将溶液误吸入呼吸道人将溶液误吸入呼吸道对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染真菌感染第二节第二节 头发护理头发护理头发的清洁护理头发的清洁护理 多数患者可自行梳理头发，但对于多数患者可自行梳理头发，但对于长期卧床、长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患关节活动受限

16、、肌肉张力降低或共济失调的患者者，护士应协助完成头发的清洁和梳理，护士应协助完成头发的清洁和梳理床上梳头床上梳头( (combing hair in bedcombing hair in bed) )床上洗头床上洗头( (shampooing hair in bedshampooing hair in bed) )灭头虱、虮法灭头虱、虮法床上洗头床上洗头洗头的频度取决于个人的日常习惯和头发的洗头的频度取决于个人的日常习惯和头发的卫生状况卫生状况对于出汗较多或头发上沾有各种污渍的患者，对于出汗较多或头发上沾有各种污渍的患者，应增加洗头的次数应增加洗头的次数长期卧床的患者，应每周洗发一次长期卧床的

17、患者，应每周洗发一次遇有头虱的患者须经过灭虱处理后再将头遇有头虱的患者须经过灭虱处理后再将头 发洗净发洗净根据现有条件可采取多种根据现有条件可采取多种洗头方法洗头方法 床上洗头床上洗头灭头虱、虮法灭头虱、虮法头虱生长于头发和头皮上，很小，呈卵头虱生长于头发和头皮上，很小，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）很像头屑，圆形，浅灰色。其卵（虮）很像头屑，系固态颗粒，而不是薄鳞片，紧紧地粘系固态颗粒，而不是薄鳞片，紧紧地粘在头发上，不易去掉在头发上，不易去掉发现患者有虱应立即消灭虱、虮发现患者有虱应立即消灭虱、虮第三节第三节 皮肤护理皮肤护理一、皮肤的评估一、皮肤的评估二、皮肤的清洁护理二、皮肤的清洁护理三

18、、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理二、皮肤的清洁护理二、皮肤的清洁护理协助病人更换衣服时：协助病人更换衣服时： 先脱近侧，后脱远侧；先脱近侧，后脱远侧； 先脱健侧，后脱患侧先脱健侧，后脱患侧 （如有外伤）（如有外伤） 先穿对侧，后穿近侧；先穿对侧，后穿近侧； 先穿患侧，后穿健侧先穿患侧，后穿健侧 （如有外伤）（如有外伤） 压疮压疮(pressure ulcer)(pressure ulcer)也称也称压力性溃疡压力性溃疡，是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功

19、能，而引起的组织破损和坏皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。死。一、压疮发生的原因一、压疮发生的原因二、压疮发生的诱因二、压疮发生的诱因三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位四、四、压疮的分期、临床表现、治疗与护理压疮的分期、临床表现、治疗与护理五、压疮的预防五、压疮的预防压疮的预防和护理学习内容：压疮的预防和护理学习内容：一、压疮发生的原因一、压疮发生的原因力学因素力学因素当持续性的垂直压力超过毛细血管压当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正（正常为常为161632mmhg32mmhg），组织会发生缺血、溃，组织会发生缺血、溃烂坏死烂坏死压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由压疮不仅可由垂直

20、压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是摩擦力和剪切力引起，通常是2 23 3种力联种力联合作用引起合作用引起有三个主要物理力即有三个主要物理力即压力、剪切力压力、剪切力和和摩擦摩擦力力压疮的力学因素压疮的力学因素-1.压力压力nbraden & bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是认为：压疮形成的关键是压力的压力的强度和持续时间强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的皮肤及其支持结构对压力的耐耐受力。受力。n压力经皮肤由浅入深扩散呈压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形圆锥形分布，最大压力在分布，最大压力在骨突出骨突出的周围。的周围。n压力与时间关系的研究显示：低压长

21、时间的压迫造成压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。的组织危害高压短时间的压迫。n皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg（2.01-4.4kpa），最长承受时间为），最长承受时间为2h。n肌肉及脂肪组织肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。敏感性。压疮的力学因素压疮的力学因素-2.剪切力剪切力n引起压疮的第引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相

22、反方向的进行性平滑移动的力量。引起相反方向的进行性平滑移动的力量。n当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮比压力更易致压疮。n作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直比垂直方向的压力更具危害方向的压力更具危害。n与体位关系密切，发生在与体位关系密切，发生在深部组织深部组织中。中。n有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造，即可造成深部组织的成深部组

23、织的不可逆损害不可逆损害。n如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管压力是将水管挤扁挤扁,而剪切力是将水管折弯而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血所以剪切力更易阻断血流。流。剪切力剪切力垂直压力垂直压力压疮的力学因素压疮的力学因素-3.摩擦力摩擦力n摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层角质层，增加皮肤，增加皮肤的敏感性。的敏感性。n可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织，能加快组织代谢并增加氧的需要量代谢并增加氧的需要量10%。n摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力

24、大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。n床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层的损伤深层的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮造成皮肤缺造成皮肤缺血性损害血性损害一、压疮发生的原因一、压疮发生的原因理化因素理化因素 reulerreuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高比干燥皮肤高5 5倍。倍。 潮湿潮湿皮肤

25、的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功皮肤角质层的屏障功能能表皮损伤，细菌增殖表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。渗液等。 正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，ph4.0-5.5ph4.0-5.5，尿和粪均为碱性，尿和粪均为碱性一、一、压疮发生的原因压疮发生的原因皮肤潮湿或排泄物的刺激皮肤潮湿或排泄物的刺激表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染。溃，且很容易继发感染。营养不良营养不良常见于极度消瘦、年老体弱、水肿、长期常见于极度消瘦、年老体弱、水肿、长期发热、昏

26、迷、瘫痪及恶病质等病人。发热、昏迷、瘫痪及恶病质等病人。二、二、压疮发生的诱因压疮发生的诱因年龄年龄老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。体温升高体温升高体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求增高。织细胞对氧的需求增高。二、二、压疮发生的诱因压疮发生的诱因活动能力下降活动能力下降病人卧床时间相对增加，加之不能随意变换病人卧床时间相对增加，加之不能随意变换体位，使局部受压机会增加。体位，使局部受压机会增加。感觉能力下降感觉能力下降某些疾病，如脑出血、

27、糖尿病、老年痴呆等某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等的敏感度减病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等的敏感度减轻，局部组织长期受压但无感觉而发生压疮。轻，局部组织长期受压但无感觉而发生压疮。单位面积下承受压力过大单位面积下承受压力过大如肥胖和水肿病人。如肥胖和水肿病人。三、压疮好发部位三、压疮好发部位 压疮好发于压疮好发于受压受压且且缺乏脂肪组织保护缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹无肌肉包裹或或肌层较薄肌层较薄的的骨隆突骨隆突处。处。 病人的卧位不同，压疮好发的卧位不同。病人的卧位不同，压疮好发的卧位不同。 平卧位时最常发生于平卧位时最常发生于骶尾部骶尾部。三、压疮好发部位三

28、、压疮好发部位四、压疮分期及临床表现四、压疮分期及临床表现 期：瘀血红润期期：瘀血红润期 此期为压疮初期此期为压疮初期 原因原因：身体局部组织受压：身体局部组织受压或受潮，出现暂时性血或受潮，出现暂时性血液循环障碍液循环障碍 表现表现：受压部位皮肤呈暗：受压部位皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、红色，并有红、肿、热、麻木或触痛，解除压力麻木或触痛，解除压力3030分钟后，皮肤颜色不分钟后，皮肤颜色不能恢复正常能恢复正常护理护理 a a 及时除去致病原因及时除去致病原因 b b 加强预防措施，如加强预防措施，如增加翻身次数以及防止局增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮部继续受压、受潮 c c 采用

29、红外线照射采用红外线照射。四、压疮分期及临床表现四、压疮分期及临床表现期：炎性浸润期期：炎性浸润期原因原因：红肿部位继续受压，血红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。回流受阻，局部静脉淤血。皮肤的表皮层、真皮层或两皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。者发生损伤或坏死。 表现表现：受压部位呈紫红受压部位呈紫红 色，皮下产生结，色，皮下产生结， 形成大小不一的水形成大小不一的水 泡，患者有疼痛感。泡，患者有疼痛感。护理护理 a a 对未破小水疱要减对未破小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。其自行吸收。 b b

30、 大水泡可用无菌注射大水泡可用无菌注射器抽出疱内液（不必剪去器抽出疱内液（不必剪去水疱表皮），涂以消毒液，水疱表皮），涂以消毒液，用无菌敷料包扎。用无菌敷料包扎。四、压疮分期及临床表现四、压疮分期及临床表现 期：浅度溃疡期期：浅度溃疡期原因：原因：静脉血液回流受到严重障碍，静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。缺氧。 全层皮肤破坏，可深及皮下组织全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。和深层组织。表现：表现：表皮水泡逐渐扩大、破溃，表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组后表面

31、有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡织坏死，形成溃疡, ,疼痛感加重。疼痛感加重。四、压疮分期及临床表现四、压疮分期及临床表现 期：坏死溃疡期期：坏死溃疡期 为压疮严重期为压疮严重期 坏死组织侵入真皮下层和坏死组织侵入真皮下层和肌肉层。肌肉层。 感染可向周边及深部扩展，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。物增多，有臭味。 严重者细菌入血易引起脓严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，毒败血症，造成全身感染，危及生命。危及生命。护理护理局部处理原则局部处理原则解除压迫，解除压迫，清洁创面，去腐生新

32、，促进清洁创面，去腐生新，促进愈合愈合常用生理盐水、常用生理盐水、0.02%0.02%呋喃呋喃西林、西林、1:50001:5000高锰酸钾液冲高锰酸钾液冲洗。洗。外敷药物（根据创面细菌外敷药物（根据创面细菌培养及药敏测定选用），按培养及药敏测定选用），按外科换药处理。外科换药处理。可用红外线灯照射或局部可用红外线灯照射或局部高压氧辅助治疗，促进创面高压氧辅助治疗，促进创面愈合。愈合。压疮伤口护理压疮伤口护理可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤n谨慎处理！谨慎处理！n不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。n取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。n明确可能存在的深部损明确可能存在的深部损害。害

33、。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。软化，自溶性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤吸收皮肤分泌物，保持皮肤的的phph值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用n1.1.未破的小水疱（直径未破的小水疱（直径小于小于5mm5m

34、m）n2.2.大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）n3.3.真皮层受损，渗液多真皮层受损，渗液多的的n4.4.小溃疡小溃疡 -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用n存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或水胶体可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（敷料盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂可使痂皮软化）。皮软化）。n渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+ +泡沫敷泡沫敷料；料；美盐或藻酸盐等吸收性敷美盐或藻酸盐等吸收性敷料料+ +纱布或泡沫类敷料或泡沫银纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。口）

35、。n红色期伤口：肉芽新鲜的，要注红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长意保护，促进肉芽生长盐水盐水纱布湿敷；纱布湿敷；根据渗液选择藻酸根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面盐或溃疡糊填充创面+ +纱布或封纱布或封闭敷料覆盖。闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用n有坏死组织有坏死组织/ /腐肉、硬腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，痂清创，去除坏死组织，减少感染减少感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩

36、4.4.影响表皮细胞的影响表皮细胞的爬行爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则。伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮没有红、肿、浮动或渗出的动或渗出的保留保留干痂。干痂。2.2.一旦出现红、肿、一旦出现红、肿、浮动或渗出时浮动或渗出时清清创。创。五、压疮的预防五、压疮的预防评估高危患者高危患者 神经系统疾病患者（昏迷、瘫痪等）神经系统疾病患者（昏迷、瘫痪等） 老年患者老年患者 肥胖患者肥胖患者

37、身体衰弱、营养不良患者身体衰弱、营养不良患者 疼痛患者疼痛患者 发热患者发热患者 大、小便失禁患者大、小便失禁患者 石膏固定患者石膏固定患者 水肿患者水肿患者 五、压疮的预防五、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素预防压疮的关键在于消除诱发因素 “六勤六勤”： 勤观察、勤翻身、勤观察、勤翻身、 勤按摩、勤擦洗、勤按摩、勤擦洗、 勤整理、勤更换勤整理、勤更换五、压疮的预防五、压疮的预防 避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压鼓励和协助卧床病人经常更换卧位鼓励和协助卧床病人经常更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定 避免摩擦力和剪切力的作用避免摩擦力和剪切力的作用五、压疮的预防五、压疮的预防 保护患者皮肤保护患者皮肤（避免局部理化因素刺激避免局部理化因素刺激）保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持床单、被褥清洁干燥、干燥、平整、无碎保持床单、被褥清洁干燥、干燥、平整、无碎屑，定期更换，及时更换污湿的被单屑，定期更换，及时更换污湿的被单使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏。使用时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、坏。使用时