败血症-翁心华

1、 败败 血血 症症 （septicemia） 翁翁 心心 华华败血症的定义败血症的定义l败血症（败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身感染。身感染。 病原菌：主要是细菌，也可为真菌、分枝杆菌病原菌：主要是细菌，也可为真菌、分枝杆菌等等 与败血症相关的几个名词与败血症相关的几个名词1.菌血症（菌血症（bacteremia）l是指细菌在血流中短暂出现的现象，一是指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症状，在国外文献中，常般无明显毒血症状，在国外文献中，常与败血症通用。与败血症通

2、用。2.全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）lSIRS：是指人体对各种损害因素所引起的全：是指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。身性炎症反应。l临床上符合以下两条或两条以上：临床上符合以下两条或两条以上：体温体温38或或90次次/分；分；呼吸呼吸20次次/分或二氧化碳分压分或二氧化碳分压12109/L或未成熟细胞或未成熟细胞10%等。等。3.脓毒血症（脓毒血症（sepsis）是指由微生物感染所引起的是指由微生物感染所引起的SIRS。SIRS包含包含sepsis 病病 原原 学学l1.革兰阳性

3、球菌：主要为葡萄球菌、肠球菌和革兰阳性球菌：主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌链球菌l2.革兰阴性细菌：主要为细菌为大肠埃希菌、革兰阴性细菌：主要为细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌及不动杆菌属不动杆菌属l3.厌氧菌：主要为脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌厌氧菌：主要为脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链状菌属细菌及消化链状菌l4.真菌：以白念珠菌为多见真菌：以白念珠菌为多见 l5.其他：一些致病力很低的条件致病菌如单核细胞其他：一些致病力很低的条件致病菌如单核细胞增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌所致增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡

4、萄球菌所致败血症均有报告。免疫缺陷者如艾滋病人，长期留败血症均有报告。免疫缺陷者如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血置静脉导管的恶性肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血症。症。 败血症的发病机制败血症的发病机制 人体因素人体因素 l机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少;免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用；的应用；各种侵入性检查和操作如气管插管、气管切开、人工各种侵入性检查和操作如气管插管、气管切开、人工呼吸

5、器等；呼吸器等；严重的原发疾病，如肝硬化、糖尿病等。严重的原发疾病，如肝硬化、糖尿病等。u长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真菌败血症的重要因素。菌败血症的重要因素。细菌因素细菌因素 l 金葡菌可产生多种酶和外毒素金葡菌可产生多种酶和外毒素:血浆凝固酶、血浆凝固酶、-溶血毒溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素（素、杀白细胞素、肠毒素（A-E，以，以A型多见）、剥脱型多见）、剥脱性毒素、红疹毒素等可导致严重的败血症；肠毒素性毒素、红疹毒素等可导致严重的败血症；肠毒素F与与中毒性休克综合征（中毒性休克综合征（TSS）的发生有关。）的发生有关。 l革兰

6、阴性杆菌产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮，革兰阴性杆菌产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮，激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，以及交激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，以及交感肾上腺髓质系统，感肾上腺髓质系统，ACTH/内啡肽系统等，并可激活内啡肽系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞；产生多种细胞因子、炎症介各种血细胞和内皮细胞；产生多种细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克等。等。 病理变化病理变化组织和脏器的细胞变性、水肿、坏死和脂肪变性组织和脏器的细胞变性、水肿、坏死和脂肪变性皮肤和粘膜瘀点和皮疹皮肤和粘膜瘀点和

7、皮疹迁徙性脓肿迁徙性脓肿肝脾肿大肝脾肿大临床表现临床表现 l败血症无特异的临床表现败血症无特异的临床表现l无明确潜伏期无明确潜伏期, 外伤性、手术后、挤压疮疖等外伤性、手术后、挤压疮疖等除外除外（一）败血症的主要临床表现（一）败血症的主要临床表现l1毒血症症状毒血症症状 l2皮疹皮疹 l3关节症状关节症状 l4肝脾肿大肝脾肿大 l5迁徙性损害迁徙性损害 （二）不同致病菌败血症的临床（二）不同致病菌败血症的临床特点特点1金葡菌败血症的特点金葡菌败血症的特点 侵入途径：以皮肤疖痈为多见，免疫功能低侵入途径：以皮肤疖痈为多见，免疫功能低下者亦可从口腔粘膜和呼吸道侵入下者亦可从口腔粘膜和呼吸道侵入迁徙

8、性损害多见迁徙性损害多见感染性休克少见感染性休克少见 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）败）败血症血症MRSA与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术后易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术后患者和老年人中发生患者和老年人中发生发生率有增高趋势，病死率亦较高发生率有增高趋势，病死率亦较高2表葡菌败血症表葡菌败血症 l早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐生寄生菌，生寄生菌，60年代以后发现表葡菌败血症可占年代以后发现表葡菌败血症可占败血症总数的败血症总数的10%15%l多为医

9、院内感染，常见于体内异物留置后多为医院内感染，常见于体内异物留置后l表葡菌耐药严重，也有表葡菌耐药严重，也有MRSE的菌株的菌株l在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中菌株在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中菌株数明显增多，易引起全身感染数明显增多，易引起全身感染3革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 l侵入途径：泌尿生殖道、肠道、呼吸道、烧伤创侵入途径：泌尿生殖道、肠道、呼吸道、烧伤创面等面等l临床特点：双峰热、相对缓脉等较多见，部分病临床特点：双峰热、相对缓脉等较多见，部分病人体温可不升人体温可不升l迁徙性病灶较少见迁徙性病灶较少见 l感染性休克发生率高约感染性休克发生率高约40%4肠球菌败

10、血症肠球菌败血症 l发病率：占院内感染败血症的发病率：占院内感染败血症的10%左右左右l好发人群：消化道肿瘤和腹腔感染病人好发人群：消化道肿瘤和腹腔感染病人 l侵入途径：主要是泌尿生殖道侵入途径：主要是泌尿生殖道l易并发心内膜炎易并发心内膜炎l耐药率高耐药率高5厌氧菌败血症厌氧菌败血症 l发病率：占败血症致病菌的发病率：占败血症致病菌的7%20% l好发人群：有糖尿病、恶性肿瘤等患者及婴幼儿好发人群：有糖尿病、恶性肿瘤等患者及婴幼儿l致病菌：主要为脆弱类杆菌致病菌：主要为脆弱类杆菌 l侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疸侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疸 l临床特点：临床特点

11、： 高胆红素血症高胆红素血症 易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿或感染易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿或感染 易并发肺炎，婴幼儿患者发生率尤高易并发肺炎，婴幼儿患者发生率尤高 6真菌败血症真菌败血症 l近年来发病率明显增高，基本上为院内感染的近年来发病率明显增高，基本上为院内感染的疾病疾病 l好发人群：多发生在免疫功能低下的人群好发人群：多发生在免疫功能低下的人群 l病原菌：多为白色念珠菌，常伴细菌感染病原菌：多为白色念珠菌，常伴细菌感染l真菌败血症临床特点：真菌败血症临床特点：1.病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖。发的细菌感染掩盖。2.部分病

12、例仅在尸检时发现。部分病例仅在尸检时发现。3.病变可累及心内膜、肝、脾、肺等。病变可累及心内膜、肝、脾、肺等。u当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染未能控制者应考虑本病的可能，除作细菌培养未能控制者应考虑本病的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养。外，应同时作真菌培养。 （三）特殊类型的败血症（三）特殊类型的败血症l1新生儿败血症新生儿败血症 l2老年人败血症老年人败血症 l3烧伤后败血症烧伤后败血症 l4医院内感染败血症医院内感染败血症 实验室检查实验室检查 l血象血象 白细胞总数增多，一般在（白细胞总数增多，一般在（1030）109/L中性粒细

13、中性粒细胞百分比增高胞百分比增高可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒嗜酸粒细胞减少或消失嗜酸粒细胞减少或消失机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。 l病原学检查病原学检查 以血培养最为重要以血培养最为重要l其他检查其他检查 鲎溶解物试验（鲎溶解物试验（LLT）可检测血清等标本中革兰阴性）可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素。杆菌的内毒素。败血症的诊断败血症的诊断 l凡急性发热患者，白细胞及中性粒细胞凡急性发热患者，白

14、细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑有败血症的可能。感染时，都应考虑有败血症的可能。诊断依据诊断依据l1.病史：新近有皮肤感染、外伤；尿路、呼吸道等感病史：新近有皮肤感染、外伤；尿路、呼吸道等感染病灶；各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体染病灶；各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。l2.如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，败血症的临床诊断可基本成立。败血症的临床诊断可基本成立。l3.血培养

15、（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。鉴别诊断鉴别诊断 1变应性亚败血症变应性亚败血症 l属变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛、属变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现，白咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现，白细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。l鉴别要点为：鉴别要点为：发热高，病程长，但无明显毒血症症状；发热高，病程长，但无明显毒血症症状；皮疹短暂，反复出现；皮疹短暂，反复出现；血象中白细胞总数和中性粒细胞增多；血象中白细胞总数和中性粒细胞增多；发热时血沉增快、粘蛋白和发热

16、时血沉增快、粘蛋白和2球蛋白增高，以后可见球蛋白增高，以后可见-球蛋白增高，球蛋白增高，C反应蛋白阳性，但血培养阴性；反应蛋白阳性，但血培养阴性；各种抗菌药物治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激素各种抗菌药物治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激素及吲哚美辛可使体温下降，临床症状缓解及吲哚美辛可使体温下降，临床症状缓解 。 2伤寒伤寒 l共同点：发热、肝脾肿大、白细胞总数降低，共同点：发热、肝脾肿大、白细胞总数降低，易与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。易与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。l鉴别要点：鉴别要点：伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉中性粒细胞常减少中性粒细胞常减少确诊

17、有赖于致病菌的分离及肥达反应等确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等预后预后 l 败血症的病死率高，平均为败血症的病死率高，平均为30%40%l不同病菌所致败血症的病死率各不相同，肺炎链不同病菌所致败血症的病死率各不相同，肺炎链球菌、溶血性链球菌所致败血症的病死率低，肠球菌、溶血性链球菌所致败血症的病死率低，肠球菌败血症的病死率约为球菌败血症的病死率约为15%35%；革兰阴性；革兰阴性杆菌败血症者在杆菌败血症者在40%左右。左右。l医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病原菌常高度耐药，原发病亦严重。原菌常高度耐药，原发病亦严重。l真菌败血症和铜绿假单胞

18、菌败血症的病死率可达真菌败血症和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达60%和和80%以上。以上。 败血症的治疗败血症的治疗 l原则原则败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案原菌种类和药敏试验结果调整给药方案抗菌治疗应选用杀菌剂抗菌治疗应选用杀菌剂疗程宜较长，一般疗程宜较长，一般3周以上，或在体温下降至正周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药常，临床症状消失后继续用药710d（一）抗菌药物的应用（一）抗菌药物的应用不同病原体所致

19、败血症抗生素选择不同病原体所致败血症抗生素选择致病菌致病菌抗菌药物的选择抗菌药物的选择葡萄球菌葡萄球菌 苯唑西林、氯唑西林、头孢噻吩、头孢唑林，可联合苯唑西林、氯唑西林、头孢噻吩、头孢唑林，可联合应用利福平，对应用利福平，对MRSA及及MRSE败血症则选用万古霉素败血症则选用万古霉素链球菌链球菌 青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素革兰阴性革兰阴性菌败血症菌败血症 哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用卡星联合应用 厌氧菌败厌氧菌败血症血症 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南

20、或甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南或泰能泰能 真菌性败真菌性败血症血症 两性霉素两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 （二）治疗局部感染病灶及原发病（二）治疗局部感染病灶及原发病 l化脓性病灶应尽早给予切开引流化脓性病灶应尽早给予切开引流l停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病l如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除或更换去除或更换（三）营养支持治疗（三）营养支持治疗 l包括适量营养包括适量营养l补充维生素以及维持水与电解质平衡补充维生素以及维持水与电解质平衡l并按需输血、血浆和蛋白质并按需输血、血浆和蛋白质（四）一些新的治疗方法（四）一些新的治疗方法l如抗内毒素抗体的应用如抗内毒素抗