综合医院情感障碍的躯体化表现

1、综合医院综合医院常见的躯体形式障碍常见的躯体形式障碍 世界卫生组织估计：在一般社区中几世界卫生组织估计：在一般社区中几乎有四分之一的人有精神心理障碍，只乎有四分之一的人有精神心理障碍，只有一半去就医过，其中只有一半被诊断有一半去就医过，其中只有一半被诊断出来，诊断出的病人只有一半得到适当出来，诊断出的病人只有一半得到适当的治疗。在我国可能更少。的治疗。在我国可能更少。 在综合性医院里大约有四分之一的在综合性医院里大约有四分之一的病人是常被忽视的精神心理障碍。他们病人是常被忽视的精神心理障碍。他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人的临床症

2、状消耗了大量医疗资金，本人的临床症状没有改善，依然痛苦不堪。没有改善，依然痛苦不堪。 人类疾病谱的变化与医学模式的转变人类疾病谱的变化与医学模式的转变（一）20世纪中叶以前：各类传染病、地方病、营养不良等。（二）当今：心脑血管疾病、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病的发病率已上升到首位。（三）医学模式（medical model）的转变 临床医师应从生物医学模式（biomedical model）向生物-心理-社会医学模式(biopsychosocial medical model)过渡。 病例一：急性心理应激导致猝死美国报道，某男性，53岁，回家突见妻儿争吵，欲劝但未及张口盛怒的儿子

3、便将水果刀刺穿妻的心胸当即死亡。他也因恐惧而晕倒，经抢救无效死亡，法医尸解鉴定，冠状动脉无任何病变，但有心肌坏死。平素健康，资料显示血脂、血糖、心电图、血压正常。病例二：抗抑郁发热好转病例二：抗抑郁发热好转 男性，36岁，以“发热，咽喉不适两个月”为主诉入院。当地医院曾用头孢类、喹诺酮类及激素治疗25天疗效不佳。患者有明显焦虑、失眠、烦躁、情绪低落,余无其他不适。心肺正常，胸骨无压痛，未触及肿大浅表淋巴结，肝脾未触及，体温38.2度c，wbc：15x10-9/l，n：82，血沉： 50mm/h，血及骨髓培养（一），骨髓相不支持白血病，影像及胸片等辅助检查无明显异常。病前父亲去世并担心患有败血症

4、。 既往史：6年前因“发热(3838.9度c)3个月”为主诉以“变应性亚败血症”以激素治疗半年余好转出院。能从事农业劳动和在外打工。 治疗：在排除器质性病变后用支持疗法及ssri、中药治疗及心理疏导，半月后体温降至37.8度，一个月后体温稳定在36.6-37度c.血沉、血象正常。 问题：这2个案病例的诊断、治疗与传统的诊治有什么不同？启示是什麽？ 临床常见的应激源临床常见的应激源1、恐吓:天灾人祸、hbv、癌肿、hp、冠心病、性病等。 2、气愤：爱情、晋升、提干、分房、升学就业、 乙肝歧视、角色转换等、干群关系差、官场斗争、经济损失等 3、劳累：任务繁重、超负荷运转。应激与心身疾病应激对机体的

5、影响 （1）心理稳态:指自身与环境的协调性。 “应激反应”:是机体对应激因素的恰当的和适应性的反应，在一定程度内使个体应对外来刺激，有利于解决突如其来的困难和危机。（2）心理稳态被打破：应激过强过久，打破心理稳态，出现不恰当及各种非适应性反应，留下创伤。遗传、人格等会影响这一非适应反应。身心与心身的概念身心与心身的概念1.1.身心反应身心反应: :患躯体疾病后出现的一系列心理变化患躯体疾病后出现的一系列心理变化. .如：卒中、癌症、糖尿病、溃疡病等如：卒中、癌症、糖尿病、溃疡病等合并抑郁、肠易激综合症。合并抑郁、肠易激综合症。2.2.心身反应：心身反应： 与心理因素密切相关的躯体疾病与心理因素

6、密切相关的躯体疾病. .如如: : 躯体形式障碍躯体形式障碍3. 3. 心身疾病心身疾病(psychosomatic (psychosomatic diseases),diseases), 又称心理生理障碍是一组综合症或躯体又称心理生理障碍是一组综合症或躯体疾病疾病, ,它们的发生它们的发生, ,发展和防治与心理发展和防治与心理因素密切相关因素密切相关. .如：高血压、溃疡性结如：高血压、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、神经性皮炎等。肠炎、消化性溃疡、神经性皮炎等。躯体形式障碍躯体形式障碍（心身反应）心身反应） 概念：是一类以各种躯体症状作为概念：是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器

7、质性损其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍。的精神障碍。 躯体形式障碍的主要特征躯体形式障碍的主要特征 1 1、 病人反复求医，向医生陈述病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。无躯体基础的再三保证。 躯体形式障碍的主要特征躯体形式障碍的主要特征2、病人的症状可以限于身体某一部位或

8、病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。器官，也可以遍及全身各处。3、可以长期固定不变，也可以不时变换、可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。花样或到处游走。4、有的主要是诉述各种不适感。有的主要是诉述各种不适感。躯体形式障碍的主要特征躯体形式障碍的主要特征5、有的则主要是一套推断和解释。有的则主要是一套推断和解释。6、有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和、有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。病也愈多。7、有的声称他的病是古今中外还没有过的，、有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。跟医学书上描述的任何一种病都不同。8、有的病

9、人有反暗示，吃什么药都有、有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作副作用用”，以致拒绝用药。，以致拒绝用药。躯体形式障碍的主要特征躯体形式障碍的主要特征9 9、病人确信患有某种实际上并不存在的、病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。理由。1010、病人认为其疾病在本质上是躯体性、病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。说服医生接受这一点，便会愤愤不平。 目前现状目前现状 识别率低识别率低 国外统计发现，内科门诊中国外统计发现，内科门诊中40%40%

10、以上患以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有查有实质性疾病者也只有60%60% 患者长期受病痛的折磨，同时浪费大患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。量的医疗资源。病因研究病因研究 多因素共同作用的结果多因素共同作用的结果,神经递质代谢神经递质代谢紊乱紊乱,紊乱原因几个因素紊乱原因几个因素:（一）遗传因素：多因素分析显示家庭（一）遗传因素：多因素分析显示家庭遗传史与疼痛程度呈正相关。遗传史与疼痛程度呈正相关。（二）（二）个性个性 一些心理测量发现此类患者有一定的特征，一些心理测量发现此类患者有一定的特征，如艾森克人格问卷如艾森克人格

11、问卷epqepq发现，患者发现，患者n n 分和分和e e 分分有改变。有改变。n n 分高的人较为神经质，对体内变化敏感，分高的人较为神经质，对体内变化敏感，易认为自己有病，躯体形式障碍患者常易认为自己有病，躯体形式障碍患者常n n分分较高。较高。e e 分高（外倾）的人喜诉说，要找人表达分高（外倾）的人喜诉说，要找人表达自己的感受，患者自己的感受，患者e e分常较高。分常较高。（三）神经生理和神经心理研究（三）神经生理和神经心理研究可能是正常的上行性内部刺激滤过可能是正常的上行性内部刺激滤过功能失常，而导致病理的内部刺激功能失常，而导致病理的内部刺激感觉亢进，患者将注意力指向自己感觉亢进，

12、患者将注意力指向自己的身体，终日在体验体内的异常和的身体，终日在体验体内的异常和变化。变化。 神经生理和神经心理研究神经生理和神经心理研究 有研究发现该类患者存在有研究发现该类患者存在脑干网状结构脑干网状结构注意和唤醒功能的改变注意和唤醒功能的改变，有关脑功能不，有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑情绪改变与大脑右右半球信息处理过程方半球信息处理过程方式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区（指向第二感觉区（s11s11），该区似乎特），该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理别适合用来解释

13、其神经生理和神经心理的动力学机制。的动力学机制。第二感觉区（第二感觉区（s11s11）有人认为在情绪冲突时体内的神经有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、植物神经及血液生化改变内分泌、植物神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌张力等改导致血管、内脏器官、肌张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯变，这些生理反应被患者感受为躯体症状体症状。（四）心理社会因素：（四）心理社会因素： 恋爱婚姻与家庭问题、恋爱婚姻与家庭问题、 学校与职业场所问题、学校与职业场所问题、 社会生活的变化与个人特促殊遭遇社会生活的变化与个人特促殊遭遇 等。等。躯体形式障碍躯体形式障碍的临床分型与诊断的临床分型与诊断躯体形式

14、障碍的临床分型躯体形式障碍的临床分型 躯体化障碍（躯体化障碍（somatization disordersomatization disorder） 疑病障碍（疑病障碍（hypochondriasishypochondriasis） 躯体形式的植物神经功能紊乱躯体形式的植物神经功能紊乱（somatoform autonomic dyofunction somatoform autonomic dyofunction 持续的躯体形式的疼痛障碍持续的躯体形式的疼痛障碍（persistent somatoform pain persistent somatoform pain disorderdis

15、order） 躯体化障碍躯体化障碍（somatization disorder） 主要特征为多种多样、反复出现、时常变化主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统或的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统或任一部位，但最常见的是胃肠、皮肤、性及任一部位，但最常见的是胃肠、皮肤、性及月经方面主诉。月经方面主诉。如何确诊躯体化障碍如何确诊躯体化障碍需具备以下各条件：需具备以下各条件：（1 1）存在各式各样，变化多端的躯体症状至）存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；（2 2）不断拒绝多名医生关于其症状没

16、有躯体）不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体障碍基础的忠告与保证；障碍基础的忠告与保证；（3 3）症状及其所致的行为改变造成一定程度）症状及其所致的行为改变造成一定程度的社会和家庭功能损害。的社会和家庭功能损害。疑病障碍疑病障碍（hypochondriasis） 基本特征是持续存在的先占观念，即认基本特征是持续存在的先占观念，即认为可能患有一种或多种严重的进行性的为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。多在躯体障碍。多在5050岁以前发病，为慢性岁以前发病，为慢性波动病程，男女均可发生。波动病程，男女均可发生。先占观念 所谓先占观念是指个人所独有的在头脑中占优势的观念。它的发生虽然常常有一定

17、的事实基础，但观念片面，与实际情况出入很大。持有这种观念不能自拔的人，其行为往往匪夷所思。疑病障碍确诊需存在以下两条：疑病障碍确诊需存在以下两条：（1 1）长期相信所表现的症状隐含着至少一种严重的）长期相信所表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续的先占观念，认为自己某些部解释；或存在持续的先占观念，认为自己某些部位存在畸形或变形。位存在畸形或变形。（2 2）总是拒绝接受多位不同的医生关于其症状并不）总是拒绝接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。意味着躯体疾病或异常的忠告和保证

18、。躯体形式的植物神经功能紊乱躯体形式的植物神经功能紊乱（somatoform autonomic dyofunction ） 表现的症状集中在主要或完全受植物神经表现的症状集中在主要或完全受植物神经支配与控制的器官或系统的躯体障碍。支配与控制的器官或系统的躯体障碍。心血管系统（心血管系统（“心脏神经症心脏神经症”）呼吸系统（心因性咳嗽和过度换气）呼吸系统（心因性咳嗽和过度换气）胃肠系统（胃神经症、神经性腹泻、心胃肠系统（胃神经症、神经性腹泻、心因性肠胃胀气、幽门痉挛）因性肠胃胀气、幽门痉挛）泌尿生殖系统（心因性尿频和排尿困难）泌尿生殖系统（心因性尿频和排尿困难） 如何确诊如何确诊“躯体形式的植

19、物神经功能紊乱躯体形式的植物神经功能紊乱”确诊需以下各点：确诊需以下各点：（1 1）持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、）持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；（2 2）涉及特定器官或系统的主观主诉；）涉及特定器官或系统的主观主诉；（3 3）存在上述器官可能患严重障碍的先占观念和由）存在上述器官可能患严重障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事。此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事。（4 4）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。持续的躯体形式的疼痛障碍持续的

20、躯体形式的疼痛障碍（persistent somatoform pain disorder） 突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。用生理过程或躯体障碍完全加以解释。 情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它们是主要致病原因的结论。以得出它们是主要致病原因的结论。 临床可见精神性疼痛、心因性背痛或头痛。临床可见精神性疼痛、心因性背痛或头痛。 与躯体形式障碍患者接触时与躯体形式障碍患者接触时注意事项注意事项 1.1. 注意倾听注意倾听 2.2. 与躯体疾病鉴

21、别。与躯体疾病鉴别。 3.3. 与情感（抑郁）障碍相鉴别。与情感（抑郁）障碍相鉴别。 4.4. 与妄想障碍（如精神分裂症的躯体妄想，与妄想障碍（如精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想）相鉴别抑郁障碍中的疑病妄想）相鉴别5.5. 与焦虑症相鉴别。与焦虑症相鉴别。 6.6. 诈病诈病躯体形式障碍的治疗躯体形式障碍的治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗其他治疗其他治疗 (二二)药物治疗药物治疗 单纯心理治疗起效较慢，故抗抑郁、单纯心理治疗起效较慢，故抗抑郁、抗焦虑药宜尽早使用。抗焦虑药宜尽早使用。 常用的抗抑郁剂常用的抗抑郁剂类别类别代表药品代表药品注意问题注意问题三环类三环类阿米替林，阿米替

22、林，50-100mg/50-100mg/日日胆碱能反应，心胆碱能反应，心血管风险血管风险ssrissri类类左洛复，左洛复，50-100mg/50-100mg/日日胃肠不适胃肠不适snrisnri类类文拉法新，文拉法新，75-150mg/75-150mg/日日 心血管风险（升心血管风险（升高血压）高血压）用药原则用药原则1 1、安全性（、安全性（safety)safety)2 2、有效性、有效性(efficacy)(efficacy)3 3、耐受性、耐受性(tolerability)(tolerability)4 4、费用、费用(paymen)(paymen)5 5、简单性、简单性(simpl

23、icity)(simplicity)黛安神（黛力新）黛安神（黛力新） 在美国在美国19711971年上市，我国年上市，我国19961996年上市年上市 由由三氟塞吨三氟塞吨（作用于突触前膜多巴胺（作用于突触前膜多巴胺自身调节受体、促进多巴胺的合成与自身调节受体、促进多巴胺的合成与释放。对后膜无作用）和释放。对后膜无作用）和四甲蒽丙胺四甲蒽丙胺（抑制突触前膜去甲肾上腺素和（抑制突触前膜去甲肾上腺素和5 5thth的再摄取）组成。其特点，起效快的再摄取）组成。其特点，起效快【成分与结构】【成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。c=c

24、h-ch2-ch2-nch3ch3ch3ch3氟哌噻吨氟哌噻吨(flupentixol)美利曲新美利曲新(melitracen)c=ch-ch2-ch2-nn=ch-ch2ohcf3s s突触后膜突触后膜d1d1受体受体【药理作用】【药理作用】氟哌噻吨氟哌噻吨大剂量大剂量小剂量小剂量作用部位作用部位作用部位作用部位突触前膜突触前膜d2d2受体受体（自身调节受体）（自身调节受体）作用结果作用结果作用结果作用结果降低降低dada能活性能活性促进促进dada的合成和的合成和释放，增加突触释放，增加突触间隙间隙dada含量含量美利曲新美利曲新抑制突触前膜对抑制突触前膜对ne和和5-ht的再摄取作用的再摄取作用增加突触间隙中的增加突触间隙中的单胺类