黄英姿-从重症泌尿系感染引发思考

1、从重症泌尿系念珠菌感染引发的思考黄英姿东南大学附属中大医院重症医学科东南大学附属中大医院I. ?患者72岁女性?因“发热、腰部胀痛三天”入院，5月2日?入院三天前出现发热，体温最高38.6 C ,伴 双侧腰部胀痛，小便呈脓性，每日尿量 约1000ml，自服退热药、消炎药后无好转?既往有尿路结石病史两年，反复尿路感染，多次住院及门诊抗感染治疗? 一月余前因左侧腰部疼痛，CT示右侧输尿管壁内段结石、左侧输尿管中上段 结石，伴双侧输尿管梗阻部位以上输尿管及双侧肾盂明显积水，肾实质变薄，左 肾盂小结石。行“右输尿管激光碎石+双侧输尿管支架置入术”4.10 CTPE: T 38.1 C , P96 次/

2、分，R 18 次/分，BP 112/68mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干、湿罗音。心律齐 腹部平软，无明显压痛反跳痛，双肾区轻度叩痛实验室检查血常规:WBC 11.22 X 10A9/L, Hb 106g/L, N% 82.3%尿常规:潜血 3+, 尿蛋白 3+, RBC 230/HP, WBC 14041/HP血生化:BUN 12.9mmol/L, Cr 74umol/L,ALB 27g/LCASE 一影像学检查结果512"5 ZFOt "1他間时二芒 tiYlHK#1 +i' FC*'JiKG !-X3nr1JI!K-ul KDH.MriMti H4

3、vtrdC U :-MU儀 m «琬阳 出nptem? csui nrinrTK： 血耳迢 nu*i： CU "rlMCi F : - w«C*JEh 阳 E 期测耳弗m鼻nUtlQM関O0呀则:eW"H；Q51ZJ212 iiMLn wV-JE ruLIEMW144 2 刑 甲EUH*WM :*_汕；苗乞畑Qt 忖如FHXCJmMPIM刑iiGFTJFb HSeOmI国IlBII扫讯黑it Id4EHrUi；H*MQC-J.*a>Fr；K：a-：S«D»1¥ICniHE” 昭呵于侶 I i ib腹笛部C平扫示：k双骨

4、咫管置入术后改变匚沢 右恻藏尿管下段小结石可能、左侧諭尿管上段结尼.伴职侧 输尿管梗阻部位以上输尿管扩张 I 侧肾盂积水'在肾邑晚增 厚，与2Z4(»l片比较，积水有所减軽。3庄曾盂小结石。初步诊断泌尿系感染双肾积水左输尿管 肾盂结石 右输尿管碎石+双侧输尿 管支架植入术后高血压病2级（极高危）处理导尿，膀胱冲洗，弓I流岀大量脓尿头孢硫脒2.0 tic抗感染?治疗原则是否正确？?经验性抗感染治疗合理吗？目标部位感染可能的病原菌？抗感染药物抗菌 谱能否覆盖？局部能否达到合适的药物浓度？最常见的为G-B（ 60-80%大肠埃希菌变形杆菌产气杆菌克雷白肺炎杆菌铜绿假单胞菌其次为G+

5、菌、真菌葡萄球菌肠球菌表1泌尿系感染病原菌检出构成比（株,病原甬株数比例他）大肠埃希菌41958.2变形杆菌属9012.5凝固酶阴性葡萄球菌679.3肺炎克雷伯菌638.8铜绿假单胞菌527.2念珠菌192.6肠球菌属1014合计720100.0念珠菌患者入院后反复有发热，体温波动在 37.5-39C每日尿量1500-2000ml脓性，沉渣多入院第五天（5.6）患者岀现体温增高至39C，血压下降至90/65mmHg 心率约 130次/分转入ICU入ICU时情况T 39.2C , P 125次/分，RR 25次/分, BP 88/52mmHg （多巴胺 5ug/kg.min）, SpO98% 鼻

6、导管吸氧 5L/min） 神志淡漠，嗜睡皮肤湿冷双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率125次/分，律齐，腹平软 病理征阴性腹盆部CT平抬示：U双肾双J管豊入术后改变；I、右侧输尿管下段小结石可能，左肾盂,左侧输泉管上段结 石，件双仙输眾管梗阻都住以上输尿管扩张反双侧肾盂积水，左 肾包膜增厚，与2M4-胛-賞片比较，大致相仿。尿常规：潜血 3+,尿蛋白2+,白细胞3+, RBC1398/HP, WBC 6395/HP血气分析：pH 7.465, pCQ29mmHg, pQ 136 2mmHg, PQFiQ469.7mmHg, Lac 3.2mmol/Lmg/L血常规：WBC 17.& 1

7、0A9/L, N% 87.4%I Bui右输尿管碎?泌尿系感染感染性休克?双肾积水 左输尿管、肾盂结石石+双侧输尿管支架植入术后?高血压病2级（极高危）?留取尿、血培养?液体复苏?升压药物?抗感染?对症支持处理SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLESTO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS：11 Measure lacta 艳隠 vel21 Obtain b ood cultures p tr to adminiskawn M antibiotics3) Administer broad spectrum antibiotics4jAdmirist

8、er 30 mL1(g crystalloid for hypotension or lactate XmmoIj'LTO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS：5i Appl/vasopressors (torhypotenskin that coes not respond to hits, fluid resuscitaicn) to maintain a mean arterial pressure (MAP) i 65 m Hg6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume

9、resuscitation (septic shock or initial hctale >4 mmol/L (36 mg/dL):-Measure central venous pressure (CVP)*-Measure central venous oxygen saturation7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated*Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of >8 mm Hg. Sc®

10、; of >70%, and： normaisation of actate.Crit Care Med 2013; 41:5-37Question?如何进行有效的抗感染治疗?感染源的控制感染灶的有效引流合适的抗感染药物?泌尿系统的有效引流泌尿外科无外科手术指征持续行膀胱冲洗3天留取）? 入院后尿培养结果未回（入院后第? 再次经验性治疗抗感染选择病原菌药物浓度选择哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h ivgtt循环仍不稳定，需液体正平衡及血管活性药物维持（去甲肾上腺素10-15ug/m）403938仍反复有发热，持续为脓尿，复查PCT 35ng/ml病原学结果住院 題"东南大学附

11、属中大医院微生物检验报告单检谩项目：尿培养4菌落计数卞药喊嫦名： J I恵者编号：0000462114条 码 号:）000445393 样 A 140113301性別：女科室;重症医学科样本状态：临床诊断：尿路感染年龄；了2岁床号沁样本类熨：屎备 注;总敏微生物：铜绿假单胞菌2345678910111213评语:阿米卡星ffi布霉索头fg他屣坏丙沙星头抱哌齣/舒巴坦（舒普深）头抱毗岳（马斯平）庆大霍素亚腹培南（泰能） 左氧藏沙星 羌罗培南 诺氟沙绘 多粘菌素B 哌拉西林药药药药药妁药药药药药M*药 耐耐耐耐耐耐耐耐附耐耐城耐14哌拉西林/他哇巴坦耐药15替卡西林/棒酸耐药16氨曲南耐药牛长状况

12、&评语绷菌订数=2O7jcfu/mlQuestion:铜绿是泌尿系感染的致病菌?病史?临床症状、体征?实验室及影像学检查结果?菌落计数：20万 cfu/mplOcfu/ml)考虑铜绿假单胞菌是患者泌尿系感染的致病菌?引流反复与泌尿外科沟通，于 5.9 （入ICU第4天, 入院第8天）行“膀胱镜下双侧双 J管置换术'置换岀原双J管内少量脓血性沉渣，管腔尚通畅术后尿管初始引流出脓血性尿，约 24h后转为淡脓性?抗生素?Potential PathogensCombination Antibiotic Therapy*Pathogens listed in Table 3 andAn

13、tipseudomonal cephalosporinMDR pathogens(cefepime, ceftazidime)Pseudomonas aeruginosaorKiebsi&lfa pneumoniae (E 5 BL十)十Antipseudomonal carbepenemAdnetobacter species(imipenem or meropeme)orp-Lactam/p-lactamase inhibitor(pi pera ci Ili ntazabacta m)plusAntipeudomonal fluoroquinolone1 (ciprofloxac

14、in or levofloxacin)orAminoglycoside(amikacin, gentamicin, or tobramycin)piusMethicillin-resistant Sttrpftyfocoercui aurm (MRSA)Legionella pneumophilaUnesolid or vancomycin1Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416治疗调整?调整抗生素美罗培南1.0静滴q8h （每次维持3小时）丁胺卡那0.4静推qd （首剂0.8）?继续冲洗引流?加用抗炎、增强免疫药物?营养及对症支持5.10

15、-5.12 体温逐渐下降 尿液逐渐转清，少量沉渣5 月 12 日尿常规 WBC 降至 210/HP ，真菌 62/HP 复查尿培养WBC 逐渐下降至 10.8*10 9/L ， PCT 降至 1.2ng/ml 循环逐渐易于维持（去甲肾上腺素由 35ug/min 降至 6ug/min? 治疗需要调整吗？? 尿常规真菌需要处理吗？清洁中段尿?尽量取晨起第一次尿液?弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿导尿管尿液?集尿袋内的尿液不能用作培养；?导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。?留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔

16、开后收集尿液尿培养标本送检?多次收集或24小时尿不能用作培养?室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷 藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过8h?最常见的为念珠菌，主要为白色念珠菌?正常人群清洁尿样念珠菌分离率V 1%住院人群：5%,教学医院：10%? ICU中念珠菌尿最常见尤其是在留置导尿管和SICU患者22%ICU患者可以从尿液中分离到念珠菌?脓尿对诊断UTI有帮助抗更感换染尿 治管 疗留置导管时敏感性和特异性丧失 ?脓尿时只检测到念珠菌对诊断有帮助既检测到念珠菌又检测到细菌：不易鉴别诊断Sobel JD, et al. Clin In feet Di

17、s 2011 ; 52(Suppl 6):S433 -6Alvarez-Lerma F. I nte nsive Care Med 2003;29:1069076? 5 月 13 日出现体温升高，至 38.5 度? 无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等? RR 22 次/分， SpO2 98% （ 鼻导管吸氧 5L/min）? 循环无明显变化? 尿液稍浑浊，少量沉渣复查血常规：WBC 13.6 X 10八9/L, N% 83.2%PCT 1.1ng/ml CRP 59mg/L? 感染？感染来源？? 泌尿系？? 肺部？? 导管感染？? 其他？?少量白粘痰?氧合无变化基本排除肺部感染?胸片无明显改

18、变?留置导管8天?局部无红肿和渗出?留取导管血培养?更换导管?5月14日体温38.3度排除导管感染?尿液稍浑浊，少量沉渣尿常规：潜血 +, RBC156/HP, WBC 315/HP真菌110/HPJ泌尿系感染Question?泌尿系感染至病情反复的原因?如何处理？?铜绿治疗不彻底？?并发或出现新的致病菌？?泌尿系真菌感染？861例患者中89.1%有潜在基础疾念珠菌定植或感染：重视基础疾病1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究:病，白念珠菌是最常见的分离菌60 52.339.0?神经源性膀胱12.2%?前列腺病，结石或其它部位阻塞11.6%?肾衰竭7.5%例比者患4037.7?复发感

19、染3.7%2022.2Kauffman CA, et al. Clin In feet Dis. 2000 Jan ;30(1):14-8.?通过念珠菌形态鉴别定植与感染：?通过镜检观察有无菌丝判断感染或定植?不足-光滑念珠菌不产生假菌丝-白念珠菌菌丝生长受pH值、营养因素等的影响念珠菌定植或感染：重视全身情况血培养出现念珠菌血症时80%的患者肾脏被感染常有念珠菌尿的表现 超声或CT用于鉴别肾 盂肾炎或肾周脓肿?查看有无眼底改变和皮肤特征性病变患者处理?考虑为合并泌尿系念珠菌感染?留取尿常规、尿镜检、尿培养?血培养?抗生素?念珠菌尿路感染的病原菌分布不同地区分布不同白念近平滑热念USA51%4

20、0%8%Brazil* 9.12.274263%8.95%14.05%Argontria 2824.7%IS 7%44.7%France 1867%22%3%Germany 356Z413.58.9Pda nd 1346.5%30.6%5.7%Slovakia 3661.76.3Span 1868%8%4%Turkey 3044%18%20%Iran* 31324S.35%23.45%1785%India 33严a池和二36.7%13.76%22.94%一行饰可J China 3837.4%28.9%27%Egypt 3434.5%29,5%IS%Ethiqia 3942%242%15.8%G

21、hana 2927.7%35.5%20.5%Australia 3685.227.3Average：49-121.214.4Urinary tract infections and Can dida albica ns CentEuropean J Urol. 2015; 68: 96-101Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 61-74尿路感染：念珠菌多数对氟康唑敏感SpeciesCommentsCandida albicansMost common colonizing and infecting species (50%-70% in mostseries);

22、most strains fluconazole susceptibleCandida glabrataSecond or third most common species (10%-35%, depends ongeography); most comm on in older adultsT uncomm on in childre n; most strains fluconazole resistantCandida tropicalisSecond or third most common species (10%-35%, depends ongeography); most s

23、trains fluconazole susceptibleCandida parapsilosis Uncommon in urine (1 %-7%); common cause of central line- associated candidemia and neonatal candidiasis; most 吐rain, fluco nazole susceptibleCandida kruseiUn commo n in urine (1 %-2%); innately fluconazole resistantIIDSA 指南(2009)疾病一线治疗替代治疗念珠菌泌尿系统感染

24、无症状念珠通常不予治疗，除非是咼危菌尿患者或者进行泌尿系统操作患者(AIII)有症状的膀 氟康唑200 mg/d (3 mg/kg)? AmB-d 0.30.6 mg/kg/d治疗17胱炎，治疗2周(A-III)天(B-III)?氟胞嘧啶25 mg/kg , 4次/d ,治 肾盂肾炎氟康唑 200 FOO mg (3 -6疗Am10 天5Bb!7)mg/kg/d +/- 5-FCmg/kg),治疗 2 周(B-III) 25 mg/kg , 4 次/d(B-III);或? 5-FC 单用 2 周(B-III) 尿真菌球？强烈推荐外科切除(B-III)-?氟康唑200400mg/d (36mg/

25、kg/d)或 AmB-d 0.50.7 mg/kg/d +/- 5-FC 25 mg/kg qid (B-III)I Wk wr 1 I V V* W V II I r* T*- I I I WF'fW I V* J |I VI H * -wr Iw W? VI -» wr - I * w* V -w I * VI I I 'V fl- » choice is oral fluconazole. Amphotericin B and fluctyosine are less desirable alternatives, and there is littl

26、e role for amphotericin B bladder irrigation. Other antifungal agents, such as voriconazole, posaconazole, and the echinocandins, cannot be recommended for Candida urinary tract infections because very little active drug is found in the urine.Fungus ball (bladderFluconazole,Local instillation oi AmB

27、 anureter, or kidney)200-400 mg qd until resolved; surgical removaleffective adjunctAKI:氟康卩坐剂量调整Creatinine ClearanceDosageFluconazole>50mL/min4001 mg q 24 h21-50 mL/min200 mg q 24 h<20 mL7min200 mg q 48 hFlucytosine>50 mL/min25 mg/kg tid21-50 mL/min25 mg/kg bid<20 mL/min25 mg/kg qdInfect

28、 Dis Clin N Am 28 (2014) 61-74?美罗培南? 丁胺卡那?氟康呼400mg/d5月12日尿培养回报为白色念珠菌 体温逐渐下降至正常 逐渐停用血管活性药物尿色无明显脓性，少量沉渣5.16-5.19尿常规中WBC降至18/HP,尿培养阴性 血象、PCT降至正常范围 复查CT双肾积水较前好转52I ?转出 icuCANDIDURIARepeat urinalysis:Canada absentStopRepeat urine mEcroeopy & cutltireeaiidldisto (prcaispwMi wtpatfent). “ndldtrlfl/posed/：Jnp ante 訂 n:f AymptomtUc 冷 存 / f«ndldkiria?r (praulykt jldr/i -found