药物经济学分析与预算影响分析doc-药品经济学分析与预算

1、药物经济学分析与预算影响分析复旦大学公共卫生学院 胡善联 药物经济学研究在卫生经济学界和医药工业部门都十分重视，但研究的结果往往不易被卫生行政和医疗保险部门采纳，究其原因是许多新药在临床疗效和成本效果方面确实比已有上市的药物要好，而且临床试验及药物经济学的评价结果也是无可非议的，但由于药品的预算的约束，即使是很好的一个新药，也未必能被列入医疗保险药品的报销目录。因为卫生行政部门需要评价新药应用后对每年卫生保健预算的影响，这就是问题的症结所在。所以一个新药能否补偿一方面要参考成本效果分析的结果，更主要的是基于对药品预算的影响。 本文将重点介绍药品的预算影响分析(budget impact ana

2、lysis, BIA)和财务影响分析(financial impact analysis, FIA)在药物经济学研究中的作用，以及与药物经济学成本效果研究的关系。一、药物经济学分析与药品预算影响分析的差异。 药物经济学分析与药品预算影响分析方法的差异可从表1的比较来说明。表1。药物经济学分析与药品预算影响分析方法的比较药物经济学分析药品预算影响分析用途比较药物的成本效果，常用于新技术及新药的评估比较药物的可提供性，常用于新技术和新药的选择成本的内涵广义的社会机会成本药品价格与市场价值调查方法前瞻性队列调查所有患者的现患调查政策作用明确新技术和新药的效果是否要对新技术或新药进行补偿，研究对财务和

3、预算的影响，作为政策实施的工具需要资料成本和健康结果（效果、效用和效益）流行病学、临床结果及成本效果分析资料目前对财务影响分析（FIA）和药品预算影响分析（BIA）尚缺乏具体的方法指南。在加拿大、德国、意大利，荷兰和葡萄牙的药物经济学评价指南中均未提到对预算及财务影响的分析。只有美国、澳大利亚和英国三个国家有这方面有一些报道。美国的管理保健药学研究院（AMCP）和蓝十字/蓝盾保险公司在他们的管理保健（managed care）计划中提到需要有药品预算影响的分析。AMCP 的指南已在美国广泛应用并作为选择药物能否提供的标准（affordability criterion）。需要各个管理保险计划提

4、供患者的人数、治疗模式和资源利用的情况，以便作好测算，使得在有限的卫生资源条件下最优化地利用药品。澳大利亚的PBAC和英国的NICE指南也已将预算影响分析列入药物经济学评价指南中。NICE指南要求分析新技术和新药应用后对国家卫生服务的预算会带来什么影响。表2。 澳美英三国药品预算影响分析方法原则的比较国家澳大利亚美国美国英国机构PBACAMCPBC/BSNICE年份1999200019992001财务分析有有有有预算的部门政府管理保健组织私人保险公司国家卫生服务新药推广时限2年1年以上无-3-5年资源影响分析有有有有需要考虑开始的资源（资本、费用、培训）无有无有预算影响分析需要有经济学评价成本

5、效果分析的基础。预算影响分析模型需要输入的信息有：（1）按疾病的病程在人群中流行情况的资料；（2）了解采用新技术（新药）后，人群患病情况的变化；（3）新技术推广播散的时间(diffusion rate)；（4）新干预措施的成本，包括用药和管理的成本、副作用、人员培训等；（5）病人管理保健的成本。因为、新疗法的引进可以改变疾病的患病率。反之，如果延误治疗疾病，患病率就会增加，而且等待治疗的病人数也会增加。产出的结果一般可用Markov模型来分析。在进行预算影响分析时需要考虑以下一些技术性的问题，如如何估计新技术的推广和播散时间，计划预算的时间，供给的弹性（培训的能力），新技术对就医行为的影响，共

6、付率的标准等。预算影响的分析取决于所在国家的卫生制度。如在英国国家卫生服务体系下，政府与医生签定合同的体制往往使医疗服务的提供者和病人很难了解和确定干预措施的财务和经济成本。二、预算影响与成本效果分析方法的结合 荷兰学者Nuijten利用一个假设的抗巴金森氏病新药来进行预算影响的模型分析。财务资料来源于卫生经济学的研究和描述性流行病学的资料。新药的比较是基于已有的疗法。 第一步是根据国际和国内文献报道巴金森氏病的发病率、患病率、死亡率和期望寿命的资料构建Markov 决策树模型。各种参数见表3。表3。 文献研究巴金森氏病的一般人口的流行病学资料文献资料患病率（每十万）发病率（每十万）年死亡率S

7、urcliffe等Dodel等De Pedro CuestaRaiputDodelKoller等荷兰中央统计局 66 - 258100 -1801005 -214 -205 -240.0128报告范围66 -2584 -240.0128从t=n 到t=n+1时不同病程的转轨机率从文献中获得。图1。 巴金森氏病的单纯Markov模型 NP=无巴金森氏病 P=巴金森氏病 No P= 没有发展成巴金森氏病 PD = 发展成巴金森氏病 在图1中大部分人群是没有巴金森氏病的（NP）。在一年的周期中，有三种可能的转归。大部分人仍然不发生巴金森氏病(NP)，少部分人发生巴金森氏病（P），还有一部分人未发生巴

8、金森氏病，但是死去了。巴金森氏病是一个慢性病，一旦发病后，就不可能恢复。大部分患者处于稳定状态。假设在固定的人群中年死亡率相当于年出生率。男女性别间发病率和死亡率间未见明显差异。巴金森氏病一般发病的平均年龄为62岁。 Markov模型的应用可以模拟临床试验以后应用新药的财务分析和成本效果分析。财务分析的主要依据是巴金森氏病的发病率和患病率。预算的影响主要是根据可能发生的病人数乘以治疗时间和药品的价格。单纯的Markov模型只是测定新药上市时预期可能治疗的病人数，但不能确定新药对全年的预算影响。由于文献报道的巴金森氏病发病率和患病率数字差异很大（表3），单纯的Markov 模型的应用的

9、外部效力很差，不一定能反映真实的情况。 第二步将单纯的人口模型扩大到比较复杂的模型（semi-Markov模型），采用了按年龄和性别的死亡率。在标准 Markov模型中主要决定于健康状况和时间。而在semi-Markov模型中包含各种经济及临床资料，如年龄、性别、过去史、疾病转归率，最近门诊及住院治疗时药物及其它资源利用状况，直接非医疗成本及间接成本（损失的工作日）。这一步的目的是估计病人数和每年新药所需的费用。从医疗保险的角度比较新药和传统疗法对总的年度卫生保健预算的影响；从全社会角度比较直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本；比较新药与传统疗法的成本效果分析。巴金森氏病的患病率比发病率可靠

10、，并且对财务分析有较大的影响。Semi-Markov模型对各种情景进行分析，使模拟更接近于实际情况。 图2。 巴金森氏病的semi-Markov模型 在semi-Markov模型中， 假设的条件如下：新药与一般传统疗法进行对比；新药治疗的反应率为80%；模型选择的周期为6个月，相当于临床实验的时间，研究结果乘以2即为全年的财务预算。由于男女的期望寿命不一样，因此，分别计算，其它条件与单纯性Markov 模型相同。模型只考虑巴金森氏病的发病率和患病率，且男女之间并无差异。不考虑其它疾病发病率，其他疾病只是间接地影响到死亡率。而巴金森氏病对期望寿命并不影响。 巴金森氏病的发病率估计如下公式： Ip

11、op = Iage-male * Fage-male+Iage-female*Fage-femaile L 为发病率，F为该组人口占总人口的比例 这里计算的巴金森氏病的男女发病率和占总人口的比例均为62岁年龄组，并且假设男女发病率均一样，Iage-male = Iage-female，Ipop为4/10万。Fage-male = 0.04495, Fage-female = 0.04508, 人口比例权重校正后，总人口在62岁时的巴金森氏病发病率为：Iage-male = lage-femaile = Ipop/(Fage-male+Fage-female) = 444.26/10万 一年的巴

12、金森氏病运动障碍发生率为0.147/10万，故6个月的发生率减半为0.075/10万。其它成本数据见表4。 表4。 巴金森氏病不同病程中的医疗和非医疗成本（1999） （按3个月欧元计算） 病期有运动障碍无运动障碍直接医疗成本药品就诊生理治疗诊断住院合计91815683915210213834016946300972间接非医疗成本社会服务交通家庭保健其它合计40511512010650011610117 表4可见，巴金森氏病有运动障碍者无论是直接医疗费用，还是间接非医疗费用均比无运动障碍者要高。 在效用计算时，根据文献报道，无运动障碍和有运动障碍者的效用值分别为0.73和0.49。鉴于巴金森氏

13、病患者的发病平均时间在62岁以后，因大部分人在60岁以后已不再工作，故因病造成的间接成本未计算在内。 情景的分析是假设是所有的巴金森氏病病人均使用新药，可以估算每年使用新药的费用。首先预测对卫生保健预算的影响。加入非医疗成本后再计算对整个国家预算的影响，采用荷兰药物经济学评价指南4%的贴现率标准来计算对政府长期预算的影响。 表5。 利用Markov 模型计算累计的医疗及非医疗的成本*（贴现率为4%）年治疗药费就诊费生理治疗诊断住院非医疗合计1AP4551023934352201211对照57096521913040417385AP213547118502026410605803对照264244

14、82414446031870802410AP4014850345041550206010969对照48008144386801097339814578AP 为新药组，对照组为使用传统疗法组。*货币单位为1000欧元值（2000年） 与此同时，对新药的成本效果（效用）进行了分析。使用新药后第一年即比对照组节省了医疗及非医疗成本52.7万。第5年节省了222.1万欧元，第10年后两组相差360 .9万欧元（表5）。 新药的效果是比较明显的。可以延缓运动障碍（震颤的发生）3.41年。比通常的传统疗法提高0.91个质量校正寿命年（QALY）。新药组的医疗成本和非医疗成本均低于传统疗法组。增量成本效果比

15、值为每提高一个QALY约需1380欧元（表6）。表6。 新抗巴金森氏病药物成本效果的基本情景分析结果无震颤的时间（年）QALYs医疗成本非医疗成本合计抗巴金森氏病新药3.418.74533291658969917通常疗法07.82546541661371268差异3.410.91-1325-25-1350每年无震颤发生的成本405-每延长一个QALY成本1380-*成本系欧元值（2000年） 贴现率为4%三、药品预算影响模型的建立法国哮喘的患病率为5.8%，根据1999-2000年在通科医生中的THALES调查研究，哮喘治疗者仅占56。Seretide 在法国已上市二年。间歇哮喘患者一般不服用

16、Seretide，而持续哮喘者则服用Seretide。法国曾对Seretide是否将来要给予补偿进行了药品预算的分析。其分析的基本原则是前瞻性分析在Seretide引入市场前和后的药品费用。模型的建立是根据哮喘药的价格、不同哮喘药品的市场份额和医生的处方习惯。哮喘药的价格在同类产品中选择最低的。所有的药品报销率为77.3%。Pribil模拟了四种情景。第一种情况是所有目前使用辅舒酮（flixotide）气雾剂加施立稳（Serevent）的患者全部改用Seretide。2000年约有154,000例哮喘患者用这种疗法。如果全部改用Seretide，每例患者一年可节省115法朗，一年估计可节约17

17、60万法朗。第二种情况同第一种，只是病人应用的是布地奈德（Budesonide）加福莫特罗（Formoterol）（作为对比药物）。2000年约有47000例采用这种疗法，如果以后也全部改用Seretide，估计可减少1260万法朗。每患者每年可节约269法朗。第三种情况是进行不变价格的预算分析，比较每年哮喘患者用辅舒酮气雾剂加施立稳、布地奈德加福莫特罗及Seretide三种治疗方法的费用。改用Seretide后，前两组病例可分别增加4000和3000例。结果见表。表改用Seretide后增加治疗的病人数辅舒酮施立稳布地奈德福莫特罗每年预算(法朗)684,608.593212,274,851目

18、前治疗的患者数153,63646,668Seretide治疗的患者数157,70349,606增加的患者数4,0672,939 第四种情况是分析Seretide应用后对每年总的哮喘药费的经济影响。假设从10%、25%、50%、75%及100的替代的情况下对预算带来的影响。如果全法国174,000个哮喘患者均采用Seretide 治疗，药费会捎有增加约为9100万法朗（3），从原有的3.046亿增加到3137亿法朗。但在减少急诊、住院及降低缺工、缺学方面会带来好处。四、长期预算影响的分析 许多药物经济学的研究大部分是短期的研究，缺乏长期对药品预算的影响和健康质量的研究。Simpson 等人对抗逆

19、向转录病毒（HIV）进行了临床抗逆向转录病毒（ARV）药物的实验, 比较了Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) 及Nelfinavir (NFV) 两种治疗方案的差别。应用流行病学和经济学的资料来估计长期的治疗成本和终身成本效果的差异。 研究时应用三阶段Markov模型。第一阶段应用LPV/r或NFV加上两个其他核苷酸酶抑制剂（NRTI）约三个月。 当血液中能测到病毒，而CD4细胞>350 时，可转向第二阶段治疗。再应用新的蛋白酶抑制剂（PI）加上新的核苷酸酶抑制剂（NRTI）或非核苷酸酶抑制剂（NNRTI）继续治疗三个月。当病毒仍能测到，CD4下降到250时，再转到第

20、三阶段，采用二个新的蛋白酶抑制剂(PI)，新的核苷酸酶抑制剂（NRTI）或非核苷酸酶抑制剂（NNRTI）。与传统的高活性抗逆传录酶疗法（HAART）6个 月及18个月的治疗结果比较。事件发生率采用HAART资料，成本及生命质量的数据则采用穷人医疗保险（Medicaid）的资料。每个模型阶段有12种健康状况，不同健康状况有不同的效用值（QALY weights）。（表7）表7。 艾滋病患者不同健康状况时的效用值健康状况 描述效用值（EuroQoL）HS1CD4>500,不能测到病毒（VL）0.954HS2CD4>500, 能测到病毒（VL）0.938HS3CD4 351-500, 不

21、能测到病毒（VL）0.934HS4CD4 351-500, 能测到病毒（VL）HS5CD4 201-350, 不能测到病毒（VL）0.929HS6CD4 201-350, 能测到病毒（VL）<20,000/ml0.931HS7CD4 201-350, 能测到病毒>=20,000/ml0.933HS8CD4 50-200, 不能测到病毒（VL）0.863HS9CD4 50-200, 能测到病毒（VL）但<,20,000/ml 0.865HS10CD4 50-200, 能测到病毒（VL）20,000-100,000/ml0.826HS11CD4 50-200, 能测到病毒（VL）

22、>100,000/ml0.876HS12CD4<50，有不同的病毒量 0.781死亡结果用死亡及22种临床事件的发生来表达。临床事件包括：（1）颈部肿瘤；（2）CMV感染视网膜炎；（3）其他部位感染CMV; （4） 球虫症；（5）隐球菌脑膜炎；（6）隐球菌病；（7）痴呆症；（8）单纯疱疹；（9）弓形虫病；（10）皮肤卡波济肉瘤（KS）； (11) 内脏卡波济肉瘤；（12）中枢神经淋巴瘤；（13） 其他淋巴瘤；（14）食道白色念珠菌病；（15）鸟分枝杆菌病；（16）肺囊虫肺炎（PCP）；（17）PML；（18）反复发作的肺炎；（19）沙门氏菌败血症；（20）结核；（21）弓形体脑炎；

23、及（22）wasting syndrome。2002年几种临床事件的医疗费用如下：肺囊虫肺炎$5,030, 弓形体脑膜炎$30,550, CMV感染引起的视网膜炎$192,300。各事件的发生率随着CD4细胞数的减少及病毒量的增加而升高，如HS1的发生率为1.7%，而HS12的发生率就高达17.9%。从患者开始进行高活性抗逆传录酶疗法后五年内的费用分析结果如表7。表7。高活性抗逆传录酶疗法五年内的费用分析治疗后年份LPV/R 治疗组每患者每年平均费用($)NFV治疗组每患者每年平均费用（$）118,43419,183218,67019,808320,65821,562422,67323,382

24、523,92924,441合计104,364108,376治疗100患者发生的事件数69.373.4每患者事件的费用($)24,41525,820每患者ARV药品的费用（$）73,83476,448每患者转换疗法的费用（$） 374388* 根据美国2002年药品批发价，LPV/r治疗每天$18.52, NFV治疗每天$19.82 成本效用分析的结果有利于LPV/r疗法。与NFV相比每QALY为$3,423。比其他2-3个抗逆转录酶的药物疗法的成本效用比值均低（$13,000-$18,600/QALY）。敏感度分析增加20%药品成本会降低5%成本效用比值。贴现率由3%增加到5%， 成本效用比值可改善12%。结论是按48周（二年）的治疗资料，用Markov模型预测可改善存活率，五年预算分析的结果提示每个患者在五年内用LPV/r治疗可比NFV节省$4,012。成本效用每延长1个QALY的费用为 $3,423。LPV/r是一个比较有成本效果治疗艾滋病的药物治疗方案。参考文献1 Chambers M, et al: Budget Impact Analysis for Health Technology A