PICC护理维护

1、PICC维护PICCPICC的发展史的发展史 据记载，美国在20 世纪70 年代临床开始引进PICC 技术，当时PICC 最主要用于小儿和恶性肿瘤患者；20 世纪80 年代后期，PICC 在成人患者中的应用越来越广泛，用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗1。我国自20 世纪90 年代从美国引进 PICC 技术，它在疾病治疗中的应用日益广泛, 且有相对固定的人员进行PICC 置管，输液小组初具雏形。 PICC导管的定义 PICC（外周静脉置入中心静脉导管）是指通过外周静脉血管，置入一根由硅胶材料制成的细长、柔软可弯曲的导管，到达心脏附近的大血管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法。 P

2、ICC的概念 导管尖端位于上腔静脉（从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间） 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）PICC导管特点 导管材料为硅胶硅胶，柔软，弹性好。 是一条放射显影放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。 导管总长度通常为65厘米厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。 导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。二、二、 PICC优越性、适应症及禁忌症优越性、适应症及禁忌症优越性1 1、提供可靠的输液途、提供可靠的输液途径（采血）；径（采血）；2 2、保护周围血管，降、保护周围血管，降低外渗率，减少静脉低外渗率，减少静脉炎；炎

3、；3 3、避免多次穿刺痛苦；、避免多次穿刺痛苦；4 4、操作方便、并发症、操作方便、并发症少、危险性小等；少、危险性小等；适应症适应症1 1、须长期输液且静脉、须长期输液且静脉条件较差的病人。条件较差的病人。2 2、用刺激性强的药物、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病或毒性药物治疗的病人。如用胃肠外营养人。如用胃肠外营养药、化疗药等。药、化疗药等。3 3、需要家庭病床中长、需要家庭病床中长期输液的病人。期输液的病人。禁忌症禁忌症1 1、病人肘部静脉条件、病人肘部静脉条件太差。太差。2 2、肘部穿刺部位有感、肘部穿刺部位有感染或损伤。染或损伤。3 3、乳癌手术后病人的、乳癌手术后病人的患侧手臂。

4、患侧手臂。4 4、肺癌上腔静脉阻塞、肺癌上腔静脉阻塞的病人。的病人。 PICC使用中使用中 我们该如何做我们该如何做影响导管置入后使用效果的主要因素影响导管置入后使用效果的主要因素 PICC维护维护 ACL标准标准 A Assess 导管机能的评估导管机能的评估 CClean 正确的冲管正确的冲管 L-Lock 正确的封管正确的封管 PICC的导管固定和更换敷料的导管固定和更换敷料 PICC并发症处理并发症处理判断判断Assess导管机能的评估导管机能的评估 输液速度降低输液速度降低 无法抽取回血无法抽取回血 冲管封管困难冲管封管困难原因原因导管机能下降的原因导管机能下降的原因导管堵塞导管堵塞

5、症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。、输液速度减慢或停止。原因：药物性原因：药物性 机械性机械性 血液性血液性药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。静脉血管内膜损伤。静脉血管内膜损伤。 预防：预防：尽量减少穿刺时静脉

6、损伤尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的冲管封管技术采用正确的冲管封管技术注意药物间配伍禁忌注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管输注脂肪乳剂应定时冲管分影分影常见的四种类型血栓常见的四种类型血栓管内血栓管内血栓纤尾血栓纤尾血栓挂壁血栓挂壁血栓纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘X X三向瓣膜式三向瓣膜式PICCPICC管外纤维蛋白鞘形成的后果管外纤维蛋白鞘形成的后果文献文献, ,回抽回抽Assess 定期抽回血判定导管机能定期抽回血判定导管机能 2006年年AVA会议关于会议关于PICC相关血栓研究结论相关血栓研究结论：不能不能抽回血预示导管机能出现问题抽回血预示导管机能出现问题 Boaz Maretwitz

7、 MD Medical Center, University of UtahC,C,射器射器日常护理 -导管冲洗 -正压封管 -更换肝素帽 -更换敷帖冲管与封管护理的正确步骤冲管与封管护理的正确步骤 SAS S生理盐水生理盐水 A药物药物 S生理盐水生理盐水 SASH S生理盐水生理盐水 A药物药物 S生理盐水生理盐水 H肝素液肝素液固定固定导管为什么要冲洗？ 目的目的 将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌 预防导管堵塞，保持导管通畅，保证和维护PICC导管的长期使用。什么时侯需冲管？ 每次

8、输血、血制品工、TPN、甘露醇、脂肪乳等高粘滞性药物后或期间。 静脉采血后。 每次静脉输液、给药结束。 持续给药持续给药6-8小时冲管一次小时冲管一次。 治疗间歇期每7天。用什么冲管? 冲管液冲管液: 等渗盐水等渗盐水 用量用量10-20ml 注射器：注射器：10mlClean正确的冲管正确的冲管 科学的冲管频率：科学的冲管频率： 1. INS关于冲管要求关于冲管要求 2. 输注药物的特性（药物的粘稠性）输注药物的特性（药物的粘稠性） 3. 输注不同药物（血制品）之间，避免药物配伍禁忌输注不同药物（血制品）之间，避免药物配伍禁忌 4. 封管前封管前 5. 患者的疾病和个体差异患者的疾病和个体差

9、异 6. 文献显示冲管频率和导管开口无关，正确的冲管技术是唯一文献显示冲管频率和导管开口无关，正确的冲管技术是唯一 标准标准末端开口的末端开口的PICC侧端开口的侧端开口的PICCL-L-正压正压Empty空的空的Full满的满的Size规格规格120150psi300 psi1cc10 psi40 psi5cc40 psi3ccPressure generated by syringes禁用禁用10ML以下针筒以下针筒不要用力冲管不要用力冲管25 psiClean正确的冲管正确的冲管实验室数据显示：实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，对导管施加压力进行冲管，10毫升毫升注射器设计可能会产

10、生高压（超过注射器设计可能会产生高压（超过40磅磅/平方英寸）平方英寸）使导管破裂。使导管破裂。 手法手法选择选择10以上毫升注射器以上毫升注射器绝不应用力推注任何药液绝不应用力推注任何药液Turbulent FlowLaminar FlowClean正确的冲管正确的冲管推一下停一下推一下停一下, ,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡, ,加强冲加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。管效果，避免药物刺激局部血管。次数次数为什么要正压封管？ 可以在很大程度上防止血液回流入导管，避免导管堵塞，保证导管的正常使用。Lock正确的封管正确的封管 封管的定义封管的定义 通常应用稀释肝素液，用于输液结束后

11、通常应用稀释肝素液，用于输液结束后 一定要达到正压封管！一定要达到正压封管！ 导管尖端在上腔静脉，进行正压封管，管腔内充满封导管尖端在上腔静脉，进行正压封管，管腔内充满封管液，可以避免血液返流。管液，可以避免血液返流。 辅助接头辅助接头-使用肝素帽，正压接头均需采用正确的封使用肝素帽，正压接头均需采用正确的封管技术管技术,夹小夹子夹小夹子 量量如何操作如何操作？ 用10ml注射器抽取稀释肝素钠液，在用生理盐水脉冲式冲管后，换上稀释肝素钠液，当注射器内还剩1-1.5ml时，将针头慢慢退出，只留斜面在肝素帽内，最后以边推肝素液边退针的方式拔出针头，推注液体的速度大于拔针的速度（拔出针头时有肝素液射

12、到外面为标准），使整个会素帽内都充满肝素液。封管液多少剂量？稀释肝素溶液稀释肝素溶液 必须用0-10Uml稀释肝素盐水正压式封管法封管，用量，用量2-3ml，PICC封管容量为（导管封管容量为（导管容量容量+外接器容积）外接器容积）2。 抗凝作用持续抗凝作用持续12小时以上。小时以上。正确的封管正确的封管 溶液溶液肝素肝素(100u/cc; 10u/cc)生理盐水生理盐水 (NS) 剂量剂量 PICC封管量（导管容积外接器具容积）封管量（导管容积外接器具容积）2法式尺寸法式尺寸初给量：初给量：1.9 Fr0.08 cc2.8 Fr0.18 cc3.0 Fr0.32 cc4.0 Fr0.39 c

13、c5.0 Fr0.48 cc5.0 Fr双双0.32 cc每个腔室每个腔室总结总结C.LC.L什么时侯更换肝素帽？ 每7天 怀疑污染时 不管什么时侯取下肝素帽后 损坏、破损时 肝素帽内有血液残留时更换肝素帽的操作步骤 使用无菌技术打开肝素帽的包装后，用 生理盐水预冲肝素帽。 轻柔地取下原有肝素帽。 用酒精棉球消毒导管头端（棉球包住头端稍用力旋转20下），清除导管螺旋纹处血迹。 连接新的肝素帽。 用稀释肝素液封管，妥善固定导管。导管的固定导管的固定 正确固定的重要性正确固定的重要性 保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的 轻微活动时不会磨损导

14、管，避免漏液发生。轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生。敷贴敷贴什么时侯更换敷帖？ 穿刺当天渗血明显时（可用明胶海棉或弹力绷带加压止血） 置入导管24小时内 每7天 敷帖松动、卷边、潮湿时如何更换敷帖？ 操作前洗手，从下向上小心拆除原有帖 膜，防止导管带出。 检查穿刺点周围有无红、肿、渗出物，注意导管刻度，有无滑出或回缩。 再洗手，用酒精棉球清洁消毒穿刺点周围皮肤，由内向外，直径大于敷贴范围,三遍，自然待干，注意清除胶带痕迹，再用5%碘伏消毒穿刺点及周围皮肤,自然待干。如何更换敷帖？ 将体外导管放置呈“C”形（每次更换时最好换个角度），用无菌透明敷帖固定，并做到无张力粘帖，以穿刺点为中心，下缘

15、固定到导管圆盘或大半个圆盘为妥。1234导管的固定导管的固定更换敷料3遍酒精，遍酒精，3遍碘伏进行消毒。评估是否对酒精、碘、胶带过敏，如碘遍碘伏进行消毒。评估是否对酒精、碘、胶带过敏，如碘过敏者，只用酒精消毒，局部涂擦至少过敏者，只用酒精消毒，局部涂擦至少30秒。秒。从导管的远心端向近心端除去敷贴，防止将导管拉出。从导管的远心端向近心端除去敷贴，防止将导管拉出。从里到外环形消毒各三次，从里到外环形消毒各三次，勿用纱布吸干消毒液或吹干。勿用纱布吸干消毒液或吹干。不得使用夹子、止血器或锋利仪器不得使用夹子、止血器或锋利仪器透明贴膜不能贴到导管体透明贴膜不能贴到导管体频率：频率：( (观察观察) )

16、 穿刺后第一个穿刺后第一个2424小时更换一次小时更换一次 每每4-74-7天一次天一次 敷料松动或潮湿时随时更换敷料松动或潮湿时随时更换中并发中并发置管过程中相关的并发症S/Ss症状及体征Intervention治疗心律失常（置入过心律失常（置入过深）深）心律不齐心律不齐短气短气导管移位（置管后）导管移位（置管后）准确测量准确测量,”0”刻度线刻度线回拨导管回拨导管2-4厘米厘米深部咳嗽深部咳嗽需要医生帮助需要医生帮助X线线拔导丝困难拔导丝困难拔导丝困难拔导丝困难保持穿刺时的体位；不得保持穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂强行送管，如遇阻力，暂停停1-2分钟后再用轻力拔分钟后再用轻力拔

17、出。穿刺前，用生理盐水出。穿刺前，用生理盐水冲管。冲管。 送导管送导管置管过程中相关的并发症置管过程中相关的并发症送导管困难：送导管困难： 症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。 原因：选择的血管细小；血管的静脉瓣较多；静脉疤原因：选择的血管细小；血管的静脉瓣较多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉。送管速度过快、病人痕；静脉硬化；静脉分叉。送管速度过快、病人过度过度紧张紧张，至静脉壁痉挛。病人体位不当。若选择头，至静脉壁痉挛。病人体位不当。若选择头静脉静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管

18、困难。管困难。 处理：送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使处理：送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使病人尽量病人尽量放松放松；调整位置；嘱病人做握拳松拳动作；调整位置；嘱病人做握拳松拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管进调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血行穿刺；尽量不在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷。渗血渗血置管过程中相关的并发症置管过程中相关的并发症 渗血、水肿：渗血、水肿： 症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、症状：穿刺点渗血

19、、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。皮肤冷有斑纹。 原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向者；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。向者；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。 预防：用药史；实验室结果；预防：用药史；实验室结果；熟练穿刺技术，熟练穿刺技术，避免避免“钓鱼钓鱼”探针。探针。 处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。后并发后并发部分或全部堵塞部分或全部堵塞 血

20、栓性堵管血栓性堵管 非血栓性堵管非血栓性堵管置管后的并发症置管后的并发症导管堵塞导管堵塞非血栓原因非血栓原因 症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。到回血、输液速度减慢或停止。 原因：原因： 药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。管。 未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。 导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。导管顶端贴到静脉壁，因病人体

21、位导管打折。 静脉血管内膜损伤。静脉血管内膜损伤。 预防：预防： 尽量减少穿刺时静脉损伤尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术采用正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管输注脂肪乳剂应定时冲管置管后的并发症置管后的并发症导管堵塞导管堵塞处理处理置管后的并发症置管后的并发症导管堵塞导管堵塞 处理：处理： 检查导管是否打折，病人体位是否恰当。检查导管是否打折，病人体位是否恰当。 确认导管尖端位置正确确认导管尖端位置正确 用用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。暴力推注

22、清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。 酌情拔管酌情拔管 利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家家属商定，分析利与弊）属商定，分析利与弊） 溶栓溶栓:非血栓性堵管非血栓性堵管70%酒精酒精,血栓性堵管血栓性堵管-尿激酶尿激酶方法方法Removal of Catheter Occlusion导管堵塞的去除导管堵塞的去除1.3.2.4.5.导管破裂导管破裂导管破裂(漏液)用用10cc的注射器的注射器不要用力冲管不要用力冲管不要将胶布粘在不要将胶布粘在导管表面导管表面避免使用剪刀避免使用剪刀评估病人并移评估病人并移管管如导管完全断如导管完全断裂，需由介

23、入裂，需由介入医生帮助医生帮助过大的压力过大的压力较差的导管固较差的导管固定定不小心切到导不小心切到导管管病人原因病人原因导管漏液导管漏液可见的破裂可见的破裂导管移位至血导管移位至血管管Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状静脉炎静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎早期阶段早期阶段选择适当的导管选择适当的导管规格规格指导病人避免举指导病人避免举重物或重的活动重物或重的活动如有可能，避免如有可能，避免扶拐行走扶拐行走送管速度送管速度湿热敷湿热敷轻轻活动轻轻活动休息时上举休息时上举3-7天后再输液天后再输液导管规格导管规格导管上的颗粒物导管上的颗粒物质（

24、有粉手套）质（有粉手套）快速置管快速置管其他其他置管后置管后72小时小时痛痛/轻轻红红肿肿Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状化学化学化学性静脉炎化学性静脉炎置入上腔静脉下置入上腔静脉下1/3段段合适的药物合适的药物按照推荐流速输按照推荐流速输注注调整导管位置调整导管位置湿热敷湿热敷轻度活动轻度活动休息时抬手休息时抬手3-7天后再输淮天后再输淮I刺激性药物在外刺激性药物在外周血管周血管快速输注快速输注导管头端的位置导管头端的位置不好不好输液内输液内2小时小时痛痛/轻痛轻痛红红肿肿PICC中少见，大多中少见，大多在中等长度导管在中等长度导管Pr

25、evention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状感染感染感染相关的静脉炎感染相关的静脉炎置管，更换敷料置管，更换敷料，及更换导管时，及更换导管时，始终保持无菌，始终保持无菌状况，状况，移管，湿热敷，移管，湿热敷，轻度活动，休息轻度活动，休息时上伸，抗炎，时上伸，抗炎，3-7天后再输液天后再输液没用无菌操作没用无菌操作差的皮肤准备差的皮肤准备敷料被污染敷料被污染机械性机械性/化学性静脉化学性静脉炎的进化炎的进化发作较慢发作较慢红，肿，热，痛红，肿，热，痛，可触及，穿刺，可触及，穿刺点处有脓液，发点处有脓液，发烧烧Prevention预防Intervention

26、治疗Etiology病因S/S症状/体征导管相关性血源感染导管相关性血源感染-CRBSI-CRBSI无菌操作无菌操作最少的静脉操作及侵最少的静脉操作及侵入入监测敷料状况监测敷料状况观察导管及输注液体观察导管及输注液体的性质的性质降低导管相关性血流降低导管相关性血流感染感染(CRBSI)接头接头血培养血培养根据病因治疗根据病因治疗移管移管抗菌治疗抗菌治疗皮肤细菌皮肤细菌导管内外的细菌导管内外的细菌纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘因其他原因发生的因其他原因发生的感染感染差的皮肤护理差的皮肤护理发烧发烧寒颤寒颤盗汗盗汗胃部不适胃部不适疲乏疲乏精神不适精神不适白细胞增多白细胞增多血培养阳性血培养阳性导管培养阳性导

27、管培养阳性Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状血栓及血栓性静脉炎确定导管开口位置确定导管开口位置病人教育病人教育低剂量抗凝治疗低剂量抗凝治疗运动或肢体活动运动或肢体活动按照规定进行护理按照规定进行护理及维持血管及维持血管肝素输入肝素输入溶栓治疗溶栓治疗外科或介入血栓外科或介入血栓切除术切除术无别的输注途径无别的输注途径不要拔管不要拔管血管壁破坏血管壁破坏不合适的导管开口不合适的导管开口硬导管硬导管自体免疫反应自体免疫反应快速置管快速置管大的导管规各大的导管规各导管头端移位导管头端移位留置时间留置时间静脉流速下降静脉流速下降高凝高凝脱水脱水置管部位的肿置管部位的肿/渗液渗液形成侧支循环形成侧支循环不能抽血或冲管不能抽血或冲管缓慢的流速缓慢的流速头颈部不适头颈部不适肿肿麻麻/刺痛刺痛心动过速心动过速短气短气Prevention预防Intervention治疗Etiol