心肌损伤标记物与amippt件

1、心脏损伤标记物与心脏损伤标记物与amipart1:心肌坏死生化标记物心肌坏死生化标记物感感 染染高血压高血压心肌损害 心功能衰如何诊断？ami瓣膜病瓣膜病先心病先心病其他：其他：中毒，免疫中毒，免疫肺高压肺高压概述 心脏疾病心脏损害心脏损害心电紊乱ekgclassical classical “cardiaccardiac” markers markers (70s/80s)(70s/80s)- got- a-hbdh（hydroxybutyrate dehydrogenase，羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶）- lactat dehydrogenase (ldh, ld)- lactat dehy

2、drogenase isoenzyme 1 (ld1)- creatin kinase (ck) activity- creatin kinase (ck) activity（肌酸激酶活性）（肌酸激酶活性）- ck-mb activity- ck-mb activity（肌酸激酶同工酶活性肌酸激酶同工酶活性）new cardiac markers new cardiac markers (90s)(90s)- ck-mb mass- ck-mb mass（肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶）- myoglobin- myoglobin（肌红蛋白）（肌红蛋白）- troponins (tnt- tro

3、ponins (tnt tni)tni)（定性检查（定性检查定量定量）the new gold standard in the newthe new gold standard in the new millenium millenium (2000 +):(2000 +): troponins (tntroponins (tnt t tnitni 定量定量) biochemical markersbiochemical markers for ami for ami: :the past and the futurethe past and the future心脏损伤标记物release

4、kinetics of release kinetics of b biochemicaliochemical markers after ami markers after ami502015105122436487268607hoursdaysafter onset of chest paintroponin ttroponin ick/ck-mb activitymyoglobinck-mb massmultipes of upper reference limitmultipes of upper reference limit晚近的临床晚近的临床应用应用芝加哥洛约拉大学临床比较：ck

5、-mb massck-mb mass比较比较ck-mbck-mb和和ck-mbactivityck-mbactivity：出现至异常时间、上升至峰值、峰值持续时间、出现至异常时间、上升至峰值、峰值持续时间、下降至正常时间明显缩短下降至正常时间明显缩短ctni比较比较ctnt：可重复性、对肝素稳定性好；：可重复性、对肝素稳定性好；可标本采集后可标本采集后30min内完成检查。内完成检查。ctni存在形式：u游离ctni u游离ctntu二聚体复合物 ctnitncu二聚体复合物 ctnictntu三聚体 ctntctnitncu还原还原/ /氧化氧化ctniu磷酸化磷酸化/ /非磷酸化非磷酸化c

6、tniu片段。心肌肌原纤维细胞质血液ctni（游离）ctntctni-t-cctnictncctnt+ctni-cctntctni-ctroponinstroponins i: i:监测方法：（推荐方法）监测方法：（推荐方法）axsym troponin iaxsym troponin i（美国雅培公司的（美国雅培公司的a ax xsymsym）三个单克隆抗体结合在三个单克隆抗体结合在troponin itroponin i分子稳定的部位分子稳定的部位两个单克隆抗体包裹微粒两个单克隆抗体包裹微粒一个单克隆抗体使之产生变化一个单克隆抗体使之产生变化12440 414987 91210mab1ma

7、b2mab3微粒体抗体：mab2 & mab3结合点抗体：mab1n-termc-termpart1 总结总结症状症状+体征体征检查：检查：ekg+胸片胸片+hscrp+血常规血常规 +ctn i+ck-mb mass +d-dimer正常正常复查复查阴性可阴性可排除排除ami异常异常ami进入抗凝与再血管化资料进入抗凝与再血管化资料正常正常排除：dvt+pe心血管超声胸痛胸痛/胸闷胸闷&心慌心慌acs？part2:心功能损害生化标记物心功能损害生化标记物bnpbnp家族的生物化学家族的生物化学natriuretic peptide,np（钠尿肽）家族（钠尿肽）家族anp or

8、 anfanp or anf：atrial natriuretic peptide (anp), atrial natriuretic factor (anf), atrial natriuretic hormone (anh)，主要表达于心室，主要表达于心室bnp:主要主要在心室表达，在心室表达，在在血浆中的半衰期长于血浆中的半衰期长于anp。左心室功能不左心室功能不全时全时,由于心肌扩张而快速合成与释放入血由于心肌扩张而快速合成与释放入血. cnp:c-type natriuretic pep-tide 主要主要表达在血管组织。表达在血管组织。 明确明确的功能尚不清楚的功能尚不清楚urod

9、ilatin：在在肾脏产生，随尿液分泌排泄。肾脏产生，随尿液分泌排泄。明确明确的功能尚不清楚的功能尚不清楚coohh hp pl lg gs sp pg gs sa as sy yt tl lr ra ap pr rs sp pk km mv vq qg gs sg gc cf fc cr rk km md dr ri is ss ss ss sg gl lc cc ck kv vl lr rr rh hh2n11070768090100108裂解裂解h2ncoohs sp pk km mv vq qg gs sg gc cf fc cr rk km md dr ri is ss ss ss

10、sg gl lc cc ck kv vl lr rr rh hcoohh2nh hp pl lg gs sp pg gs sa as sy yt tl lr ra ap pr r1107076probnp probnp bnpbnpn n端端- -probnpprobnpbnpbnp家族的生物化学家族的生物化学由由probnpprobnp裂解为裂解为 nt-probnpnt-probnp和和 bnpbnppro-bnp (aa1 - aa108)pro-bnp (aa1 - aa108)bnp (aa77 - aa108)bnp (aa77 - aa108)nt-probnp (aa1 - a

11、a76)nt-probnp (aa1 - aa76)心肌细胞心肌细胞pre-probnppre-probnp血液血液信号序列probnp probnp nt-probnpnt-probnpbnpbnp-26 amino acid 108-26 -11 1081 7677 108bnpbnp家族家族的生物化学：的生物化学：由由probnpprobnp裂解为裂解为 nt-probnpnt-probnp和和 bnpbnpnt-probnp ： n-端脑钠肽前体端脑钠肽前体anpanpnt-proanpnt-proanpbnpbnpnt-probnpnt-probnpcnpcnp28983.08210

12、.615 有 无2.5602014032763.4658.457 心 室 有 无2060 1206.515222.199血管内皮 有?8氨基酸氨基酸分子量分子量 (dalton) (dalton)合成部位合成部位生物活性生物活性在血浆中的半衰期在血浆中的半衰期( ( 分钟分钟) )血浆浓度血浆浓度 *(pmol/l)(pmol/l)* *健康人健康人心房及部分心室钠尿肽家族比较bnpbnp的生理功能的生理功能1.1.参与钠调节、维持血压动态平衡的组织参与钠调节、维持血压动态平衡的组织2.2.促利尿、排钠促利尿、排钠3.3.扩血管扩血管4.4.拮抗拮抗肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固

13、酮系统（醛固酮系统（raasraas）5.5.充血性充血性/ /慢性心衰患者血中慢性心衰患者血中bnpbnp含量增高含量增高临床应用的可比性好临床应用的可比性好更长的半衰期更长的半衰期: 60 - 120 : 60 - 120 分钟分钟更高的血浆浓度更高的血浆浓度: : 更容易检测更容易检测更低的个体变异更低的个体变异更好的体外稳定性更好的体外稳定性: : 对标本运送、保存等非常重要对标本运送、保存等非常重要不受生理性节律影响不受生理性节律影响不受标本采集条件不受标本采集条件( (卧、坐、运动后）限制卧、坐、运动后）限制不受标本类型（血清、各种血浆）影响不受标本类型（血清、各种血浆）影响nt-

14、pro bnpnt-pro bnp无生理功能无生理功能nt-probnp nt-probnp 在在chfchf中作为预后指标与中作为预后指标与lvef的比较的比较nt-probnpnt-probnp 245 pmol/l245 pmol/l 245 p mol /l 245 p mol /l 245 p mol /l 245 p mol /l 245 p mol /l 245 p mol /l 随访随访( (月月) )生存率生存率 %0 02525505075751001000 012122424lveflvef 20 % 20 % 随访随访 ( (月月) )生存率生存率 % % 0 0252

15、5505075751001000 012122424(%)(%)elecsys probnp elecsys probnp 研究数据显示：浓度与心衰分级的关系研究数据显示：浓度与心衰分级的关系elecsys probnp: nt-probnpelecsys probnp: nt-probnp中位值浓度中位值浓度 (pg/ml) (pg/ml)nyha（纽约心脏协会） 心衰分级272717617624524537837817471747 数据来自2001年12月评测报告elecsys probnp elecsys probnp 临床应用临床应用n nt-t-probnpprobnp与心肌梗塞部位

16、的相关性与心肌梗塞部位的相关性elecsys probnp: nt-probnpelecsys probnp: nt-probnp中位值浓度中位值浓度 (pg/ml) (pg/ml)男男女女梗塞部位梗塞部位p-mi = 后壁心梗a-mi = 前壁心梗男:n = 367; 136; 82; 23; respectively女:n = 273; 21; 18; 2; respectively数据引自s. holmer,university hospital,regensburgbackback elecsys probnp elecsys probnp 临床应用临床应用 nt-probnpnt-p

17、robnp作为预后指标作为预后指标 （ 浓度与生存率的关系）浓度与生存率的关系）nyha 功能分级iii级, 左室射血分数 45, 随访 653 273 days. 生存率生存率 %nt-pro bnp p mol/lnt-pro bnp p mol/l050100400(19)(24)(39)elecsys probnp elecsys probnp 临床应用临床应用1 110102121303039395050606076767070抗原决定簇抗原决定簇 1:1:捕捉抗体捕捉抗体抗原决定簇抗原决定簇 2: 2: 检测抗体检测抗体n-n-端端 pro bnp pro bnp nt-probn

18、pnt-probnp潜在的临床应用潜在的临床应用 治疗效果评估治疗效果评估 心脏移植术的指征心脏移植术的指征 早期检测左心室功能不全早期检测左心室功能不全, ,利于采取早期有效治疗利于采取早期有效治疗 对不稳定性心绞痛患者、介入治疗等进行风险分级分析对不稳定性心绞痛患者、介入治疗等进行风险分级分析( (可与可与troponin t troponin t 联合检测联合检测) ) 急性心肌梗塞后心肌重塑，个体复原的评估急性心肌梗塞后心肌重塑，个体复原的评估 鉴别其他药物治疗后对心脏的毒性作用鉴别其他药物治疗后对心脏的毒性作用( (如：抗肿瘤、精神病药物如：抗肿瘤、精神病药物) ) 心源心源/ /非

19、心源性疾病的鉴别诊断非心源性疾病的鉴别诊断 血清血清/ /血浆血浆nt-probnpnt-probnp水平的变化水平的变化, ,可用于评价左心室功能不全的疗效可用于评价左心室功能不全的疗效clinical picture + case historyx- ray ( chest)echocardio-graphyventriculo-graphybiochem marker(nt-pro bnp)早期检测早期检测 (敏感敏感度度)nofairyesyesyes准确诊断准确诊断 (特异特异性性)50 %goodgoodgoodgood侵入性侵入性/损伤性损伤性操作操作nononoyesno需要大

20、型需要大型/昂贵昂贵设备设备 noyesyesyeslimited需要技术经验需要技术经验yesyesyesesno适用于所有病适用于所有病人人yesyesnoyesyes结果回报时间结果回报时间 (min.)15 - 30103030 - 609 - 18检测成本检测成本lowlow - mediummedium - highhighlow心衰诊断心衰诊断- -各种方法的比较各种方法的比较nt probnpnt probnp是一种敏感、准确、无创、适用范围广、快速、低成本的检测法是一种敏感、准确、无创、适用范围广、快速、低成本的检测法suspected heart failurebecaus

21、e of symptoms and signsheart failure heart failure unlikelyunlikelynormalnormalassess presence of cardiac disease by ecg, x-ray or natriuretic peptidesnatriuretic peptides abnormalabnormalimaging by echocardiography (nuclear angiography or mri where available) continue怀疑心脏损害时：怀疑心脏损害时：ekg+x-ray+brekg

22、+x-ray+brnt-probnp/bnp/bnpctn i / ctntincreasedincreasedwall pressurewall pressure功能损害功能损害细胞损伤细胞损伤心肌坏死心肌坏死part2 part2 总结总结part 3part 3： 病例分享病例分享病例病例1 1主诉：（代诉）主诉：（代诉） 突发突发“右肩部右肩部- -后背痛后背痛”， 伴伴“胸闷胸闷”4040分钟分钟 。病史：男病史：男 6666岁，吸烟岁，吸烟4848年、饮酒年、饮酒3535年，年， 夜间阵发性心慌夜间阵发性心慌3 3年，年，holterholter：频发早：频发早搏搏ekg:（急诊）

23、（急诊）ekg：（icu）ed：捕捉捕捉ekg 窦性心律窦性心律st 上抬上抬icu：除颤后捕捉除颤后捕捉ekg： 窦性心律窦性心律st段正常段正常实验室检查（心肌实验室检查（心肌“酶酶”改变）改变）时间3 3月月2929日日3月30日3月31日4月1日4月2日4月6日t3638.537.737.437.236.8wbc*10-9/l19.99.612.98.88.66.7n(%)75.976.58284.976.574.6plt*10-9/l252235199173175229ctn-tctn-t0.540.54ckmbckmb（0-250-25）24.624.618118146.446.4

24、9090hrhr11611666665858585856566060sbpisbpi200200122122130130114114122122101101dbpidbpi11611668686262555556565454问题：问题：1.观察指标不确定（临床）观察指标不确定（临床）2.化验室指标不确定（实验室）化验室指标不确定（实验室）3.检验结果无厘头检验结果无厘头4.无连续性观察无连续性观察病例病例 2 2主诉：主诉： 突发突发“上腹痛上腹痛”， 伴伴“胸闷胸闷”2 2小时小时 ，转入，转入icuicu。病史：男病史：男 5757岁，农民工，既往健康，岁，农民工，既往健康， 因掉进窨井，呼吸循环衰竭，因掉进窨井，呼吸循环衰竭，modmod。 mod mod恢复中，恢复中，进一步检查：进一步检查：murphy(+)超