ICU的设置与管理

1、icuicu的设置与管理的设置与管理郭发良v随着医学的发展，icu，特别是综合icu,正在逐渐建立。icu是一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集的地方。要求既有广泛的基本基础知识，又要有专业知识；既要有丰富的临床经验，又要数量掌握多种操作技能。在icu监护是手段，治疗才是目的。概述vicu的发展史 “黄金时机” 、 “时间窗”的概念 1860年，florence nightingle 术后复苏室 1923年，美国，神经外科术后icu 1942年，波士顿麻省总医院，外科icu，收 治大批大火烧伤病人 1951年，美国，心脏术后icu 概述v40年代

2、晚期，ricu，负压通气机治疗小儿麻痹症 1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎流行 50年代，英国也建立了ricu 1959年，美国南加州大学，休克监护病房概述 60年代，美国堪萨斯市，ccu 各种抢救设备仪器不断出现 60年代末，分科愈细，ccu、sicu、ricu、csicu、nsicu、picu、micu等 概述v美国已有7434个icuv我国在70年代起开始设置ccu、sicu、ricuv差距巨大 概述icu的基本概念icuvintensive care unitv？v加强治疗中心？重症监护病房？加强监护病房？v需要统一的中文命名一、监护的定义v监护（monotering)：为了判断某项

3、治疗的效果和决定采取某项治疗措施，对某一病人进行连续或接近连续的方法实施评价病人的功能。v测定（measurement)：间断进行v分有创和无创二、icu的功能（病人、仪器、人员）监护是手段，治疗是目的监控监控v1、危重病人集中收住于icu内，便于监护和观察病情变化。v2、集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理。vicu的医生和护士均须接受严格的特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术，icu能充分发挥他们的作用。vicu具有生命支持的环境。地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。三、危重病人的定义 包括两个方面v1、生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，

4、既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。v2、需要进行某种特殊治疗的病人。如mv、crrt、iabp等。四、危重病医学的定义v对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多种学科和多种功能医护监护的医学领域。这是美国国立卫生院（nih）为重症监护医学下的定义 icu的设置一、icu的位置和环境建造设计要求v（一）、地理位置： 1、方便转运病人； 2、方便检查检验； 3、良好的采光、通风； 4、可供欣赏的景色v（二）、防污染措施： 1、双重门，（锁气室）。 2、现代化的通气设备：空气滤器、 轻度正压、空气流向、层流等。 3、通道：病人通道；工作人员通道；

5、 污物及尸体通道；探视通道。 4、洗手。 5、隔离。一、icu的位置和环境建造设计要求v（三）、安静舒适的环境： 1、吸音降噪设计，包括机器、工作人员 ， 喧哗、病人躁动吵闹、物品移动。白天 45db，晚上 40db，夜间 25db。 2、柔和的灯光：吸顶灯；壁灯；床头灯；台灯。一、icu的位置和环境建造设计要求 3、温度和湿度的控制：温度22-26；湿度60%。 4、时间概念一、icu的位置和环境建造设计要求一、icu的位置和环境建造设计要求v注意icu内工作人员的心理压力的释放：宽敞明亮的空间；良好的采光；柔和的音乐；休息室喝点咖啡？二、icu的设置要求v（一）icu中的床位 12张。专科

6、icu往往是各自利益的代表。重复设置，不能充分利用资源。不同规模、不同等级、不同性质的医院，可设置不同数量的icu床位数。用最小的投入，争取最大的产出资本运作资本运作。3%-15%。v（二）icu内的病床分布方式 通常有三种分布方式：大房间开放式；私人房间式；独立封闭式。 以12张床位的icu为例：可采用4、4、2、1、1式设计。二、icu的设置要求v（三）床位设计 床位空间：开放式14-18m2 ;私人式18-23m2 ；独立封闭式20m2左右。 病床离开墙壁，形成“生命岛”。所有的线路、管道、设备全部集中于吊塔、吊梁或功能柱上。 二、icu的设置要求v（四）辅助区域的设计 面积：2-3倍的

7、床旁空间，以支持运作。 如以上述12张床icu计算，床旁空间需220m2，支持空间需440-660m2 。总面积应660-880m2。二、icu的设置要求v（五）辅助间的设计 病区内：医生办公室，治疗室，配药室，小实验室，盥洗室，设备仪器室，处置室等。 icu内病区外：工作人员更衣室，工作人员休息室，医生值班室，护士值班室，护长及主任办公室，会议室或教室，库房，配餐室，谈话间，病人家属休息室。 二、icu的设置要求v基本设备 中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的稳压器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种

8、型号的气管插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机），雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤维支气管镜，冰机，crrt系统。三、icu设备要求v特殊设备 iabp，小c臂，b超，no吸入装置，血透机，ct机三、icu设备要求四、icu药物储备要求v血管活性药v镇静剂、止痛剂、麻醉剂、肌松剂v止血药物v雾化吸入药物五、icu的监护系统v（一）基本结构：床旁监护仪、中心监护仪（系统控制、中心显示、记录）v（二）各部分的作用及功能：bedside monitor:直接测量、监视患者生命指征参数。五、icu的监护系统v有学者认为，去除中央站，把工作

9、人员“赶” 到病人床旁五、icu的监护系统central monitor:显示各床旁监护仪传送来的波形和数字信号。system controller:控制床旁和中心监护仪之间的信号传输和交换过程。recorder:icu的功能 v(1)严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于icu，便于严密观察病情变化和监护。v(2)应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如：复苏除颤、体内心脏起搏、气管插管、机械通气、心导管、腹膜透析和血液透析等。icu的功能 v(3)icu的医师和护士均受过特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术。v(4)icu具有生命支持的环境，包括床旁监

10、护、生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异的生理功能单元 icu的分类v(1)医疗传统上的区分：micu、sicuv(2)器官系统上的区分：ricu，ccuv(3)临床综合征方面的区分：休克监护病房、创伤监护病房等icu的分类v(4)由患者群体来区分：新生儿监护病房、儿科监护病房等v有些医院将icu妥善地以水平分布或垂直分布的方式放在一起，共同使用实验室以及某些人力资源，例如呼吸治疗师或医技人员 v综合icu或中心icuicu的管理v领导支持、行政干预、集中管理icu的管理v领导支持：游说领导，反复灌输，了解icu的好处赚钱、少死人（经济效益、社会效益）v行政干预：集中管理（机器、病人）加

11、强治疗中心加强治疗中心(icu)知情同意书知情同意书v尊敬的先生（女士）： 贵亲友-因病情需要转入加强治疗中心（icu）抢救治疗，即表明患者病情危重，并随时有生命危险。由于icu的工作性质不同于普通病房，现将有关事项交待如下，请您理解及合作。 1、icu是高投入的抢救治疗病区，集中了最先进的抢救设备和药物，所需费用较高，我们将根据患者的病情确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目。为保证工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，请勿拖欠。 2、因病情需要，在icu内可能需进行下列操作，并可能发生相应的并发症：中心静脉穿刺置管：中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳

12、骤停等；紧急气管插管、气管切开、纤维支气紧急气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查或治疗：管镜检查或治疗：可导致牙齿脱落、气道损伤、感染、伤及神经血管、气管食管瘘、心律紊乱、心跳骤停等；机械通气治疗：机械通气治疗：可出现肺部感染、气胸、纵隔气肿等；动脉穿刺置管：动脉穿刺置管：可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死等；胸穿、腰穿：胸穿、腰穿：可导致血管神经损伤、感染、血胸、气胸等 3、为明确诊断指导治疗，必要时可能需离开icu到相关科室进行检查，如急诊ct、mr、心脏彩超等，在运送过程中，可能会出现生命体征突然变化，甚至危及生命。 4、其他 在紧急情况下，为抢救病人，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家

13、属意见，若您对以上事项已经理解，请签署您的意见（同意或不同意）。 家属（监护人）意见： 与患者的关系： 家属（监护人）签名： 联系电话： 医生签名： 年 月 日医务人员进入医务人员进入icu的管理制度的管理制度 为减少交叉感染及维护icu的正常工作秩序，所有进入icu的人员应自觉遵守以下规定： 1医务人员进入icu须走医务人员专用通道。 2进入icu前必须换鞋、更衣。将自己鞋整齐摆放于icu指定的鞋柜，然后赤脚踏扳，更换icu专用拖鞋（或鞋套），及icu专用隔离衣。 3工作人员走近病床旁时须戴口罩，接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器。 4未经icu同意，谢绝带家属进入

14、icu探视。 5急性上呼吸道感染的医务人员进入icu时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。 6服从icu人员的管理，严格执行icu的消毒隔离制度。icu交接班制度交接班制度 1周一至周六7：50am到达科室，8am准时在医生办公室交接班。 2站立交班。医生、护士分别站于办公台两侧，主任、护士长分别站于办公台两端。 3护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况；出入量；中心静脉压；末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；痰量、颜色、性质；病情变化、处理、效果等。 4医生重点交接各病人24小时内病情变化、处理及效果；病人或家属思想动态及相关情况等。护士已交内容医生不再重复。 5中

15、午班医生于11：55am（餐后）与在班医生共同巡视一遍病人，床头交接。 65：25pm中午班医生与夜班医生床头交接并写交班记录。 7护士每班进行床头交接。 8周日床头交接。icu工作常规工作常规v1病人到达icu后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。病人意识状态情况，瞳孔是否改变，肢体活动是否正常，若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤，如肝、脾、肾、心、肺等。生命体征测定：bp p r spo2 t。立即急诊生化（na k cl bun cr clu）及必要时动脉血气检查。持续心电监测，尽快床旁ekg，据病情定期测bp。保持气道通畅、吸氧，心要时开放气道。保持良

16、好的静脉通道，必要时立即深静脉置管。根据病情留置尿管，记单位时间尿量。检查各引流管是否通畅在位，了解并记录引流量及性质。尽快向家属交待病情及icu管理制度。v 2icu医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报。涉及具体的专科情时应由专科医生给予解释。v 3内科系统病人原则上由icu医生负责管理，外科系统病人由icu及专科医生共同管理，icu负责生命体征、内环境稳定及各脏器的支持与维护，液体入量及抗生素的使用，应与专科医生协商；专科情况由专科医生负责处理。v 4病程记录：icu医生书写病程记录按icu医生值班制度执行；专科医生应定期书写以专科情况为主的病程记录。icu探视

17、制度探视制度v 1加强治疗中心（icu）是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所，非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。v 2凡入本科患者之家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任、护士长提出。v 3探视时间：下午：3：304：00 晚上：8：008：30 通过探视走廊进行探视。v 4特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长后给予安排，入室时听从安排并穿隔离衣、换鞋。入室后需保持室内安静，不得喧哗或哭闹，不得打出或接听手提电话。每次不超过两人，有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。v 5入住icu患者的家

18、属需留下电话或bp机号码，以便必要时及时取得联系。icu医生值班制度医生值班制度v 1icu医生值班分白班、中班、夜班。v 2icu医生分管病人，分工不分家。v 3白班： 时间：8am12n 2：30pm5：30 pm 职责：除管理好自己主管病人外，协助中班管理其他病人，及时书写病程记录及与家属谈话，说明病情，并了解病人或家属思想动态。v 4中班：（主班） 时间：8am11 am 12n5：30 pm 职责：除管理好自己主管的病人外，还要负责当日不在班医生的病人的处理；负责转出、转入及新收病人的文件书写；及时与病人家属沟通。v 5夜班： 时间：8am12n 5：30 pm次日交完班、查完房及处

19、理完病人后。 职责：上午协助中班管理病人，夜间负责管理全体病人并负责转出、转入及新收病人的文件书写；书写各病人的病程记录；粘贴、整理检查结果及化验单；写交班记录。v 6主管医生 负责向病人家属解释病情及催交住院费用。icu收容及转出病人制度收容及转出病人制度v 1收容范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入icu。特殊情况例外。v 2收容途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。v 3非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人，

20、可电话通知icu，以便作好接收准备。一般情况下，应由icu医生会诊，同意后，方可转入icu。v 4从门、急诊或各病区收容的内科系统之危重病人，由icu医生负责全面管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及儿科病人，由专科医生负责病历及其它相关文件的书写，并负责专科情况，及时与病人家属交代病情。icu医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，与病人家属交代全身情况，并及时书写病程记录。v 5经加强治疗病情稳定者，由icu医生决定并负责联系各相关科室或医生，并与病人或家属说明，以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。v 6在icu期间经抢救无效死亡的病人，当班医生及时书

21、写死亡抢救记录，icu主管医生及时整理病历，并择日讨论。icu内的外科系统危重病人管理制度内的外科系统危重病人管理制度v1、有条件的危及生命的外科系统危重病人（包括严重多发伤、复合伤），应收住icu进行集中监护抢救，由icu和各外科共同管理。v2、严格执行首诊负责制。v3、外科系统危重病人在icu期间，icu医生全程负责患者生命体征稳定，内环境稳定，脏器支持，营养支持等，书写上述内容的病程记录及紧急情况的处理。外科医生负责外科情况，若专科病情发生变化，应及时书写与专科有关的病程记录及相关医嘱更改记录。v4、多部位、多性质的损伤，以危及生命的部位或性质的相关科室医生为主进行管理，及时书写病历、首

22、次病程记录、术前记录、术后纪录、手术记录等医疗文件，及时处理专科情况并记录。需其它专科会诊者，由icu医生书写“会诊申请单”。v5、随着病程进展，危及生命的部位或性质可能随之变化，原专科主管医生在请示其上级后，可转与其他相应专科医生为主进行管理。v6、icu医生与外科医生共同催交住院费用。与家属谈话时，应各有重点。v7、病人脱离生命危险后，外科医生与icu医生协商达成共识后，转入相应科室。v8、病人死亡后，由icu组织各相关医生参与死亡病历讨论。v9、其它参照icu相关制度。icu的宣传vicu简介简介vicu主要收治那些病人主要收治那些病人icu对危重病人能进行那些监测和治疗对危重病人能进行

23、那些监测和治疗v医院icu拥有美国太空中央监护系统，可以对危重患者实施24小时不间断的心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度检测；对于各种原因引起的呼吸衰竭患者，icu拥有美国pb840、pb740、德国西门子900c、法国teama horus呼吸机进行有效的呼吸支持；对于缓慢性心律失常甚至心脏突然停搏的危重患者，能够立即给予心脏临时或永久起搏；对于肾功能不全或衰竭者可给予床旁连续性肾脏替代治疗（crrt）；对于严重的支气管肺炎、痰栓形成、支气管异物、肺不张、大咳血等，能迅速给予床旁纤维支气管镜检查及治疗；对于严重脑外伤脑水肿、脑肿胀患者，除了常规抢救治疗及icu生命支持外，还可给予亚低温冬眠治

24、疗，应用美国gaymar降温机使病人的体内温度（肛温）降至32-35度，以减低病人的代谢及减轻颅内压，提高生存率及减少后遗症。东华医院icu除了上述先进的监测及抢救技术外，还开展了swan-ganz导管血流动力学监测、经皮穿刺微创气管切开术、急性心肌梗死的溶栓治疗技术等。正是由于icu全体医务人员高度的责任心和使用所掌握的先进的高科技技术，使icu成为了危重病人的保护神，使众多的危重患者得以康复，重返家庭甚至重返工作岗位。icu为什么实行全封闭管理为什么实行全封闭管理vicu是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，收住在icu的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，床旁布满了各种抢救仪

25、器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；另外，危重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代概念的icu必须实行全封闭管理。 一、icu人员配备及素质vicu的任务是在“时间窗”内，对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能。“多米诺骨牌效应”。v要求：思想、服务态度、爱护伤病员、细心耐心温柔、洞察

26、力强、应急措施的训练，情绪稳定。医生、护士需一年时间的正规训练，方能进入icu工作。繁重紧张。#icu工作人员的建制1、医师：科主任一名;主任医师/副主任医师1-2名；主治医师2-3名；高年住院医师4-5名。与其他专科医师合作良好，以保证患者的总体治疗。2、护士：1:2-4（发达国家可达5-7）。护士长1-2名。一对一进行治疗护理，必要时可两名护士对一名患者。3、呼吸治疗师：4、其他人员： #icu工作人员的建制二、icu的组织形式v三种模式： 开放型 半开放型 闭合型1、开放型 收住病人相对来说不加控制，每个病人有个专业的主管医师负责管理，icu科主任并不过问或很少过问每个病人的处理和治疗。

27、icu的具体事务，如监护情况、医疗质量、医护教学、设备采购，科主任参与不多。 优点：可以使整个医疗系统的人员在不同程度上积极参与icu的工作，icu科主任只在管理和政策制定方面发挥作用。 缺点：某些医师可能缺乏合作精神；科主任难以控制医疗质量，难以控制患者的入院和出院；床位不能获得最佳利用。1、开放型2、半开放型 所有危重病人如住icu须经icu科主任或值班人员同意，但患者的处理和治疗仍有相应专业的主管医师负责，icu科主任很少参与每一个患者的具体治疗。 危重病人的收住、转入或转出，必须经icu主任或值班人员的同意，收住icu后，由icu医护人员直接诊治，并对患者的治疗负完全责任，再icu科主

28、任的指导下，对患者进行全方位的处理。3、闭合型 优点：良好的协作关系；对icu管理更为直接；对医疗质量有相对可靠的保证；控制床位。 缺点：与其他科室的医务人员关系可能疏远。3、闭合型三、icu日常工作v一、医疗工作 1、急救装备及措施应常备不懈 2、监测参数定时观察、记录 3、重视报警信号 4、重视机械通气患者 5、重视应用血管活性药物的患者 6、值班医生24小时在岗v二、科学研究v三、教学工作icu日常工作四、icu的院内感染管理v1、我知道icu的很多感染是可以防止的v2、我更清楚icu内感染的致病因素、致病菌株的种类和耐药性，更明白抗生素的合理选择和配伍的重要性v3、我有责任对icu内的

29、院内感染进行管理v4、我愿意把icu的院内感染作为icu的质量管理的指标之一1、icu设施：2、空气净化及消毒：通风、层流；紫外线、熏蒸、喷雾；3、无尘与清洁的保持：病床、床头柜、门窗；地面；墙壁、天花板。（一）、icu建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理v手术室化管理；v分房标准：无感染者；潜在感染者；感染者；免疫力低下者。（二）、患者的转运1、衣物2、敷料、各种导管3、便盆、尿壶4、床上用品（三）、污染用品的消毒处理1、呼吸机2、喉镜、气管插管嵌3、雾化吸入器4、外科器械(四)、设备与机械v(五五)、一次性医疗用品的使用、一次性医疗用品的使用1、更衣、换鞋、戴口罩2、严格洗手制度：床旁设洗手盆3、严格执行无菌操作制度！4、物品不能混用：听诊器、便盆5、医护人员患感冒、肠炎、或其他传染病时禁止入内6、工作人员不能在icu内饮食，禁止种植花草。(六)、对工作人员的要求icu收治范围v1收容范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入icu。特殊情况例外。v2收容途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。对急性呼吸衰竭接受机械