HRT治疗更年期综合症研究进展

1、hrt治疗更年期综合症研究进展曾春燕综述，叶云审校【摘要】更年期综合症是女性青春衰退进入老年期的一个重要过渡时 期，它是卵巢功能衰退引起的激索水平改变而导致一系列不适的症 状，包括生理及心理症状。激素水平的改变是引起更年期综合征的主 要原因，临床采用外源性雌孕激素替代补充治疗能够取得一定的治疗 效果，本文就近年来更年期综合征的机制及激素替代治疗的临床进展 进行综述。【关键词】激素替代治疗(hrt)更年期绝经雌激素每个女性在生命的进程中都会经历的一个生理衰变的过渡期，它 的木质是女性卵巢功能的逐渐衰退从而影响雌激素水平与原有生理 状况的偏差，而引起绝经期妇女的一系列神经功能调节紊乱、内分泌 紊乱

2、、生理代谢功能障碍等为主的症状，我们称之为更年期综合症。 主要临床表现：阵发性潮热、月经紊乱、尿频、尿失禁、情绪改变、 失眠多梦、心烦不宁、骨质疏松、皮肤干燥及生殖系统的改变。激素 替代治疗hrt( hormone replacement therapy)是目前缓解更年期综 合症最有效的治疗方法之一，它主要是通过补充外源激素替代原本机 体激素分泌的不足从而缓解更年期综合症，改善更年期妇女的生活 质量(qol),延缓衰老，提高神经认知，同时也是是绝经后妇女保 健不可缺失的有效措施。现将近几年hrt的研究进展综述如下，以 服务于临床作为参考，制定出合理的治疗方案。1、更年期综合症发病机理1.1内分

3、泌学说更年期是女性性成熟期走向老化期转化的过渡点， 目前学者们一般认为更年期的本质是卵巢一下丘脑一垂体系统发生 老化，卵巢激素分泌功能下降，下丘脑、垂体功能亢进引起了e2下降 后的fsh、lh上升，引起体内内分泌系统平衡的改变。处于这个时 期的妇女一时无法适应体内分泌系统失去的平衡，从而引起与自主神 经功能紊乱有关的不适应症状。schimdt等在1994年提出了雌激素撤 退学说来解释更年期妇女所出现的不适应症，认为雌激素水平及代谢 的异常是导致更年期妇女心理和生理不适的主要原因。1997年 basedovsky3提出神经、内分泌、免疫三个系统z间存在和互影响及 调控的关系，这便是他的神经分泌免

4、疫网络学说。近年来研究证实， 更年期妇女体内激素水平的改变能导致中枢神经系统神经递质如去 甲肾上腺素、肾上腺素、阿片肽等的活性发生变化，导致促性腺激 素释放激素分泌异常和血管舒缩不稳定，诱发一系列症状的产生。1.2细胞凋亡细胞的凋亡对机体内雌激素浓度的环境有着一定依赖 性，所以更年期妇女体内激素水平的改变与细胞的凋亡有着密切的关 系，因为处于这一生理阶段的卵巢粒细胞的凋亡是受bcl-2、bax基因 调控制的葺1.3自由基 目前越来越多的学者从基础研究中开始关注自由基在 细胞损伤中的作用，自由基的产生和清除是随机体的生理代谢呈现动 态平衡，这个平衡一旦被破坏，则可诱发一系列导致细胞损伤的反应,

5、这也是英国学者harman提出自由基反应是引起衰老的重要原因。而体 内雌激索的存在和浓度的多少可以自市基的清除是有一定影响的。2、更年期综合症的主要症状2.1月经紊乱 更年期时会出现卵巢内卵泡数口的减少和卵泡对垂 体促性腺激素敏感性的降低，从而卵泡不能发育为成熟的卵泡进行排 卵，导致无排卵月经周期增加，表现为周期延长经期缩短，月经稀发, 经量逐渐减少直至绝经，也有经量增多，甚至有大出血的发生，周期 不规则。2.2自主神经紊乱自主神经因其分布较为广泛，其功能的紊乱能引 起较为复杂的全身性的特征，也是更年期综合症最为常见的最为明显 感受的症状，如心慌、胸闷、畏寒、潮热、易怒、忧郁、焦虑、失眠、 多

6、疑、情绪低落等外周血管舒张及收缩功能障碍。2.3心血管系统症状更年期血管舒缩功能不稳定，血压主要以收缩 压升高为主且波动明显并伴有潮热，心悸不适应感，同时伴有阵发性 心动过速或心动过缓，动脉粥样硬化和冠心病的发2.4生殖系统的改变受雌激素影响，绝经后因雌激素减少史年期妇 女外生殖器开始萎缩，出现尿频、尿急、尿失禁甚至耻骨上区疼痛等 症状,hrt是防止生殖、泌尿道萎症状的首选，用雌激素软膏经阴道给 药效果显著且快闾。2.5骨质疏松随着年龄增长绝经后，我们发现有脊椎变形伴有身体 变矮或驼背的情况，骨质明显变得疏松逐渐脆弱，跌跤或受伤，都极 易发生骨折叫 如股骨颈、腕骨等，椎骨压缩性骨折可自发产生或

7、于 轻微活动后出现，患者可感到背痛。2.6其他 皮肤干燥，弹性消失，少数唇毛及下亥页毛增多，声音低沉, 水肿，体重增加，均与雌激素水平的降低，雄激素和对增多等内分泌 失调有关。3、hrt治疗更年期综合症3.1历史背景20世纪40年代，激素替代疗法在美国开始用于治疗更 年期综合症，起初人们治疗更年期综合症是使用雌激素替代(ert), 到20世纪末在欧美国家屮年妇女使用率很高，但与此同时美国有八个 地区发现子宫内膜癌的发生率增加了4. 513. 9倍辿，通过学者研究 发现，这与雌激素的使用时间和剂量有关，因此便提示添加孕激素的 激素替代疗法(hrt) 11o我国应用hrt治疗更年期综合症始于20世

8、纪 90年代，使用率渐增长，随着hrt使用的病人增加，对hrt的研究了解 也越来越深多，通过对雌激素受体的研究发现iirt具有定的免疫调 节作用问3,同时发现雌激素受体广泛分布于全身各组织器官，所以 更年期症状是全身性的，缓解更年期综合症最有效的方法便是hrth, 比如有效治疗潮热3等血管舒缩功能异常、阴道萎缩症状，还能有效 降低骨转换指标保护骨骼：16k17o3.2常用的激素类药物常用激素类药物主要有雌二醇、孕激素、补 佳乐、克龄蒙、伊尔等，虽然长期使用hrt,可导致生殖系统增殖性 的病理性改变，伴有水钠潴留、增加心血管疾病的危险性3等不良反 应。但hrt治疗更年期综合症可明显改善史年期症状

9、，且其症状缓解 效果明显，还具有起效快，成功率强、且对各种更年期症状起到迅速 缓解等优势，仍作为临床治疗更年期综合征的首选药。3. 3给药途径3. 3.1 口服给药口服给药因其给药方便、经济、安全、患者依从性 好，作为临床上最为常见的给药方式，药物口服后经胃肠道粘膜的吸 收进入血液，通过血循环运送到各个靶器官，发挥局部或全身的治疗 作用。但口服给药受周围多种因素的影响，激索的血药浓度水平也影 响到性激素结合蛋白的浓度。同时激素药物通过口服对胃肠道的刺激 很大，所以胃肠道反应，恶心、呕吐非常明显，所以激素类药物口服 给药有一定的局限性。3. 3. 2非肠道给药主要包括-经皮肤使用（皮贴、皮埋及涂

10、抹霜剂或凝 胶）和经阴道使用（霜、片、栓、硅胶环）。其优点为叮用天然雌、孕 激素，不需肝肠循环，约物可直接进入循环系统。经皮贴剂给药可使 药物缓慢释放进入血液循环使患者体内血药浓度呈现稳定的状态，皮 肤霜剂及阴道霜剂均较难控制用药剂量，易污染衣物和受接触面积的 影响。阴道环可控制药物剂量及使用时间，欧洲已用于临床，依从性 良好。3. 4 hrt治疗原则激素治疗是妇产科治疗更年期综合症常用的一种医疗手段，它的 发展是即曲折又争议，whi通过对雌孕激素对绝经后健康妇女利弊的 分析和讨论问，肯定了hrt的可靠性和临床意义，它的使用得根据国 际国内的使用建议t201211o hrt用于治疗更年期症状和

11、体征有利于提高 更年期妇女的生命质量，临床使用hrt药物时要应用和掌握好hrt的治 疗原则泗。临床使用hrt的基木原则是：熟练掌握hrt适应症、把握好 hrt的应用时机、禁忌症和慎用情况；低剂量、个体化（依据不同个 体选择最小有效剂量和给药途径）、规范化、系统化；不能滥用，也 不必禁用，权衡利弊；与其他健康措施联合使用、治疗的益处和风险 权衡考虑，使用剂量和方案冋定期评估。3. 5个体化治疗注意事项3. 5.1更年期妇女使用hrt使用前检查：（1）病人病史及用药史和其 治疗情况（2）患者对激素的认识及其对治疗的需求（3）常规妇科检 查：b超检查乳腺和测量子宫大小、子宫内膜厚度及双附件情况（4）

12、 实验室检查：血脂、肝功、肾功、血糖及凝血指标等3. 5.2观察hrt的疗效，包括主诉更年期症状的改善情况，骨密度、 体内激素含量的测定3. 5.3使舟hrt前需要乳腺外科医生明确患者有无乳腺病变，若有乳 腺病变为良性的不用禁用hrt的治疗，在临床使用hrt过程中需要定期 检查乳腺即可，hrt使用时间不宜过长一般不超过5年。3. 5. 4对于糖尿病患者，使用激素补充治疗后会有诱导胰腺炎发生的 危险。因此，对绝经后妇女在开始hrt前应对其进行测甘油三酯的测 定，若甘油三酯水平750 mg / dl则不能使用hrt。若有甘油三酯偏高 的且需要给予hrt治疗的病人，应选用经皮给药的雌激索且加口服孕

13、激素给予治疗更年期综合症可以降低胰腺炎发生的危险。3. 5.5随访频率:一般初剂后48周随诊，了解症状缓解情况及不良 反应状态。以后若无特殊情况则可每6个月至1年1次，应慎用hrt的妇 女须酌情增加随访次数。3. 5.6相关研究表明使用hrt的安全性与年龄相关，小于60岁的患者 使用hrt治疗安全性高测，就大多数妇女而言，在围绝经期初期且有明 确用药指征的情况下使用hrt的潜在益处更多，风险更小测测。3.6治疗方案的选择对需要进行激素替代治疗的妇女，要使用个体化给药方案，即根 据其自身生理情况，绝经时期，有无子宫，采用不同的给药方案（给 药药物，给药周期，给药方式，给药剂量）4、展望hrt的临

14、床使用虽然比较成熟，但并没有达到完善的程度，还需 要更多、更充分的基础研究数据和临床证据，才能在正确的指导下使 用hrt,才能减少hrt在临床使用过程中的弊端使更年期妇女获得更 多的收益，目前hrt的使用最需要循证医学证据，主要有以下儿点：%1 hrt治疗更年期综合症的过程中，在预防骨折、心血管疾病和 神经系统的保护作用方面绝经初期使用hrt的疗效优于绝经晩期或绝 经后多年开始hrt的妇女，目前需对hrt进行更为长期的临床研究获得 充分的临床研究数据，确定hrt治疗“窗口期”。%1 探索在最小的副作用，且对更年期均有治疗效果，对个系统均 有保护作用的最佳的有效剂量。%1 在最初单一使用雌激素发

15、现弊端后加入孕激素的使用后，发现 乳腺癌的发生率有所降低，对心血管还有一定的保护作用，孕激素种 类繁多，需进一步充分的临床试验数据的支持。%1 探索非激素类药物，以用于治疗具有激素禁忌症又不愿使用激 素的患者者或不耐受激素而更年期症状明显不得不缓解的更年期综 合症患者。目前在我国信息量高速发达的社会，最严峻的问题在于患者在网 上对大量非专业信息的收集，导致对医护工作人员的误导，对医生的 治疗原则不信任,对药物的副作用的夸大其词，持有极度恐慌的情绪, 难以遵从医嘱，药物疗效也达不到相应治疗口的。与此同时医护工作 者对hrt的认识还不算完善和全面，需加强对妇产科及其他科室医护 人员进行hrt的教育

16、培训，增加媒体对大众绝经相关知识的宣传，提 高人群的重视程度，并展开更多相关的临床药学试验研究，为临床的 实际操作提供更多有力的证据，目的是解决妇科内分泌改变引发的更 年期问题，提高更年期妇女生活质量。总之，hrt的发展，但是还有 许多未知的领域等着我们去探究，还需要医务工作者在临床实践及药 学研究中不断前进探索。参考文献1 holloway dan overview of the menopause: assessmenl and management jnursstand, 2011,25( 30):47-572 schmidt pj, purdy r, rubinow dr, et al

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