临床实践技能应试指南—急性阑尾炎

1、【基木知识】急性阑尾炎为外科常见病，是最多见的急腹症。1. 主要发病病因(1) 阑尾管腔阻塞，常见原因是淋巴滤泡的增牛或粪石阻塞。(2) 细菌入侵。2. 临床病理分型(1) 急性单纯性阑尾炎。(2) 急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎。(3) 坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎。(4) 阑尾周围脓肿【诊断依据】1. 病史典型的转移性右下腹痛伴有恶心、呕吐的病史，2. 体征固定的有卞腹麦氏点肌紧张压痛、反跳痛。3. 血象胞计数上升，核左移。【鉴别诊断】根据具体病例选择与下述疾病相鉴别：1. 消化性溃疡穿孔及胰腺炎等也冇急性腹痛的症状，应鉴别。2. 肠梗阻也可有腹痛伴恶心的症状，需鉴别。但

2、肠梗阻常是阵发性腹痛伴呕吐，并且肠 鸣音亢进。3. 输尿管结石尤其是右侧输尿管结石，易混淆，需鉴别。常为突然发作的绞痛，、伴有 肉眼血尿或尿中出现红细胞。4. 宫外孕或黄体破裂冇腹痛和腹腔内出血的表现，据此进行鉴别。5. 急性胃肠炎早期症状需鉴别，其腹痛部位不定，多位于上腹部及腹屮部，随后常伴有 腹泻。【进一检査】1. 血、尿、便常规检查，协助判断病情并鉴别。2. 部b超及x线平片检查，必要时应用，以与胆囊炎、梗阻等鉴别。3. 需要时作尿hcg(除外宫外孕)，血或尿淀粉酶测定(与急性胰腺炎鉴别)。【治疗原则】1. 治疗（1）阑尾切除术：适用于单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎和坏疽性厚穿孔性阑尾炎。（

3、2）脓肿切开引流:用于阑尾周围脓肿己形成，但继续扩大，无局限趋势时。2. 非手术治疗单纯性阑尾炎和已局限的阑尾周围脓肿，亦可先应川抗菌药物或中药治疗。【例题1】病丿力摘要：男性,32岁,转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕叶，口服消炎约物后症状 无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、胀，排便冇里急后重感。杳体:t 39 oc, p 98次/分，r 20次/分，bp 110/70mmhg,下腹部有肌紧张及压痛、反 跳痛，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血 白细胞15.0 x 109/l,中性粒细施90%。

4、腹部x线透视可见中腹部有2个小气液平面。分析步骤：1. 初步诊断及诊断依据初步诊断:根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎。诊断依据：（1）转移性右下腹疼痛病史。（2）t 390c,右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳病的体征（3）腹腔穿刺抽出脓性液体。（4）血白细胞计数上升,中性粒细胞比例增高。2. 鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔:木例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺 为少量脓性液，未见食物残渣。（2）右侧输尿管结石：为绞痛，可伴冇血尿或尿中冇红细胞。（3）急性胃肠炎:常伴有恶心、呕吐或腹泻。（4）肠梗阻:木例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。3

5、. 进一步检查（1）尿、粪便常规检查:协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。（1）腹部b超检查:观察回肓部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。（3） x线平片检查:必要时可作，以除外肠梗阻。4. 治疗方案（1）应用抗感染药物，做好术前准备。（1）手术治疗，行阑尾切除术。【例题2】病历摘要：男性，36岁，因持续腹痛3天急诊入院。3天前无明显诱因，出现腹痛，以脐周为著，疼痛为钝痛，无放射，无发热，无恶心、 呕吐12小时后腹痛渐加剧，出现全腹疼痛，为绞痛，无放射，伴恶心、呕吐，发热最高达 3& 60c,当时查血wbc 14 x 109/l, b超未见异常。自发病以来,精神、睡眠和食欲均不好。 二便如常

6、。体重无明显变化，无药物过敏史。查体:t 37. 60c, p 90次/分,bp 130/70mmhg,皮肤无黄染,腹部平坦,肝脾未及,murphy; 征（一），右下腹可及明显压痛、反跳痛，肌紧张。未触及明确包块，全腹叩诊鼓音，移动性 浊音，肠鸣音正常。辅助检查:wbc 14.7 x 109/l, hb 161 g/l,中性粒细胞77. 9%,血淀粉酶322iu/l（参 考值1000tu/l ）o分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断:急性阑尾炎（坏疽穿孔性）o诊断依据：（1）急性脐周腹痛，转为全腹，伴高热史。（2）下腹部肌紧张，有压痛、反跳痛，右下腹最明显。（3）白细胞计数升高，伴核左移。2. 鉴别诊断（1）输尿管结石、感染:尿中应有红细胞或脓细胞。（2）急性肠炎:亦有腹痛，但多伴有腹泻。（3）急性胰腺炎:腹痛，发热，但为上腹或偏左痛，淀粉酶升高。3. 进一步检杳（1）b超:观察回有部情况，并可与胆