工伤宣传培训

1、1工伤医疗业务和经办工伤医疗业务和经办实务讲解实务讲解2讲讲 解解 内内 容容窗口零星报销窗口零星报销定点机构医疗费审核结算定点机构医疗费审核结算辅助器具办理辅助器具办理各种审批各种审批相关政策解答相关政策解答3治疗治疗确诊确诊申请工伤认定申请工伤认定认定工伤认定工伤报销前期费用报销前期费用伤情治疗稳定伤情治疗稳定申请劳动能力鉴定申请劳动能力鉴定下达鉴定结论下达鉴定结论核发固定待遇核发固定待遇申请确认申请确认配置辅助器具配置辅助器具配置辅助配置辅助器具器具后续费用定点结算后续费用定点结算经办流程图经办流程图4一、一、窗口零星报销窗口零星报销n 工伤保险窗口报销范围工伤保险窗口报销范围n 经办流

2、程经办流程n 注意注意事项事项5一、一、窗口零星报销窗口零星报销- -报销范围报销范围6一、一、窗口零星报销窗口零星报销- -经办流程经办流程用人单位经办人用人单位粘贴资料复核拨款分局复审打印审核表市局初审录入分局7报销要件：报销要件：n门诊或住院的结算收据原件n认定工伤决定书n对应的门诊病历、处方、检查报告单、住院病历及医疗项目汇总清单n再次住院的需旧病复发及康复医疗审批表n非定点或转外就医同时报送审批件8n 单位必须按时足额缴费并将实名制做实单位必须按时足额缴费并将实名制做实n 首次首次要要原件，非首次复印件即可原件，非首次复印件即可；时间不超时间不超3030天，如超申请天，如超申请日日之

3、前费用由单位承担之前费用由单位承担；同时同时如如身份证号码、工伤部位等有误需回身份证号码、工伤部位等有误需回人社局人社局更正。更正。一、一、窗口零星报销窗口零星报销- -注意事项注意事项9n收据请按时间先后顺序粘贴收据请按时间先后顺序粘贴，日期早在上，胶水涂收据左侧，收据右侧错位粘贴日期早在上，胶水涂收据左侧，收据右侧错位粘贴；收据收据需盖医院需盖医院财务章财务章且且须须是报销联是报销联；病志、处方、报告单及明细勿与收据一同粘贴，按时间顺序备好酌情粘在另一张纸上。病志、处方、报告单及明细勿与收据一同粘贴，按时间顺序备好酌情粘在另一张纸上。一、一、窗口零星报销窗口零星报销- -注意事项注意事项1

4、0n请将单位编码，职工编号，姓名请将单位编码，职工编号，姓名，单据张数单据张数，医疗费用总数填写完整，医疗费用总数填写完整， “ “企业经办员企业经办员”处需签字或盖处需签字或盖章章一、一、窗口零星报销窗口零星报销- -注意事项注意事项11n门诊收据须有日期门诊收据须有日期及及对应病志。收据如有药品类别请提供对应金额、药品处方。手写处方需盖公章对应病志。收据如有药品类别请提供对应金额、药品处方。手写处方需盖公章或医生名章。如有影像类检查请提供对应报告单。或医生名章。如有影像类检查请提供对应报告单。一、一、窗口零星报销窗口零星报销- -注意事项注意事项n住院病志需为完整病志（病历首页、入院记录、

5、手术记录、化验结果、报告单、长期医嘱、临时医住院病志需为完整病志（病历首页、入院记录、手术记录、化验结果、报告单、长期医嘱、临时医嘱等）。住院费用总明细嘱等）。住院费用总明细需需与收据相符，请单位提供明细原件。与收据相符，请单位提供明细原件。12二、二、定点机构医疗费审核结算定点机构医疗费审核结算n 门诊治疗门诊治疗n 住院治疗住院治疗n 转诊转院治疗转诊转院治疗13二、二、定点机构医疗费审核结算定点机构医疗费审核结算- -工伤定点医疗机构工伤定点医疗机构14n 工伤职工旧伤复发需要治疗的，可在以上这些定点医院中自主选择一工伤职工旧伤复发需要治疗的，可在以上这些定点医院中自主选择一家作为自己的

6、工伤定点医院，由医院为需要治疗的具有伤残等级的工家作为自己的工伤定点医院，由医院为需要治疗的具有伤残等级的工伤职工办理沈阳市工伤保险定点医院就医手册，凭手册就医，由伤职工办理沈阳市工伤保险定点医院就医手册，凭手册就医，由医院垫付医疗费。医院垫付医疗费。n 门诊开药不得超过门诊开药不得超过7 7天量，需要长期治疗的不得超过天量，需要长期治疗的不得超过1515天量，品种不得天量，品种不得超过超过4 4种。严禁超病种、大处方及重复用药。种。严禁超病种、大处方及重复用药。二、二、定点机构医疗费审核结算定点机构医疗费审核结算- -门诊治疗门诊治疗15二、二、定点机构医疗费审核结算定点机构医疗费审核结算-

7、 -住院治疗住院治疗定点医疗机构定点医疗机构出具诊断意见填写工伤职工旧伤复发治疗审批表职工所在单位职工所在单位医疗专家组医疗专家组工伤保险经办机构工伤保险经办机构同意同意确认住院治疗住院治疗16二、二、定点机构医疗费审核结算定点机构医疗费审核结算- -转诊转院转诊转院定点医疗机构定点医疗机构提出转院意见填写工伤职工转诊转院申请表科主任科主任/工伤科工伤科工伤保险经办机构工伤保险经办机构同意并盖章批准定点定点医疗机构医疗机构批准17二、二、定点机构医疗费审核结算定点机构医疗费审核结算- -转诊转院转诊转院我市三甲定点医我市三甲定点医疗疗/专科医疗机构专科医疗机构提出转诊意见单位单位工伤保险经办机

8、构工伤保险经办机构提出申请批准非定点非定点医疗机构医疗机构不予支付不予支付批准未批准18三、辅助器具办理三、辅助器具办理工伤职工用人单位办理办理配置手册配置手册并开具并开具工伤人员工伤人员配置辅助器具审批配置辅助器具审批表表 定额结算定额结算申请配置申请配置鉴定确认鉴定确认持手册和审持手册和审批表配置批表配置系指职工因工伤致残造成人体残损、残障或残疾，对防止、补偿、减轻、抵消具有帮助或依系指职工因工伤致残造成人体残损、残障或残疾，对防止、补偿、减轻、抵消具有帮助或依赖特征的、用于人体外的、个人日常生活或就业需要的用品。如安装假肢、矫形器、矫形鞋、赖特征的、用于人体外的、个人日常生活或就业需要的

9、用品。如安装假肢、矫形器、矫形鞋、假眼、假牙或配置手杖、轮椅等。假眼、假牙或配置手杖、轮椅等。19三、辅助器具办理三、辅助器具办理- -注意点注意点注意点：注意点：对于初次配置假牙等辅助器具的工伤人员，因为我们不知道根对于初次配置假牙等辅助器具的工伤人员，因为我们不知道根据医疗需求到底应该配置几颗牙齿，所以应先到协议配置机构据医疗需求到底应该配置几颗牙齿，所以应先到协议配置机构进行配置诊断，由配置机构确认与其自身伤残特点相适应的产进行配置诊断，由配置机构确认与其自身伤残特点相适应的产品和配置方法，并出具配置意见书和报价单，参保单位凭此到品和配置方法，并出具配置意见书和报价单，参保单位凭此到经办

10、机构办理审核手续。经办机构办理审核手续。工伤职工配置的辅助器具按国内普通适用型标准报销费用。工伤职工配置的辅助器具按国内普通适用型标准报销费用。工伤职工配置辅助器具应在经办机构规定的时间内完成，超时工伤职工配置辅助器具应在经办机构规定的时间内完成，超时不配的，该审核表作废。再次要求配置时，需间隔半年以上，不配的，该审核表作废。再次要求配置时，需间隔半年以上，并重新履行审批手续。并重新履行审批手续。20四、各种审批四、各种审批21四、各种审批四、各种审批- -办理办理沈阳市工伤保险定点医院就医手册沈阳市工伤保险定点医院就医手册n 工伤职工旧伤复发需要治疗的，可在我市工伤定点医疗机构中自主选工伤职

11、工旧伤复发需要治疗的，可在我市工伤定点医疗机构中自主选择一家作为自己的工伤定点医疗机构。由工伤医疗机构为需要治疗的择一家作为自己的工伤定点医疗机构。由工伤医疗机构为需要治疗的具有伤残等级的工伤职工办理沈阳市工伤保险定点医院就医手册，具有伤残等级的工伤职工办理沈阳市工伤保险定点医院就医手册，工伤职工凭就医手册就医。工伤职工凭就医手册就医。22四、各种审批四、各种审批- -暂无伤残等级继续治疗审批暂无伤残等级继续治疗审批n 无伤残等级的工伤职工不办理就医手册，有医疗需求时无伤残等级的工伤职工不办理就医手册，有医疗需求时：23四、各种审批四、各种审批- -工伤旧伤复发（康复）住院审批工伤旧伤复发（康

12、复）住院审批24四、各种审批四、各种审批- -工伤旧伤复发转院审批工伤旧伤复发转院审批定点医定点医疗机构疗机构提出转院意见填写工伤职工转诊转院申请表科主任科主任/工伤科工伤科工伤保险经工伤保险经办机构办机构同意并盖章批准定点定点医疗机医疗机构构批准我市三甲我市三甲定点医疗定点医疗/专科医疗专科医疗机构机构提出转诊意见单位单位工伤保险经办机工伤保险经办机构构提出申请批准非定点非定点医疗机医疗机构构不予支付不予支付批准未批准25四、各种审批四、各种审批- -工伤异地就医审批工伤异地就医审批本人本人市局工伤处市局工伤处 填报 工伤职工异地 居住就医申请表 批准就近选县级以上协议就近选县级以上协议机构

13、治疗机构治疗批准26四、各种审批四、各种审批- -工伤职工非定点就医审批工伤职工非定点就医审批n 未办理就医手册的工伤职工确因病情需要到非定点就医的，如发生未办理就医手册的工伤职工确因病情需要到非定点就医的，如发生工伤时急诊在非定点医院手术治疗，需要后续手术或取钢板等工伤时急诊在非定点医院手术治疗，需要后续手术或取钢板等：用人单位提出书面申请，写明去非定点就医的原因，报经办机构专用人单位提出书面申请，写明去非定点就医的原因，报经办机构专家组审批后，在非定点就医的符合规定的费用可以报销。家组审批后，在非定点就医的符合规定的费用可以报销。27五、相关政策解答五、相关政策解答28一一 项项 基基 金

14、金六项单位支付待遇六项单位支付待遇七七 个个 主主 要要 时时 间间八项单位承担责任八项单位承担责任九项基金支付待遇九项基金支付待遇十种不予支付情况十种不予支付情况两两 个个 实实 名名 制制三三 种种 支支 付付 方方 式式四四 个个 环环 节节五五 个个 机机 构构两两 个个 实实 名名 制制三三 种种 支支 付付 方方 式式四四 个个 环环 节节五五 个个 机机 构构六项单位支付待遇六项单位支付待遇七七 个个 主主 要要 时时 间间八项单位承担责任八项单位承担责任九项基金支付待遇九项基金支付待遇十种不予支付情况十种不予支付情况一一 项项 基基 金金 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

15、 6 6 7 7 9 9劳动能力鉴定费安装配置伤残辅助器具到外地就医的交通食宿费住院伙食补助费工伤的医疗费用和康复费用一次性医疗补助金生活护理费供养亲属抚恤金、丧葬补助金和一次性工亡补助金一次性伤残补助金、伤残津贴1 1、基金支付九项工伤待遇、基金支付九项工伤待遇29一一 项项 基基 金金六项单位支付待遇六项单位支付待遇七七 个个 主主 要要 时时 间间八项单位承担责任八项单位承担责任九项基金支付待遇九项基金支付待遇十种不予支付情况十种不予支付情况两两 个个 实实 名名 制制三三 种种 支支 付付 方方 式式四四 个个 环环 节节五五 个个 机机 构构两两 个个 实实 名名 制制三三 种种 支

16、支 付付 方方 式式四四 个个 环环 节节五五 个个 机机 构构六项单位支付待遇六项单位支付待遇七七 个个 主主 要要 时时 间间八项单位承担责任八项单位承担责任九项基金支付待遇九项基金支付待遇十种不予支付情况十种不予支付情况一一 项项 基基 金金六项待遇由用人单位支付六项待遇由用人单位支付六项单位支付待遇六项单位支付待遇工伤医疗期工资福利工伤医疗期工资福利在停工留薪期内，原工资福利待在停工留薪期内，原工资福利待遇不变遇不变伤残津贴伤残津贴超期认定期间医疗费超期认定期间医疗费一次性就业补助金一次性就业补助金护理费护理费5 56 6级伤残如难以保留工作的由级伤残如难以保留工作的由用人单位按月发付

17、伤残津贴用人单位按月发付伤残津贴工伤职工劳动合同期满终止或本工伤职工劳动合同期满终止或本人提出解除终止合同时应享受的人提出解除终止合同时应享受的一次性就业补助金一次性就业补助金生活不能自理的工伤职工在停工生活不能自理的工伤职工在停工留薪期内的陪护费留薪期内的陪护费用人单位未在规定时限内提交工伤认用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇有关费用伤待遇有关费用没参保、欠保险费，由所在单位负担没参保、欠保险费，由所在单位负担相应费用相应费用2 2、由单位支付待遇、由单位支付待遇30一一 项项 基基 金金六项单位支付待遇六项单位支付待遇七七 个个 主主 要要 时时 间间八项单位承担责任八项单位承担责任九项基金支付待遇九项基金支付待遇十种不予支付情况