血浆置换原理与应用

1、-作者xxxx-日期xxxx血浆置换原理与应用【精品文档】血浆置换原理与应用首都医科大学附属北京友谊医院 庄海舟 血浆置换是一种通过体外血液净化技术，将血浆中的一些大分子物质，诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等进行清除，以减轻此类物质对机体的伤害，从而达到逆转病理过程的一种临床治疗方法。 一、血浆置换的原理 血浆置换的主要作用在于可以快速去除一些特殊的致病物质，这些物质包括：尿毒症毒素；各种毒物； IgG 和 IgM 类自身抗体，相对分子质量分别为 15 万 D 和 97 万 D ；循环免疫复合物，相对分子质量 50 万 D 300 万 D ；过量的低密度脂蛋白，相对分子质量 240

2、万 D ；各种异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。 （ ppt5 ）图片显示的是血浆置换的一个简单模式图。可以看出，血液从患者的体内引出，经由血管通路的动脉端引入模式分离器，将血浆从全血中分离出来，然后补充等量的置换液，以清除体内的毒素和致病因子。补充置换液之后的血液又由血管通路的静脉端流回体内。 二、血浆置换的技术要求 （一）血浆置换技术的发展：放血疗法是最早的血浆置换。 1914 年由 Abel 首创提出血浆清除法； 60 年代开始出现离心式血浆分离器； 70 年代出现膜式血浆分离器，利用血细胞的不同分子量，通过不同的膜孔径分离出来。近年来，新技术如冷滤过法，双重滤过法等不断涌现并应用于

3、临床。 目前在临床中，最常用的是膜式血浆分离器。膜式血浆分离器是由生物相容性好的高分子材料制成，主要是中空纤维滤器。其膜孔径大约在 0.2-0.6 m ，其滤过的分子量为 6 600 万的范围，可以进行非选择性或者选择性的分离。 （二）血浆置换的技术要求： 1. 血管通路：连续性离心式血浆置换所需的血流量为 50ml/min ，外周静脉穿刺 ( 如肘前大静脉 ) 基本上可以提供上述血流量。在进行膜式血浆置换时，血流量要求在 100 150ml/min ，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗的患者 ( 如家族性高脂血症 ) ，建议采用动静脉瘘作为血管通路。 2

4、. 抗凝技术：对于血浆置换而言，抗凝的选择主要有两种，一种是肝素抗凝，一种是枸橼酸抗凝。 （ 1 ）肝素抗凝：一般肝素首剂在 3000 5000u ，而维持量为 750 1000u/h ；对有高危出血倾向的患者，必须监测 APTT 结果调整用量，低分子肝素也可应用。 （ 2 ）枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸 (ACD) 溶液有两种配方， A 配方 (ACD-A) 内含 2.2g/dl 的枸橼酸钠和 0.73g/dl 的枸橼酸； B 配方 (ACD-B) 内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为 1.32g/dl 和 0.44g/dl 。最常用 ACD-A 。 3. 置换液：血浆置换的置换液主要有 4 5% 的白

5、蛋白溶液、新鲜冰冻血浆、晶体液或者血浆代用品三大类。（ ppt11 ）图表显示的是白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较。 （ 1 ）白蛋白：其优点主要是无肝炎等传染病的传染风险，可以在室温下保存；过敏反应较少；无需进行 ABO 血型相配。缺点主要是价格昂贵，不含凝血因子，不含免疫球蛋白。 （ 2 ）新鲜冰冻血浆：优点主要是含有凝学因子、免疫球蛋白、补体，除此之外还含有一些其他的有益因子。缺点主要是有肝炎或者艾滋病的传染风险，容易出现过敏反应和溶血反应，枸橼酸可以导致低钙血症，必须进行 ABO 血型配合，需要解冻。 三、血浆置换的治疗机制及适应证 （一）血浆置换的治疗机制：主要有清除炎症介质；清除

6、内毒素；补充中和抗体；稀释毒素。 （二）血浆置换的临床适应证：符合下列条件可以采用血浆置换治疗 1. 需要被清除物质分子量较大 ( 15000) ，一般血液净化技术如血液灌流、高通量血液滤过不能清除； 2. 被清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及血浆置换快速； 3. 被清除物质确实是导致疾病发生、发展的重要物质，且传统药物治疗无效。 （三）血浆置换的疾病适应证：主要包括全身性感染或感染性休克；肝功能衰竭、风湿免疫病、药物中毒、重症肌无力及其危象、吉兰 - 巴雷综合征。根据疗效将血浆置换的适应证分为以下四类： 类：血浆置换是首选的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，

7、提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴有神经系统和肾脏并发症者。 类：血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而不能作为是首选或独立的方法。 类：现有的治疗尚不具有足够的证据证实血浆置换有效。 类：已得到的对照试验显示血浆置换无任何效果。 根据上述四类，美国分类协会提出的适合血浆置换疾病的分类如（ ppt16-17 ）图表所示。大体可分为肾脏疾病、神经系统疾病、代谢性疾病和其他一些疾病四大类。 四、血浆置换的治疗方案 （一）治疗方案： 1. 每次置换 1 1.5 个血浆量； 2. 理论上讲，每 24 36 小时置换 1 次，连

8、续 5 次作为一疗程，但在临床实践中，对于半衰期长的物质 ( 如 IgG) ，可每 48 小时进行 1 次治疗，而对于半衰期短的物质 (IgM 、 LDL) ，则疗程可能需适当延长至 10 14 次； 3. 注意当联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物时，会降低浓度出现反跳。 （二）血浆量的计算方法： 1.PV=(1-Hct) × (b+CW) 式中 Hct ：血细胞比容； b ： 1530( 男性 ) 或 864( 女性 ) ； C ： 41( 男性 ) 或 47.2( 女性 ) ； W ：体重 (kg) 。 2.PV=0.0645 ×体重 (kg) &#

9、215; (1-HCT) PV=35 40ml/kg 体重，血细胞比容正常， PV 一般以 35ml/kg 体重计算，而血细胞比容低于正常值时，则为 40ml/kg 。 五、 并发症及处理 （一）出血：给予补充新鲜冰冻血浆及 Ca 离子，减少肝素抗凝的剂量。白蛋白置换液消耗凝血因子，置换 1 个血浆量后，凝血时间延长 30% ，而部分凝血时间延长 1 倍，这些改变通常在置换后 4 小时恢复正常。对于有高危出血倾向的患者 ( 如肺出血、即刻肾穿刺后 ) ，补充 1000 2000ml FFP 是必需的。 （二）低血容量 / 低血压：引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注，待血压相

10、对稳定后再引血。 （三）代谢性碱中毒：补充盐酸精氨酸，监测血气，目标宁酸勿碱。 （四）过敏 / 发热反应：给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充 Ca 离子，有利于减少过敏反应的发生。 心律失常：维持合适的容量状态，维持电解质的稳定。 低血钙：补充钙离子，推荐 CaCl 2 ， 800 1000ml 血浆补充 5 CaCl 2 20ml 。 高血容量 / 心功能不全：输注胶体时速度要慢，如果是因输注 20% 白蛋白引起，可改为 5% 的白蛋白输注。 感染：乙肝、丙肝、 HIV 。临床上应使用正规途径来源的血制品，加强宣教，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大