糖尿病基础胰岛素治疗ppt课件

1、糖尿病基础胰岛素治疗1;.目录;.2胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗AACEAACE指南中基础胰岛素地位指南中基础胰岛素地位胰岛素的问世3胰岛素发现的先驱1889年德国医学家Oskar Minkowski和Josef von Mering发现切除胰腺的狗出现糖尿病，从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关胰岛素的发现班廷、贝斯特和史上首次接受胰岛素注射的糖尿病狗商业化胰岛素问世带给糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光诺贝尔奖授予胰岛素的发现者18891889年年19211921年年19221922年年19231923年年为纪念四

2、位科学家为糖尿病治为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献疗做出的杰出贡献将班廷医生生日（将班廷医生生日（1111月月1414日）日）定为世界糖尿病日定为世界糖尿病日Program or Presentation Title 2胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛A细胞（细胞）占胰岛细胞总数的20%，分泌胰高血糖素；B细胞（细胞）约占胰岛细胞总数的75%，分泌胰岛素;D细胞数量较少3%，分泌生长抑素，少量胃泌素；F细胞只占不到2%，分泌胰多肽。胰岛素来源;.4胰岛素在靶组织能量代谢中的作用;.5糖原异生糖原合成脂肪生成脂肪组织脂肪组织横纹肌横纹肌肝脏肝脏葡萄糖

3、摄取糖原合成蛋白合成胰岛素胰岛素葡萄糖摄取脂肪生成脂解作用胰岛素在体内被迅速分解，主要的降解位置是肝，其次是肾脏、胰腺、睾丸及胎盘也有分解胰岛素的酶。内源胰岛素经门静脉进入肝脏，40%-50%在肝脏被分解，其余的进入体循环分布于全身。门脉血胰岛素浓度是外周动脉的4-8倍半衰期: 内源胰岛素56min；静脉注射外源胰岛素20min；胰岛素的代谢;.6抑制肝糖产生促进周围葡萄糖的摄取抑制脂解 脂肪合成内源性胰岛素的作用;.7门脉循环门脉循环 胰腺胰腺葡萄糖葡萄糖胰岛素胰岛素食物食物体循环体循环肌肉肌肉脂肪脂肪 周围组织周围组织1型糖尿病2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：非酮症高渗性昏迷

4、、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症糖尿病视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高糖尿病性肾脏病变糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态肝功能及肾功能不全妊娠期及哺乳期口服磺脲类降糖药继发失效病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、哮喘及垂体前叶功能低减等显著消瘦的病人妊娠糖尿病胰岛素的适应症;.8胰岛素制剂的分类;.9根据来源和化学结根据来源和化学结构分类构分类根据纯度分类根据纯度分类根据作用时间分类根据作用时间分类根据作用时间分类;.10速效速效胰岛素胰岛素短效短效胰岛素胰岛素

5、中效中效胰岛素胰岛素长效长效胰岛素胰岛素预混预混胰岛素胰岛素胰岛素类似物人胰岛素预混胰岛素类似物中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)长效人胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)长效胰岛素类似物 : Detemir，Glagin预混人胰岛素常用胰岛素及其作用特点;.11胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类

6、似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素 30）1020min14h1424h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 25）15min3070min1624h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 50）15min3070min1624h目录;.12胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗AACEAACE指南中基础胰岛素地位指南中基础胰岛素地位2

7、型糖尿病是一种进展性疾病;.13代谢活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能大血管并发症大血管并发症微血管并发症微血管并发症糖尿病病程口服药治疗并不能长期有效地控制高血糖;.14时间（年）06789100246810HbA1c (%)饮食治疗格列本脲二甲双胍药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变;.15胰岛素治疗口服降糖药物治疗药物治疗16Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print2012ADA/EASD共识：共识：胰岛素起始治疗首选基础胰岛素胰

8、岛素起始治疗首选基础胰岛素注射次数方案复杂性基础胰岛素1针（餐时）速效胰岛素注射基础胰岛素2针（餐时）速效胰岛素注射每天2次预混胰岛素仅用基础胰岛素仅用基础胰岛素（通常联合口服降糖药）未使用胰岛素灵活性灵活性 灵活性较好灵活性较好 灵活灵活性较差性较差 我国指南（我国指南（2010版）明确胰岛素的起始治疗可选用基础胰岛素或预混胰岛素版）明确胰岛素的起始治疗可选用基础胰岛素或预混胰岛素;.17胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段1型糖尿病患者 需依赖胰岛素维持生命 控制高血糖而减少并发症2型糖尿病患者 口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时使用 消除高血糖症状 减

9、少糖尿病并发症发生的危险在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施学术组织学术组织胰岛素起始时机胰岛素起始时机起始胰岛素方案起始胰岛素方案ADA 2012 1在生活方式干预和二甲双胍基础上HbA1c 7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者基础胰岛素ADA/EASD 2009 2在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍然不达标（HbA1c7.0%)基础胰岛素，2-3个月后HbA1c7.0%加用餐时胰岛素IDF西太平洋区 2005 3最大剂量口服降糖药HbA1c6.5%；体重明显下降；不确定糖尿病诊断分型基础胰岛素加拿大200

10、8 4A1C9%或有高血糖失代偿表现基础胰岛素，建议长效胰岛素类似物替代NPH新西兰2011 5生活方式及口服药治疗，HbA1c6.5%基础胰岛素台湾地区糖尿病学会 2008 6新诊断HbA1c9.0%; 口服药治疗不达标(HbA1c7.0%)基础胰岛素CDS 2010 7较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0时；无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发T2DM基础胰岛素或预混胰岛素各学术组织胰岛素起始治疗时机和方案推荐各学术组织胰岛素起始治疗时机和方案推荐;.18起始用药：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射起始剂量：0.2U/(kgd)调整用量：根据患者

11、空腹血糖水平每35天调整1次根据血糖的水平：每次调整14U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案基础胰岛素起始治疗的使用方法;.19细胞进行性衰竭两种胰岛素为基础的治疗方案路径比较哪种方案更符合生理性需求：含有分别针对FPG和PPG的降糖药物组分，且能分别调节？;.20加用基础胰岛素基础追加+1针餐时胰岛素基础追加+ 2针餐时胰岛素口服降糖药控制不佳基础餐时胰岛素强化基础胰岛素方案路径预混胰岛素方案路径21积极调整剂量，改善“甘精胰岛素治疗控制不佳”Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17

12、(1):41-50一项随机、开放、为期24周的临床研究。137例使用基础胰岛素(甘精胰岛素或NPH)联合口服降糖药物治疗而血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素二甲双胍促泌剂组和一天两次门冬胰岛素30二甲双胍组治疗P=NS基线24周基线24周甘精胰岛素vs门冬胰岛素30总低血糖事件体重增加-31%-31%-55%-55%起始剂量：起始剂量：0.36 IU/kg/d终点剂量：终点剂量：0.83 IU/kg/d预混终点剂量：预混终点剂量：1.19IU/kg/d，其中基础部分：，其中基础部分：0.833IU/kg/d甘精胰岛素符合生理胰岛素分泌模式更有效控制全天整体血糖;.22甘精胰岛素用于

13、起始治疗更多A1C达标，更少低血糖 232型糖尿病患者起始来得时达标研究来得时用量(IU/kg)治疗终点 HbA1c HbA1c 与基线值的变化甘精胰岛素安全达标的靶剂量甘精胰岛素安全达标的靶剂量0.4 IU/kg0.4 IU/kg，更多，更多A1CA1C达标，更少低血糖达标，更少低血糖GSCI （血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性Program or Presentation Title 2T2DM 自然病程细胞功能进行性下降，胰岛素的使用几乎不可避免起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖然而，即使开始胰岛素治疗，随着细胞功能的不断下降，仍会出现血糖升高为了维持血糖的长期有效控制

14、，减少并发症需要进一步调整治疗方案，强化控制血糖胰岛素起始治疗小结;.24目录;.25胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗AACEAACE指南中基础胰岛素地位指南中基础胰岛素地位胰岛素强化治疗指每日多次注射的强化胰岛素治疗强化治疗的控制目标较严格，调整胰岛素用量时必须血糖监测，防止低血糖的发生一般要求患者每天注射4次胰岛素即三餐前加睡前，有条件可使用胰岛素泵强化治疗主要适用于1型糖尿病、其他治疗血糖控制不佳的2型糖尿病和妊娠糖尿病患者胰岛素的强化治疗;.26胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标;.27起始治疗l 开始胰岛

15、素治疗优化治疗l调整剂量使患者达到最大受益 强化治疗l调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖强化治疗可以更好的控制血糖水平;.28VADT36.57.07.58.08.59.0HbA1c下降值(%), 9.5-2.2-0.6ADVANCE2ACCORD1-0.8-0.2-1.7-0.6传统治疗强化治疗强化降糖治疗可以降低微血管病变发生率，早期治疗患者的获益明显大于病程较长的患者强化降糖治疗在短期内虽未被证实可带来大血管病变和死亡率的下降，但确实有可能带来长期的心血管获益适时开始胰岛素起始及强化治疗29早诊断早诊断 早治疗早治疗早达标早达标长期稳定控制长期稳定控制血糖血糖Program or Pres

16、entation Title 2餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整的剂量为14U至血糖达标开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素1+3强化皮下注射胰岛素的使用方法;.301+3强化治疗模拟生理性胰岛素分泌曲线31Bolus doses:早餐午餐晚餐16:0020:0024:004:008:0012:008:00Time持续的检测基础血糖，调整基础胰岛素剂量血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌1+3强化治疗模式I Prog

17、ram or Presentation Title 2目录;.32胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗AACEAACE指南中治疗路径指南中治疗路径33指南制定的背景第22届美国临床医师内分泌学会年会(AACE)于美国时间2013年5月1-5日在亚利桑那州凤凰城顺利召开，提出了新的糖尿病管理临床路径新的糖尿病管理临床路径：5月召开，凝聚了最新最新的治疗经验共2000名专家与会，影响力高影响力高与会人员均为内分泌医师，专业性更强专业性更强34AACE指南被更多专科医师所推崇35启示一：启示一：胰岛素治疗要遵循胰岛素治疗要遵循“

18、先基础、先基础、后餐时后餐时”的管理步骤的管理步骤36胰岛素起始及强化治疗方案基础胰岛素起始治疗（长效胰岛素）A1c8%A1c8%TDD 0.1-0.2U/kgTDD 0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD： BG3.9mmol/L：减少10%-20% BG2.2mmol/L：减少20%-40%血糖控制不达标*血糖目标 大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmo

19、l/L，且无低血糖发生 A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1 RA 或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标： 增加基础胰岛素剂量： 固定方案：TDD增加2U 根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U

20、 餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10% 预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10% 如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量 如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 如两餐间发生低血糖，减少上一餐餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时胰岛素）根据空腹血糖根据空腹血糖/FPG调整调整先基础胰岛素起始再餐时强化先基础胰岛素起始再餐时强化 起始胰岛素唯一推荐基础胰岛素起始胰岛素唯一推荐基础胰岛素基础胰岛素起始后基础胰岛素起始后积极调整基础胰岛素剂量积极调整基础胰岛素剂量血糖仍不达标，再餐时强

21、化治疗血糖仍不达标，再餐时强化治疗37遵循治疗步骤：“先基础”-剂量优化-“再餐时”剂量优化剂量优化空腹达标空腹达标基础胰岛素起始后需要经过剂量优化经过剂量优化剂量优化且空腹血糖达标空腹血糖达标后后再对餐后血糖进行干预基础起始，基础起始，锁定空腹锁定空腹胰岛素起始治疗，唯一推荐唯一推荐基础胰岛素基础胰岛素针对性干预针对性干预餐后高血糖餐后高血糖38值得我们思考的是为什么为什么AACE会推荐会推荐“先先基础后餐时基础后餐时”首先控制空腹血糖有什首先控制空腹血糖有什么重要意义？么重要意义？39LANMET研究：控制空腹血糖，餐后血糖也随之下降，从而更好地控制全天血糖LANMET研究：一项多中心、随

22、机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.“水落船低”40启示二：启示二：积极调整剂量积极调整剂量 安全达标安全达标41分层设定血糖管理目标指南指南HbA1c水平水平空腹及餐前空腹及餐前BG水平水平安全性目标安全性目标中国2型糖尿病防治指南2010年版7%3.9-7.2 mmol/L无明显低血糖ADA/EASD 糖尿病诊疗指南2012年版7%7.2

23、 mmol/L且无明显低血糖AACE 糖尿病临床路径2013年版6.5%*6.5%*6.1 mmol/L且无低血糖发生目标问题目标问题*对于无合并症及低血糖风险小的患对于无合并症及低血糖风险小的患者者*伴合并症及有低血糖风险的患者伴合并症及有低血糖风险的患者中国2型糖尿病防治指南Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.42基础胰岛素起始治疗（长效胰岛素）A1c8%A1c8%TDD 0.1-0.2U/kgT

24、DD 0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%-20%BG2.2mmol/L：减少20%-40%血糖控制不达标*血糖目标大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于N

25、PH）加用GLP-1 RA 或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Less desirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标： 增加基础胰岛素剂量： 固定方案：TDD增加2U 根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10% 预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰

26、岛素剂量增加10% 如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量 如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 如两餐间发生低血糖，减少上一餐餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时胰岛素控制）启示二：启示二： AACE管理目标明确及剂量调整方法可操作性强管理目标明确及剂量调整方法可操作性强43中国、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时亚莫利）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周

27、中国注册研究LEAD Study证实 空腹血糖水平随来得时剂量调整而不断改善来得时日剂量来得时日剂量(IU)FPG(mmol/L)02612162032.5 IU(0.5IU/kg.d)24周治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621 A1C较基线降低 1.4%44启示三：启示三：长效基础胰岛素类似物长效基础胰岛素类似物是胰岛素治疗策略的首选是胰岛素治疗策略的首选45启示三：启示三： 基础胰岛素类似物优先被推荐基础胰岛素类似物优先被推荐基础胰岛素起始治疗（长效）A1c8%A1c8%TDD 0.1-0.2U/kgTDD 0.2-0

28、.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%-20%BG2.2mmol/L：减少20%-40%血糖控制不达标*血糖目标大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP

29、-1 RA 或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Less desirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标： 增加基础胰岛素剂量： 固定方案：TDD增加2U 根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10% 预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10% 如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量 如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 如两餐间发生低血糖，减少上一餐餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）NPH、预混胰岛