护理质量与安全分析反馈ppt课件

1、发生在我们身边的事发生在我们身边的事v 、12床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，护士以为22床加好的也是此药，结果误输入22床的100ml+泮托拉唑。v 、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室备用药中取用。下午中班护士领药后，发现氯化钾1支，而葡萄糖酸钙少1支，当天并无病人运用葡萄糖酸钙，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反响，当事人对事件不能充分一定。v -给药内容错误v 中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提早静脉注射了速尿。v -给药时间错误v 医嘱开出11床苯海拉明针每晚

2、一次肌注，当班护士审核后，未及时打印在执行单上，当时思索只需一条医嘱，一会核对即可，次日白班发现多出一只苯海拉明，漏执行用药一天。v -漏给药v 长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，非常钟后发现曾经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。v -多给药 v 患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立刻按规范封存液体，追加效力补救，患者无不良后果发生。v -运用过期药物v 10：开场输液，：输入约ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿

3、针mg等处置约半小时后病症缓解。v -输液过快v ：患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致输液管中发生了白色絮状沉淀。v -配伍忌讳v 护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立刻改换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液500ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人负疚,未发生严重后果及纠纷。v -误用外用制剂给药过失的现状给药过失的现状v 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理过失的78。给药过失中有27.3未及时上报。v 有的护士以为发生的事件假设没有给患者带来损伤，或是没有导致严重的后果，没有严重到需求去

4、报告。例如，护士发现给药忘记或脱漏了，之后再给予，他们以为错误已被弥补，不是过失了，静脉给药速度过快、过慢，护士以为不值得报告。护理不良事件概念护理不良事件概念护理不良事件：因护士责任心不强、不执行护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行中心制度，给病人未呵斥操作规程、不执行中心制度，给病人未呵斥损伤、呵斥细微损伤、呵斥严重损伤，引发损伤、呵斥细微损伤、呵斥严重损伤，引发或未引发赞扬纠纷的事件。或未引发赞扬纠纷的事件。常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类v 管路滑脱v 压疮v 跌倒v 输液相关事件v 给药错误v 坠床v 分娩不测v 识别错误v 患者自杀v 烫伤v 其他护理

5、不良事件发生的主要缘由护理不良事件发生的主要缘由v 评价缺乏v 沟通不良v 疾病要素v 管理不当v 培训不到位v 违规操作v 才干缺乏v 个人自律v 效力不一致v 环境要素v 设备设备缺陷v 医嘱错误v 其他要素护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析v 不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低52.54职称为护士护士的评价和沟通才干会直接影响患者整体护理质量。 v 在临床实际中，护士评价不全面，脱漏一些有价值的护理资料，构成护理平安隐患。v 沟通不良也已成为医院不良事件的主要缘由之一。护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析v 带教教师未真正做到放手不放眼，带

6、教不到位，平常对实习生考核不够。v 实习生任务被动性太强，缺乏自动认识，没有严厉执行操作规程和三查七对制度。v 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。v 海恩法那么：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕海恩法那么：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯布斯海恩提出一个在航空界关于飞行平安的法那海恩提出一个在航空界关于飞行平安的法那么。海恩法那么指出么。海恩法那么指出: : 每一同严重事故的背后，必每一同严重事故的背后，必然有然有2929次细微事故和次细微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故起事故隐患。隐患。 v 海恩法那么强调两点：一是事故的发生

7、是量的积累海恩法那么强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实践的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实践操作层面，也无法取代人本身的素质和责任心。操作层面，也无法取代人本身的素质和责任心。根本问题分析法：问题：发生了什么事？缘由：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视卡，假设没有为什么？假设有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。护理不良事件的防备对策护理不良事件的防备对策v 1、加强培训与教育。v 2、护士树立护理不良事件的防备认识v 3、护士要有一丝不苟的任务态度，严厉执行各项操作规程和三查七对制度。v 4、加强任务中评价和沟通任务的及时性、有效性。善用各种告知书和评价量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评价表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)护理不良事件的防备对策护理不良事件的防备对策v 5、如有疑问病人或家属，一定要核对清楚才干执行，不