《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》

1、淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议甲方：签约医疗机构：乙方：参保人姓名：身份证号码：参保类别：在职职工 退休人员 成年居民 老年居民 学生儿童 大学生联系电话：家庭住址：第一条 为提高参保人的医疗保障水平，努力实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，根据淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法，双方自愿签订本协议。第二条乙方签约后按规定享受门诊统筹待遇。乙方在甲方所发生的普通门诊医疗费，符合淄博市基本医疗保险 药品目录及诊疗项目支付范围的，参保人在一个医疗年度 内累计超过50元低于900元部分 门诊统筹基金支付30% , 剩余70%由本人现金自付。第三条 普通门诊统筹医疗年度签约有效期两年。

2、第四条按照门诊统筹社区首诊制要求，乙方患病应首先在甲方就诊。就诊时，乙方应携带本人社保卡，居民身份 证。就诊结束后，甲方将医疗明细及时录入结算系统，打印 结算票据，乙方只缴纳个人自付部分，并在留存的记账联上 签字。第五条 甲方应当遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为乙方提供医疗服务，乙方应自觉遵守医疗保险管理的各项政策规定，严格执行社区首诊制，配合医生进行诊 疗，不得强行索要药品。对乙方不合理的要求，甲方有权予 以拒绝。第六条甲方应严格遵守卫生法律法规，遵守临床操作 规范，认真落实首诊负责制，切实保证医疗服务质量，对一 些疑难杂症必要时外聘专家会诊，对需要转诊者及时转诊， 防止医疗事故发

3、生。严格执行卫生、药监、物价等相关部门 的相关规定，向乙方提供质量可靠、价格合理的药品和诊疗 服务。第七条 协议期满后，乙方可根据本人意愿申请变更定 点社区，协议期内原则上不予更改。因特殊情况确需变更本 人协议医疗机构的，经医疗保险处批准后办理变更手续。第八条 协议执行期间，甲乙双方如对履行协议情况发生争议，甲乙双方本着平等友好的态度协商解决。第九条 若甲方违反医疗保险规定而被取消基本医疗保险签约医疗机构资格，本协议自行解除，乙方可从公布的 签约医疗机构中另行选择。第十条 本协议有效期自年_月_日起至_年 月_日止。乙方：参保人（签字）:年 月 日甲方：签约医疗机构（章）负责人（签字）年 月

4、日附件2淄博市城镇居民基本医疗保险门诊统筹告知书各参保城镇居民:2011年1月1日起，我市启动医疗保险门诊统筹工作, 此项工作的启动，通过统筹共济的保障方式，切实减轻参保 人的门诊医疗负担，进一步缓解参保人“看病贵”的问题。'基金筹集办法城镇居民参保后按每人每年60元，学生和少年儿童按 每人每年40元的标准从城镇居民基本医疗保险基金划转， 参保居民不缴纳费用。二、医疗机构的签约参保居民须与市人力资源和社会保障部门确定公布的签约基层医疗机构进行签约，才能享受门诊统筹医疗待遇（参加职工医疗保险的单位职工和个体劳动者从2011年1 月1日起直接享受待遇，年内随时签约）。居民参保人今年 的签约

5、时间从2010年12月15日开始至20"年2月底结 束。需携带身份证、社保卡，到区县医疗保险处、社区登记 点或所选签约医疗机构签约。对近期有门诊就医需求的，可 到门诊统筹签约医疗机构直接签约就医；对临时无门诊就医 需求的，可到区县医疗保险处或社区参保登记点办理签约手 续。学校学生由学校统一办理。签约医疗机构可以从淄博市人力资源和社会保障网（网址： 进行查询。三、门诊统筹待遇参保居民在门诊统筹签约医疗机构发生的门诊医疗费 用，由门诊统筹基金支付。门诊医疗费用起付标准为50元， 参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元，起付 标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付。参保居民可在门诊统筹与 门诊定额补助两种方式中选择，对于选择门诊统筹的，按其 规定享受门诊统筹待遇；未选择门诊统筹的或未及时签约 的，仍按原办法（一个医疗年度内城镇居民门诊定额40元, 学生、少年儿童门诊定额20元）享受门诊定额补助待遇。四、就医结算 享受门诊统筹待遇的参保居民凭本人社保卡到本人选择的签约医疗机构