急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防

1、中国心血管基层医师培训ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防中国心血管基层医师培训2 2冠心病急性心肌梗死诊治1 1冠心病的二级预防及分期3 3病例讨论4 4目录目录中国心血管基层医师培训冠心病与缺血性心脏病中国心血管基层医师培训冠状动脉粥样硬化性心脏病中国心血管基层医师培训AS进展期斑块破裂破裂斑块修复 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372斑块形成冠状动脉粥样硬化性心脏病-病理生理机制(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)中国心血管基层医师培训纤维帽纤维帽+ +脂

2、核脂核斑块结构中国心血管基层医师培训易损斑块 “ 活火山”血栓倾向高ACS稳定斑块“ 休眠火山”稳定型心绞痛 斑块类型中国心血管基层医师培训冠心病分类不稳定性心绞痛急性心梗中国心血管基层医师培训冠心病发展和转归中国心血管基层医师培训防治-冠心病的危险因素 中国心血管基层医师培训新的危险因素中国心血管基层医师培训控制危险因素的临床益处中国心血管基层医师培训冠心病预防防治结合临床治疗主动服务坐等患者Primordial Prevention零级预防转变传统诊疗理念中国心血管基层医师培训冠心病预防合理饮食适量运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒中国心血管基层医师培训合理膳食中国心血管基层医师培训 50%

3、 mortality 尼古丁替代疗法 药物干预疗法 避免被动吸烟Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:93944.Thomson CC. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45:45979.戒 烟中国心血管基层医师培训规律运动中国心血管基层医师培训控制体重中国心血管基层医师培训控制血压中国心血管基层医师培训血糖控制中国心血管基层医师培训1 12 2冠心病的二级预防及分期3 3病例讨论4 4冠心病概述目 录中国心血管基层医师培训急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）NSTEMISTEMI心源性休克

4、中国心血管基层医师培训不同的ACS的特点和区别中国心血管基层医师培训ACS的诊断（Diagnosis）流程就诊现场诊断ECG改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞中国心血管基层医师培训急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训诊断依据中国心血管基层医师培训AMI的鉴别诊断中国心血管基层医师培训AMI的治疗原则中国心血管基层医师培训STEMI的再灌注治疗中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训STEMI治疗重点J Am Coll

5、 Cardiol 2013;61:xxx-xxx.中国心血管基层医师培训强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！STEMI治疗的国家行动中国心血管基层医师培训心肌梗死发生后医疗系统快速启动中国心血管基层医师培训STEMI治疗-总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统as soon as possibleFMC:

6、 first medical contactJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训Circulation. 2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）总缺血时间-每一分钟都有意义中国心血管基层医师培训无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天

7、死亡率 Am J Cardiol. 2011;108:776 781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系5.66.99.511.504812163小小时时 5.66.99.511.504812163小小时时 2.67.57.704812161-2小小时时 2-3小小时时 3小小

8、时时 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系统延迟时间越短，死亡率越低中国心血管基层医师培训JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95% CI)DIDO时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性

9、队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO时间小于30分钟提高生存率中国心血管基层医师培训提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2. 急诊科医生启动PCI团队3. 给介入医生打电话，以启动PCI团队4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140缩短院内延迟时间措施中国心血管基层医师培训

10、PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法中国心血管基层医师培训JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-HIA) 直接PCI（PPCI） vs 溶栓中国心血管基层医师培训STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别A）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭

11、塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140再灌注治疗决策-以时间为基础中国心血管基层医师培训冠心病介入治疗的即刻疗效中国心血管基层医师培训STEMI患者PPCI指征推荐类别证据级别IAIBIBIIaBIII：有害BJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训STEMI的药物治疗中国心血管基层医师培训动脉血栓形成静脉血栓形成高

12、流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 术前负荷量162-325 mgIB 维持量81-325 mg/d（终生）IA 81 mg为优选维持剂量*IIaBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林中国心血管基层医师培训推荐类别推荐类别证据级别证据级别 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量中国心血管基层医师培训J Am Coll Cardi

13、ol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140CORLOE 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB DES置入后 氯吡格雷1年后继续服用IIbCP2Y12受体阻滞剂-维持剂量中国心血管基层医师培训静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别 阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA 替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半 依替巴肽：（两次推注）：180-mc

14、g/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减半 避免在透析患者中使用 在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB 冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140GP IIb/IIIa受体拮抗剂中国心血管基层医师培训抗凝治疗推荐类别证据级别 UFH如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GP IIb/IIIa

15、受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC 比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别IAIIaCIII:有害BJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140溶栓治疗指征中国心血管基层医师培训溶栓治疗用药-尿激酶以及其他中国心血管基层医师培训溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素 按体重静脉用药持续48h或直至血运重建，APTT维持在 1.5-2.0倍IC依诺肝素 按年龄、体重

16、、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少 8天或直至血运重建IA磺达肝癸钠 如ClCr30 mL/min，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少 8天或直至血运重建IBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140溶栓治疗患者的抗凝治疗中国心血管基层医师培训推荐类别推荐类别证据级别证据级别IBICICIIaBIIaBIIbBIII：无获益B*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140溶栓后或未

17、接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征中国心血管基层医师培训STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别IBIBIIaBIIbCJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140急诊CABG指征中国心血管基层医师培训J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140急诊CABG-抗血小板药物停药规则行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别ICIBIBIBIIbBIIbC中国心血管基层医师培训2012 ESC STEMI指南-他汀的应用STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂IC所有无禁忌症的

18、STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗IA他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（70mg/dl）的治疗目标IIaC2012 ESC STEMI中国心血管基层医师培训所有无禁忌症的STEMI患者应启动或持续高强度他汀治疗IB获得STEMI患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后24h内获得IIaC2013 ACCF/AHA STEMI目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的应用中国心血管基层医师培训他汀早期/快速获益与其多效性有关Adapted f

19、rom Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.抑制抑制抑制抑制他汀肝脏胆固醇合成他汀中国心血管基层医师培训STEMI患者心源性休克的治疗建议患者心源性休克的治疗建议推荐类别推荐类别证据级别证据级别IBIBIIaBIIbCJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140心源性休克的指南建议中国心血管基层医师培训心源性休克的基本治疗中国心血管基层医师培训NSTEMI治疗中国心血管基层医师培训NSTEMI :早期危险分层*Granger CB, et al. Arch intern Med. 20

20、03;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.中国心血管基层医师培训1 1冠心病急性心肌梗死诊治3 32 2病例讨论4 4冠心病概述目 录中国心血管基层医师培训冠心病二级预防中国心血管基层医师培训加强出院后用药管理-降低心梗后患者死亡率（年）（%）药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上Ann Intern Med. 2004;141:446-453. 非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年 药物治疗管理计划：建立

21、住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低RRR 14%RRR 21%中国心血管基层医师培训AHA/ACC2013指南-将出院后管理作为最重要推荐之一推荐类别证据级别 所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB 所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗IB 制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等IC 所有STEM

22、I患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IAJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训药物并发症治疗随访患者/家庭教育抗栓治疗超重/肥胖心血管医生MI后管理方案受体阻滞剂血脂初级保健医生识别MI症状RAAS抑制剂高血压高年资护士/医师助理需紧急呼叫急救系统的症状和体征他汀糖尿病其他相关医学专业人员CPR培训体力活动/心脏康复心衰电子健康记录危险评估和预后体力活动心律失常/心律失常风险流感疫苗接种 Advanced directives心肺适能心理社会因素社会经济因素社交网络/社会隔绝危险因素/生活方式干预性生活医保覆盖戒烟性别相关问

23、题可获得诊疗饮食/营养抑郁、紧张、焦虑等社会、社区服务J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140系统的STEMI管理方案包含丰富的内容中国心血管基层医师培训戒烟降低STEMI患者死亡率近50%戒烟组继续吸烟组OR(95% CI)研究死亡,n总人群,n率,%死亡,n总人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.1