腹部和脊柱四肢检查

1、新乡医学院第一临床学院消化内科新乡医学院第一临床学院消化内科常廷民常廷民腹腹 部部 检检 查查 重重 学习学习点：腹部脏器的触诊。点：腹部脏器的触诊。概述概述 一、腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏一、腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起横膈，下至骨盆。器组成。腹部范围上起横膈，下至骨盆。 二、腹腔内有很多重要脏器，主要有消二、腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统等。系统等。 三、腹部检查有视、触、叩、听四种方三、腹部检查有视、触、叩、听四种方法，尤以触诊最为重要。法，尤以触诊最为重要。第一节第一节 腹部的体表标志及分

2、区腹部的体表标志及分区一、体表标志：一、体表标志：肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。联合、肋脊角。 二、腹部分区：二、腹部分区：（一）四区分法：（一）四区分法：（二）九区分法：（二）九区分法：第二节 视诊一、准一、准 备备一、排空膀胱，取低枕仰卧位；一、排空膀胱，取低枕仰卧位；二、两手自然置于身体两侧，二、两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，但充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，但应避免受凉；应避免受凉；三、医生应站于患者三、医生应站于患者右

3、侧右侧，按一定顺序从上而下，按一定顺序从上而下观察腹部。观察腹部。 患者体位 正常正常 平坦平坦腹部外型二、腹部视诊的主要内容二、腹部视诊的主要内容异常腹部外形异常腹部外形（一）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与（一）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆。膨隆。 1 1、全腹膨隆：、全腹膨隆：（1 1）腹腔积液：腹腔内有大量积液称为）腹腔积液：腹腔内有大量积液称为腹水腹水（ascitesascites）。大量腹水致侧腹部明显膨出）。大量腹水致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹（扁而宽，称为蛙腹（frog bellyfro

4、g belly）。）。注意：注意：腹水的诊断及鉴别诊断腹水的诊断及鉴别诊断 (临床上经常遇到) （2 2）腹内积气）腹内积气 ：包括胃肠内积气和腹腔：包括胃肠内积气和腹腔内积气。内积气。 （3 3）腹内巨大肿块）腹内巨大肿块 ：如足月妊娠、巨大：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。卵巢囊肿、畸胎瘤等。全腹膨隆全腹膨隆见于腹水、见于腹水、积气、巨积气、巨大肿块大肿块腹部外型腹部外型(abdominal bulge)注意：注意： 腹壁上肿块和腹腔内病变的鉴别腹壁上肿块和腹腔内病变的鉴别：仰卧位作屈颈抬肩动作（仰卧位作屈颈抬肩动作（仰卧起坐仰卧起坐），），使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说使腹壁肌肉

5、紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上，反之如变得不明显明肿块位于腹壁上，反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖硬的腹肌所掩盖 。（二）、腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显（二）、腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合平面，称腹部凹陷。低于肋缘与耻骨联合平面，称腹部凹陷。1 1、全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时、全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时外形如舟状，称舟状腹。见于外形如舟状，称舟状腹。见于恶病质恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。2 2、局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩、局部

6、凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致所致 。全腹部全腹部(scaphoid abdomen)临床注意一临床注意一 凡是遇到病情危重的病人、短期内凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊断的病人或特殊病人一定要无法明确诊断的病人或特殊病人一定要注意和病人或其家属注意和病人或其家属及时沟通及时沟通！沟通又！沟通又有很大的学问和技巧！有很大的学问和技巧！二、呼吸运动：二、呼吸运动：abdominal wall varicosis四、胃肠蠕动波四、胃肠蠕动波peristalsisgastral or intestinal pattern红热、斑疹伤寒红热、斑疹伤寒) )及药物过敏等。及药物过敏等。临床注

7、意二临床注意二 凡是遇到病情危重的病人、短期内凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊断的病人或特殊病人一定要无法明确诊断的病人或特殊病人一定要尽可能地去检查！这是我们医生保障自尽可能地去检查！这是我们医生保障自身安全的前提！身安全的前提！ 第三节第三节 触诊触诊一、概述一、概述一、一、体位体位：二、二、二、触诊内容 一、腹壁紧张度一、腹壁紧张度 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。易压陷，称腹壁柔软。（一）腹壁紧张度增加：（一）腹壁紧张度增加： 1、全腹紧张度增加：主要见于肠胀气或气腹、全腹紧张度增加：主要见于肠胀气或气腹、大量腹水；大

8、量腹水； 2、板状腹：见于胃肠穿孔或脏器破裂所致急性、板状腹：见于胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，弥漫性腹膜炎，年老体弱者症状可不典型年老体弱者症状可不典型； 3 3、柔韧感柔韧感（或揉面感）：主要见于结核性炎症、（或揉面感）：主要见于结核性炎症、血性腹水、癌性腹膜炎；血性腹水、癌性腹膜炎； 4 4、局部腹壁紧张：常见于脏器炎症波及腹膜，、局部腹壁紧张：常见于脏器炎症波及腹膜， 如左上腹常见于急性胰腺炎、右下腹主要考虑如左上腹常见于急性胰腺炎、右下腹主要考虑急性阑尾炎等。急性阑尾炎等。（二）腹壁紧张度减低：见于慢性消耗性疾病、（二）腹壁紧张度减低：见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产

9、妇、年老体弱、脱水患者；大量放腹水后、经产妇、年老体弱、脱水患者；脊髓损伤、重症肌无力可使腹壁张力消失。脊髓损伤、重症肌无力可使腹壁张力消失。 二、压痛及反跳痛：二、压痛及反跳痛： （二）反跳痛：（二）反跳痛： 1 1、触诊腹部出现压痛后，手指压于原处、触诊腹部出现压痛后，手指压于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如腹痛骤然加稍停片刻，然后迅速将手抬起，如腹痛骤然加重，并伴有重，并伴有痛苦表情或呻吟，痛苦表情或呻吟，称为称为反跳痛反跳痛。 2 2、反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征、反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，腹膜炎患者常有象，腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛腹肌紧张，压痛与反跳痛，称

10、为腹膜刺激征，亦称称为腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征腹膜炎三联征。 三、脏器触诊：三、脏器触诊：（一）肝脏触诊：（一）肝脏触诊： 1 1、单手触诊：右手四指并拢，掌指关节伸直，、单手触诊：右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹（或脐右侧）估计肝与肋缘大致平行地放在右上腹（或脐右侧）估计肝下缘的下方（下缘的下方（具体情况具体分析具体情况具体分析），呼气时，手指），呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，直到触到肝缘或肋缘为止。迎触下移的肝缘，直到触到肝缘或肋缘为止。 2 2、双手触诊：右手位置同单手法，而左

11、手、双手触诊：右手位置同单手法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，以增托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊效果。碰到右手指，可提高触诊效果。 3 3、钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄弱者，、钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄弱者，不常用。不常用。4 4、 触诊肝脏时应详细描述下列内容：触诊肝脏时应详细描述下列内容： （1 1）大小（）大小（2 2）质地（分软、韧、硬三级，用）质地（分软、韧、硬三级，用口唇、鼻尖、前额来形容）（口唇、鼻尖、前额来形容）（3 3）边缘和表面状态）边缘

12、和表面状态（4 4）压痛）压痛 （5 5）搏动（）搏动（6 6）肝区摩擦感（）肝区摩擦感（7 7）肝震）肝震颤（多见于肝包虫病）。颤（多见于肝包虫病）。 注意注意：正常成人肝脏在肋缘下一般触不到，：正常成人肝脏在肋缘下一般触不到，腹壁松软的瘦长体型深吸气时可触及（肋缘下腹壁松软的瘦长体型深吸气时可触及（肋缘下1cm1cm、剑突下、剑突下3cm3cm）；另外，内脏下移、肺气肿、）；另外，内脏下移、肺气肿、右侧大量胸水可导致肝下移，但肝上界也下移，右侧大量胸水可导致肝下移，但肝上界也下移，而肝本身不大。而肝本身不大。（二）脾脏触诊：（二）脾脏触诊： 正常情况下脾脏不能触及，内脏下垂或左侧胸正常情况

13、下脾脏不能触及，内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏下移。能触到脾腔积液、积气时膈下降，可使脾脏下移。能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常脏则提示脾脏肿大至正常2 2倍以上。倍以上。1 1、单手触诊：适合脾脏明显肿大而位置又较表浅；、单手触诊：适合脾脏明显肿大而位置又较表浅；2 2、双手触诊：适合于肿大脾脏位置较深，方法：左、双手触诊：适合于肿大脾脏位置较深，方法：左手掌置于左下胸第手掌置于左下胸第9-119-11肋处，右手掌置于脐部，与肋处，右手掌置于脐部，与左肋弓成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸触诊，左肋弓成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸触诊，直至触到脾缘或左肋缘为止。直至触到脾缘或左

14、肋缘为止。3 3、如脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可取、如脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可取右侧卧位，双下肢屈曲，用双手触诊容易触到。右侧卧位，双下肢屈曲，用双手触诊容易触到。4 4、脾脏肿大测量法：、脾脏肿大测量法：线线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离；离；线线左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离；距离；线线脾右缘与前正中线的距离。脾右缘与前正中线的距离。（均以厘米表示）（均以厘米表示）5 5、脾脏肿大分级：、脾脏肿大分级：（1 1）轻度）轻度脾缘不超过肋下脾缘不超过肋下2cm2cm；（2 2）中度）中度超

15、过超过2cm2cm，但在脐水平线以上；，但在脐水平线以上；（3 3）高度）高度超过脐水平线或前正中线，称巨超过脐水平线或前正中线，称巨脾。脾。6 6、临床意义：脾脏肿大多见于肝炎、肝硬化、临床意义：脾脏肿大多见于肝炎、肝硬化、传染病、血液病、结缔组织病传染病、血液病、结缔组织病( (如如sle)sle)等。等。（三）胆囊触诊：（三）胆囊触诊：1 1、正常胆囊隐存于肝之后，不能触及。胆囊肿、正常胆囊隐存于肝之后，不能触及。胆囊肿大时方超过肝缘或肋缘，在右肋缘下、腹直肌大时方超过肝缘或肋缘，在右肋缘下、腹直肌外缘处触到，肿大的胆囊呈梨形、卵圆形或布外缘处触到，肿大的胆囊呈梨形、卵圆形或布袋形，表面

16、光滑，随呼吸上下移动。袋形，表面光滑，随呼吸上下移动。2 2、左手掌左手掌平放于患者右下胸，以拇指指腹勾压平放于患者右下胸，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢吸气，即可引于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢吸气，即可引起疼痛，此为起疼痛，此为胆囊触痛胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸，如因剧烈疼痛而致吸气中止称气中止称murphymurphy征阳性征阳性。 3 3、临床意义：、临床意义：（1 1）胆囊有触痛或胆囊有触痛或murphy征阳性常提示有胆囊征阳性常提示有胆囊炎、胆囊结石或胆囊癌；炎、胆囊结石或胆囊癌；（2）胆总管结石胆总管结石胆管阻塞时，可发生明显黄疸，胆管阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊不

17、肿大，而但胆囊不肿大，而胰头癌压迫胆总管胰头癌压迫胆总管导致胆道导致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但阻塞，黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称无压痛，称courvoisiercourvoisier征阳性征阳性。 （四）肾脏触诊：（四）肾脏触诊：1 1、一般用双手触诊法。、一般用双手触诊法。（1 1）卧位触诊右肾时，以左手掌托起右腰部，）卧位触诊右肾时，以左手掌托起右腰部，右手掌平放在右上腹部，吸气时双手夹触右手掌平放在右上腹部，吸气时双手夹触肾脏；触诊左肾时，左手越过患者腹前方肾脏；触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左从后面托起左腰部，右手掌横

18、置于患者左上腹部，双手触诊肾脏。上腹部，双手触诊肾脏。（2 2）立位法：医生于患者侧面两手前后联合触）立位法：医生于患者侧面两手前后联合触诊肾脏，当肾下垂或游走肾时，立位较易诊肾脏，当肾下垂或游走肾时，立位较易触到。触到。2 2、正常人肾脏一般不易触及，有时可触到、正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极，身材瘦长者、肾下垂、游走右肾下极，身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在深吸气时能触到在深吸气时能触到1/21/2以上的肾脏即为肾以上的肾脏即为肾下垂。下垂。 3 3、泌尿系统压痛点：（、泌尿系统压痛点：（1 1）季肋点：第）季肋

19、点：第1010肋骨前肋骨前端端( (相当于肾盂位置相当于肾盂位置) )（2 2）上输尿管点：脐水）上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘（平线上腹直肌外缘（3 3）中输尿管点：髂前上）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘棘水平腹直肌外缘( (相当于输尿管第二狭窄处相当于输尿管第二狭窄处) )（4 4）肋脊点：背部第）肋脊点：背部第1212肋骨与脊柱的交角的肋骨与脊柱的交角的顶点（顶点（5 5）肋腰点：第）肋腰点：第1212肋骨与腰大肌外缘的肋骨与腰大肌外缘的交角顶点。交角顶点。4 4、临床意义：主要见于肾盂积水、积脓、肾脏、临床意义：主要见于肾盂积水、积脓、肾脏结石结石、炎症、多囊肾、结核和肿瘤等。、

20、炎症、多囊肾、结核和肿瘤等。临床注意三临床注意三 凡是遇到复诊且治疗效果不好的病人凡是遇到复诊且治疗效果不好的病人一定要补充查体和做进一步的检查以纠一定要补充查体和做进一步的检查以纠正上一次的诊断及治疗！正上一次的诊断及治疗！（五）膀胱触诊：（五）膀胱触诊： 1 1、正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。、正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。缘而在下腹中部触到。 2 2、一般采用单手滑行法：医师以右手自脐开始、一般采用单手滑行法：医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详察其性质，向耻骨

21、方向触摸，触及肿块后应详察其性质，以鉴别膀胱、子宫或其他肿物，膀胱肿大多由以鉴别膀胱、子宫或其他肿物，膀胱肿大多由积尿所致，积尿所致，排尿或导尿后缩小或消失排尿或导尿后缩小或消失。 3 3、膀胱肿大最多见于尿道梗阻，脊髓病所致的、膀胱肿大最多见于尿道梗阻，脊髓病所致的尿潴留，也见于尿潴留，也见于昏迷患者昏迷患者、腰、骶椎麻醉后、手、腰、骶椎麻醉后、手术后局部疼痛者。术后局部疼痛者。（六）胰腺触诊：（六）胰腺触诊：1 1、胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，不能触及。、胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，不能触及。在上腹部相当于第在上腹部相当于第1 1、2 2腰椎处，胰头及胰颈约于腰椎处，胰头及胰颈约于中线

22、偏右，而胰体、尾在中线左侧。中线偏右，而胰体、尾在中线左侧。2 2、典型体征：、典型体征：（1 1）在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及）在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，肌紧张，并涉及左腰部者，常提示常提示胰腺炎胰腺炎；（2 2）如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝，）如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则则常提示常提示急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎；（3 3）如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索）如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状肿物时，状肿物时，应考虑应考虑慢性胰腺炎慢性胰腺炎；（4 4）如坚硬块状，表面不光滑似有结节，）如坚硬块状，表面不光滑似有结

23、节，则可则可能能为为胰腺癌胰腺癌。 临床注意四临床注意四 世界上任何事物都不是绝对的，只世界上任何事物都不是绝对的，只有这一句话是绝对的！希望同学们有这一句话是绝对的！希望同学们好好体会这一句话。好好体会这一句话。四、腹部肿块：四、腹部肿块：（一）正常腹部可触到的结构：（一）正常腹部可触到的结构：1 1、腹直肌肌腹及腱划腹直肌肌腹及腱划 ；2 2、腰椎椎体及骶骨岬腰椎椎体及骶骨岬 ；3 3、乙状结肠粪块、乙状结肠粪块 ；4 4、横结肠、横结肠 ；5 5、盲肠、盲肠 。（二）异常肿块：（二）异常肿块： 1 1、如在腹部触到上述内容以外的肿块，、如在腹部触到上述内容以外的肿块， 则应视为异常，多有

24、病理意义。则应视为异常，多有病理意义。2 2、触到这些肿块时需注意：、触到这些肿块时需注意： （1 1）部位）部位 （2 2）大小）大小 （3 3）形态）形态 （4 4） 质地质地 （5 5）压痛）压痛 （6 6）搏动）搏动 （7 7）移动）移动 度度 。注意：注意：发现异常就检查！发现异常就检查！五、液波震颤：五、液波震颤：（一）患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧（一）患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波

25、动感。有被液体波动冲击的感觉，即波动感。（二）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另（二）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。止之。 （三）此法检查腹水，需有（三）此法检查腹水，需有300030004000ml4000ml以上的以上的液体量才能查出，不如移动性浊音敏感。液体量才能查出，不如移动性浊音敏感。 液波震颤液波震颤六、振水音：六、振水音：（一）在胃内有多量液体及气体存留时可出现振（一）在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。水音。（二）检查方法：仰卧位，医生以一耳凑近上腹（二）检查方法：仰卧位，医生以

26、一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器体件置于上腹部液撞击的声音，亦可将听诊器体件置于上腹部进行听诊。进行听诊。（三）正常人在餐后或饮进多量液体时可有腹部（三）正常人在餐后或饮进多量液体时可有腹部振水音、但若在振水音、但若在清晨空腹或餐后清晨空腹或餐后6 68 8小时以上小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。第一次课结束第一次课结束第四节第四节 叩诊叩诊一、概述一、概述一、主要作用一、主要作用 ：叩知某些脏器的大小和叩：叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气

27、、痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等积液和肿块等 。二、叩诊方法：直接叩诊和间接叩诊，一般二、叩诊方法：直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法。多采用间接叩诊法。二、叩诊内容二、叩诊内容一、腹部叩诊音：一、腹部叩诊音： （一）正常情况下，腹部大部分区域均为鼓音，（一）正常情况下，腹部大部分区域均为鼓音，只有肝脾、增大的膀胱、子宫以及两侧腹部近腰肌只有肝脾、增大的膀胱、子宫以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。处叩诊为浊音。 （二）当肝脾等脏器肿大、腹腔内肿瘤或大量腹（二）当肝脾等脏器肿大、腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变处出现浊（实）音。水时，鼓音范围缩小，病变处出现浊（实

28、）音。 （三）当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，（三）当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。（如肝浊音界内）。 二、肝、胆叩诊：二、肝、胆叩诊：（一）肝脏叩诊：（一）肝脏叩诊： 1 1、叩诊肝上界：一般沿右锁骨中线、右腋中线、和、叩诊肝上界：一般沿右锁骨中线、右腋中线、和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，又时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，又称称肝相对浊音界肝相对浊音界，再向下叩，再向下

29、叩1 12 2个肋间，则浊音变为个肋间，则浊音变为实音，此处肝不被肺遮盖，称实音，此处肝不被肺遮盖，称绝对浊音界绝对浊音界亦为肺下界。亦为肺下界。2 2、叩诊肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正、叩诊肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音处转为浊音处即是。一般叩得中线向上叩，由鼓音处转为浊音处即是。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高的肝下界比触得的肝下缘高1 12cm2cm。 注意注意：在确定肝的上下界时要注意：在确定肝的上下界时要注意体型体型，匀，匀称体型正常肝脏在右锁骨中线上，肝上界第称体型正常肝脏在右锁骨中线上，肝上界第5 5肋肋间，下界位于右季肋下缘。矮胖体型肝上下界均间

30、，下界位于右季肋下缘。矮胖体型肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型则可低一个肋间。可高一个肋间，瘦长体型则可低一个肋间。 3 3、临床意义：、临床意义：（1 1）肝浊音界扩大见于肝炎、肝脓肿、肝淤）肝浊音界扩大见于肝炎、肝脓肿、肝淤 血、血、多囊肝、肝癌多囊肝、肝癌等；等； （2 2）肝浊音界缩小见急性重症肝炎、肝硬化、胃肠）肝浊音界缩小见急性重症肝炎、肝硬化、胃肠 胀气等；胀气等；（3 3）肝浊音界消失代之以鼓音者，多由肝表面覆有）肝浊音界消失代之以鼓音者，多由肝表面覆有 气体所致，是气体所致，是急性胃肠穿孔急性胃肠穿孔的一个重要征象；的一个重要征象；（4 4）肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺

31、不张及）肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张及 气腹鼓肠等。气腹鼓肠等。 （5 5）肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气）肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气 胸等；胸等；（6 6）膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊）膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊 音区也扩大，但肝脏本身并未增大；音区也扩大，但肝脏本身并未增大；（7 7）肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌）肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌 有一定的意义。有一定的意义。4 4、胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，不能叩诊，、胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，不能叩诊， 仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击

32、痛 是胆囊炎的重要体征。是胆囊炎的重要体征。三、胃泡鼓音区及脾叩诊：三、胃泡鼓音区及脾叩诊：（一）胃泡鼓音区：（一）胃泡鼓音区：1 1、位置：位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，、位置：位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，为胃底穹隆含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。2 2、临床意义：此区明显缩小或消失可见于中、重度、临床意义：此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，也见于急性胃扩张或溺水患者。也见

33、于急性胃扩张或溺水患者。（二）脾音区的叩诊：（二）脾音区的叩诊：1 1、方法：宜采用、方法：宜采用轻叩法轻叩法，在左腋中线上进行，正常，在左腋中线上进行，正常时在左腋中线第时在左腋中线第9 9 1111肋之间叩到脾浊音，其长度肋之间叩到脾浊音，其长度约约4 47cm7cm，前方不超过腋前线。，前方不超过腋前线。2 2、临床意义：脾浊音区、临床意义：脾浊音区扩大扩大见于各种原因所致的脾见于各种原因所致的脾肿大，肿大，缩小缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。四、移动性浊音：四、移动性浊音：（一）检查方法：（一）检查方法：1 1、仰卧位，检查者自腹中部脐水平面开始向患

34、者左、仰卧位，检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表示浊音移动，同样卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表示浊音移动，同样方法向右侧叩诊，以核实浊音是否移动。这种因体方法向右侧叩诊，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音移动性浊音（shifting dullnessshifting dullness）。当腹腔内游离腹水在）。当腹腔内游离腹水在1000ml1000ml以上时，即可查出移动性浊音。以上时，即可查出移动性浊音。2 2、如

35、腹水量少，用以上方法不能查出时，可采取、如腹水量少，用以上方法不能查出时，可采取肘肘膝位膝位，使脐部处于最低位，由侧腹部向脐部叩诊，使脐部处于最低位，由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水可能（即如由鼓音转为浊音，则提示有腹水可能（即水坑水坑征征）。也可采取站立位，下腹部呈浊音，上腹部）。也可采取站立位，下腹部呈浊音，上腹部呈鼓音。呈鼓音。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1 1、肠梗阻：肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，出现、肠梗阻：肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，出现移动性浊音，但常有肠梗阻的表现。移动性浊音，但常有肠梗阻的表现。2 2、巨大卵巢囊肿：、巨大卵巢囊肿：（1 1）卵巢囊肿

36、所致浊音，于仰卧位时常在腹）卵巢囊肿所致浊音，于仰卧位时常在腹 中部，鼓音则在腹两侧；中部，鼓音则在腹两侧；（2 2）卵巢囊肿的浊音不呈移动性；）卵巢囊肿的浊音不呈移动性；（3 3）尺压试验。）尺压试验。五、肋脊角叩击痛：五、肋脊角叩击痛： 医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），区），右手握拳用由轻到中等力量叩击左手右手握拳用由轻到中等力量叩击左手背背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾盂肾炎、肾结石肾结石、肾结核及肾周围炎时，、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。肾区有不同程度的叩击痛。六、膀胱叩诊：六、

37、膀胱叩诊： 1 1、叩诊在耻骨联合上方进行，通常、叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。排尿或导从上往下，由鼓音转成浊音。排尿或导尿后浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致尿后浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。膀胱增大。 2 2、腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊、腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。第五节第五节 听诊听诊一、肠鸣音：一、肠鸣音：（一）定义：肠蠕动时，肠管内气体和液体随（一）定义：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜

38、声（或气之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称为过水声）称为肠鸣音肠鸣音（bowel soundbowel sound）。通常）。通常以以右下腹右下腹作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约肠鸣音大约每分钟每分钟4 45 5次次。 （二）肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟（二）肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟1010次以次以上，但音调不特别高亢，称上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃肠鸣音活跃，见于，见于急性胃肠炎、服泻药后或急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血胃肠道大出血时。时。（三）如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈（三）如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮

39、当声或金属音，称叮当声或金属音，称肠鸣音亢进肠鸣音亢进，见于，见于机械性机械性肠梗阻肠梗阻。此类患者肠腔大、积气多、肠壁薄，。此类患者肠腔大、积气多、肠壁薄，与肠鸣音可产生共鸣，因而呈金属音调。与肠鸣音可产生共鸣，因而呈金属音调。（四）如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动（四）如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音也减弱或数分钟才听到一次，称为减弱时，肠鸣音也减弱或数分钟才听到一次，称为肠肠鸣音减弱鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低钾血症）及胃肠动力低下等。（低钾血症）及胃肠动力低下等。（五）如持续听诊（五）如持续听诊3 3

40、5 5分钟未听到肠鸣音，用手指轻分钟未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失肠鸣音消失，见，见于于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。注意：注意：内科保守治疗无效时一定要及时和外科联系！内科保守治疗无效时一定要及时和外科联系！二、血管杂音：二、血管杂音：（一）动脉性杂音：（一）动脉性杂音：1 1、腹中部收缩期杂音常提示、腹中部收缩期杂音常提示腹主动脉瘤腹主动脉瘤或或腹主动脉腹主动脉狭窄狭窄；2 2、左、右上腹收缩期杂音，常提示、左、右上腹收缩期杂音，常提示肾动脉狭窄肾动脉狭窄；3 3、下腹两侧收缩期杂音，应考虑、下腹两侧收缩

41、期杂音，应考虑髂动脉狭窄髂动脉狭窄。（二）静脉性杂音：腹壁静脉曲张严重时，此（二）静脉性杂音：腹壁静脉曲张严重时，此音提示音提示门静脉高压门静脉高压时的侧支循环形成，称克时的侧支循环形成，称克鲍综合征。鲍综合征。三、摩擦音：三、摩擦音： 在脾梗死、脾周炎、肝周炎或胆囊炎累及局部在脾梗死、脾周炎、肝周炎或胆囊炎累及局部腹膜炎等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到腹膜炎等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音。摩擦音。四、搔弹音：四、搔弹音：（一）肝下缘的测定：患者取仰卧位，医生以左手（一）肝下缘的测定：患者取仰卧位，医生以左手持听诊器体件置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹持听诊器体件置于剑

42、突下的肝左叶上，右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达到肝中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达到肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。面时，声音明显增强而近耳。（二）（二）微量腹水的测定微量腹水的测定：或称：或称水坑征水坑征（puddle signpuddle sign）患者取肘膝位数分钟，将听诊器体件贴于此处脐旁腹患者取肘膝位数分钟，将听诊器体件贴于此处脐旁腹壁，医师以手指在一侧腹壁稳定、快速轻弹，听其声壁，医师以手指在一侧腹壁稳定、快速轻弹，听其声响，同时逐步将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如响，

43、同时逐步将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如声音突然变得响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。声音突然变得响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。用叩听法检查可鉴定出少至用叩听法检查可鉴定出少至120ml120ml的游离腹水。的游离腹水。第六节第六节 腹部常见病变的主要症状和体征腹部常见病变的主要症状和体征一、消化性溃疡：一、消化性溃疡：（一）病因：（一）病因：1 1、胃酸对溃疡面的刺激；、胃酸对溃疡面的刺激；2 2、胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性炎症，使溃疡壁和溃疡底部神经末稍的炎症，使溃疡壁和溃疡底部神经末稍的痛阈降低；痛阈降低；3 3、溃疡局部肌张力增高或、

44、溃疡局部肌张力增高或痉挛；痉挛；4 4、溃疡穿透，使浆膜面受侵。、溃疡穿透，使浆膜面受侵。（二）症状、体征：长期性、节律性、周期（二）症状、体征：长期性、节律性、周期性疼痛；性疼痛；（三）并发症：（三）并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变出血、穿孔、梗阻、癌变。二、急性腹膜炎：二、急性腹膜炎：（一）定义：当腹膜受到细菌感染或化学物（一）定义：当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等刺激时，即可引质如胃、肠、胰液及胆汁等刺激时，即可引起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎（起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎（acute acute peritonitisperitonitis）。）。（二）分类：（二）分

45、类：1 1、按炎症范围分为弥漫性和局限性；、按炎症范围分为弥漫性和局限性； 2 2、按发病来源分为继发性和原发性：绝大多数、按发病来源分为继发性和原发性：绝大多数为继发性。为继发性。临床注意五临床注意五 凡是我们接诊的病人一定要告知病凡是我们接诊的病人一定要告知病人（或其家属）他们的病情、注意事项人（或其家属）他们的病情、注意事项及及定期复查定期复查等！等！（1 1）继发性：常继发于腹腔脏器的穿孔、炎）继发性：常继发于腹腔脏器的穿孔、炎症、损伤、破裂的直接蔓延，或继发于外伤症、损伤、破裂的直接蔓延，或继发于外伤及手术的感染。及手术的感染。（2 2）原发性：腹腔内无明显原发感染病灶，）原发性：腹

46、腔内无明显原发感染病灶，病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而感染腹膜。常见于抵抗力低下的病人，如肾感染腹膜。常见于抵抗力低下的病人，如肾病综合征或肝硬化患者。病综合征或肝硬化患者。 3 3、按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性：、按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性：（1 1）无菌性：常见于消化性溃疡急性穿孔的）无菌性：常见于消化性溃疡急性穿孔的初期，化学性炎症如胃液、胰液、胆汁、初期，化学性炎症如胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿液漏入腹腔或腹腔内出血尿液或某些囊肿液漏入腹腔或腹腔内出血所致。所致。（2 2）感染性：由各种病原体直接侵袭腹膜所）感染性：由

47、各种病原体直接侵袭腹膜所致。致。（三）症状、体征：（三）症状、体征：1 1、急性弥漫性腹膜炎：突发腹部持续剧痛，一般、急性弥漫性腹膜炎：突发腹部持续剧痛，一般以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，伴以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，伴恶心、呕吐、发热，严重者血压下降、休克等征恶心、呕吐、发热，严重者血压下降、休克等征象。象。2 2、急性局限性腹膜炎：、急性局限性腹膜炎： 常发生于病变脏器附近，常发生于病变脏器附近，急性阑尾炎局限于右下腹，急性胆囊炎局限于右急性阑尾炎局限于右下腹，急性胆囊炎局限于右上腹。上腹。3 3、典型体征：、典型体征：压痛、反跳痛、腹肌紧张压痛、反跳痛、腹肌紧张。三

48、、肝硬化（三、肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）：）：（一）定义：是一种肝细胞损害引起弥漫性纤维组织（一）定义：是一种肝细胞损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。环障碍为特点的常见慢性肝病。（二）症状、体征：（二）症状、体征：1 1、代偿期（早期）：症状轻微，缺乏特异性，可有、代偿期（早期）：症状轻微，缺乏特异性，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、乏力、头晕、食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、乏力、头晕、消瘦等；消瘦等；一般不易发现。一般不易发现。2 2、失代

49、偿期（中晚期）：上述症状加重，并可出现、失代偿期（中晚期）：上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、发热、肝性脑水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、发热、肝性脑病、少尿、无尿等。病、少尿、无尿等。3 3、体征：、体征：（1 1）肝功能减退的体征肝功能减退的体征：面色灰暗、皮肤、巩膜黄：面色灰暗、皮肤、巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣，男性乳房发育，肝脏缩小、质染、肝掌、蜘蛛痣，男性乳房发育，肝脏缩小、质地变硬、表面不光滑等；地变硬、表面不光滑等；（2 2）门静脉高压的体征门静脉高压的体征：腹水（肝硬化晚期最突出：腹水（肝硬化晚期最突出的临床表现）、侧支循环的建立与开放（对门静脉的临床表现）、侧

50、支循环的建立与开放（对门静脉高压诊断有特征性意义）、脾肿大。高压诊断有特征性意义）、脾肿大。四、急性阑尾炎（四、急性阑尾炎（acute appendicitisacute appendicitis）：是）：是外科外科最常见的急腹症最常见的急腹症。（一）症状：腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐（一）症状：腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐周范围较弥散疼痛（内脏神经痛），经数小时后周范围较弥散疼痛（内脏神经痛），经数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛（躯体神经痛）典型转移性右下腹痛占疼痛（躯体神经痛）典型转移性右下腹痛占707080%80%。

51、（二）体征：早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压（二）体征：早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，起病数小时后痛，起病数小时后右下腹右下腹mcburneymcburney点（阑尾点）点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。的重要依据。五、肠梗阻（五、肠梗阻（intestinal obstructionintestinal obstruction）：）：（一）定义：是肠内容物在肠道内通过受阻所产（一）定义：是肠内容物在肠道内通过受阻所产生的一种常见的急腹症。生的一种常见的急腹症。（二）分类：根据病因分类：（二）分类：根据病因分类：1

52、1、机械性机械性：临床上最常见，各种原因引起肠腔：临床上最常见，各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物顺利通过狭小，影响肠内容物顺利通过 ； 2 2、动力性动力性：肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功：肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能通过；能紊乱，使肠内容物不能通过；3 3、血运性血运性：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成而：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成而致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞。容物运行停滞。 （三）症状、体征：（三）症状、体征：1 1、四大症状四大症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止肛：腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止肛门排便排

53、气（或称：门排便排气（或称：痛、胀、吐、闭痛、胀、吐、闭）。）。2 2、小肠梗阻小肠梗阻-脐周呈梯形多层排列的肠型；脐周呈梯形多层排列的肠型； 结肠梗阻结肠梗阻-腹部周边明显膨胀；腹部周边明显膨胀； 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻-反跳痛；反跳痛； 机械性肠梗阻机械性肠梗阻-肠鸣音亢进，呈金属音调；肠鸣音亢进，呈金属音调； 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻-肠鸣音减弱或消失；肠鸣音减弱或消失； 当腹腔有积液时当腹腔有积液时-移动性浊音。移动性浊音。六、腹部肿块（六、腹部肿块（abdominal massabdominal mass）：）：（一）病因：炎症性、肿瘤性、梗阻性、先天性、（一）病因：炎症性、肿瘤性

54、、梗阻性、先天性、寄生虫性等。寄生虫性等。（二）症状、体征：（二）症状、体征：不同部位产生不同的表现不同部位产生不同的表现。如肿块伴黄疸多为肝、胆、胰病变；肿块伴消如肿块伴黄疸多为肝、胆、胰病变；肿块伴消化道出血多考虑胃道病变；肿块伴尿路症状多化道出血多考虑胃道病变；肿块伴尿路症状多为泌尿系病变等。为泌尿系病变等。注意注意：发现症状、体征就做相应的检查（发现症状、体征就做相应的检查（b b超、超、 拍片、拍片、ctct、mrimri等）等）思考题思考题第八章 脊柱与四肢检查第一节第一节 脊柱检查脊柱检查 脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重 要支柱，并作为躯

55、体活动的枢纽。由要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由7 7个颈椎、个颈椎、1212个胸椎、个胸椎、5 5个腰椎、个腰椎、5 5个骶椎、个骶椎、 4 4个尾椎组成。个尾椎组成。检查时患者可处站立位或坐位，按视、触、叩的检查时患者可处站立位或坐位，按视、触、叩的顺序进行。顺序进行。 一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度: :（一）生理性弯曲：正常人直立时，脊柱（一）生理性弯曲：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。（向前凸，骶椎则明显向后凸。（前后前后前后前后）（二）病理性变形

56、：先天性斜颈、佝偻病、（二）病理性变形：先天性斜颈、佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊椎退行性结核病、强直性脊柱炎、脊椎退行性变等。变等。二、脊柱活动度：二、脊柱活动度：（一）正常活动度：颈椎段和腰椎段的活动范围最（一）正常活动度：颈椎段和腰椎段的活动范围最大，胸椎段活动范围最小，骶椎和尾椎已融大，胸椎段活动范围最小，骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。检查时让患者合成骨块状，几乎无活动性。检查时让患者作作前屈、后伸、侧弯、旋转前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。脊柱的活动情况及有无变形。（二）活动受限：见于外伤、炎症、结核、肿瘤、（二）活动受限：见于

57、外伤、炎症、结核、肿瘤、骨折、脱位、椎间盘突出、韧带受损等。骨折、脱位、椎间盘突出、韧带受损等。三、脊柱压痛与叩击痛：三、脊柱压痛与叩击痛：（一）压痛：（一）压痛： 检查方法：端坐位，身体稍向前倾，以右手拇检查方法：端坐位，身体稍向前倾，以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常无压痛，如有压痛，提示压痛部位可旁肌肉，正常无压痛，如有压痛，提示压痛部位可能有病变。能有病变。（二）叩击痛：（二）叩击痛：1 1、直接叩击法：用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体、直接叩击法：用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突。多用于检查胸椎与腰椎。的棘突。多

58、用于检查胸椎与腰椎。2 2、间接叩击法：患者取坐位，医师将左手、间接叩击法：患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病变部位。变部位。第二节 四肢与关节检查一、上肢：一、上肢：（一）长度：可用目测，嘱被检查者双上（一）长度：可用目测，嘱被检查者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。长度不一见于先天性短肢畸全上肢长度。长度不一见于先天性短肢畸形、骨折重叠和关节脱位等。形、骨折重叠和关节脱位等。（二）肩关节：（二）肩关节：1 1、外形：正常双肩对称，呈弧形，如出现异常、外形：正常双肩对称，呈弧形，如出现异常见于肩关节脱位、骨折、三角肌萎缩等。见于肩关节脱位、骨折、三角肌萎缩等。2 2、运动：肩关节外展可达、运动：肩关节外展可达9090、内收、内收4545、前、前屈屈9090、后伸、后伸3535、旋转、旋转4545。运动受限。运动受限