MTX治疗异位妊娠和再孕情况探究现状

1、mtx治疗异位妊娠和再孕情况探究现状【摘要】异位妊娠发病率呈上升趋势，作为保守 治疗的常用药物，甲氨蝶吟(methotrexate, mtx)在临床 广泛应用。本文针对mtx的作用机理、临床常用量、疗效指 标、再次妊娠时间及患者再孕情况进行综述。【关键词】异位妊娠；甲氨蝶吟；再孕；综述异位妊娠(ectopic pregnancy,ep)发病率约 1%2%1, 甲氨蝶吟(methotrexate, mtx)是ep的首选治疗药物。mtx 治疗用量、再次妊娠前盆腔情况评估、再孕时间及对胎儿的 影响目前尚有争议。本文对近年mtx在ep应用和对患者的 再孕影响情况做一综述。1 mtx临床用量mtx是对滋

2、养层细胞高度敏感的抗肿瘤药物，可破坏绒 毛膜，导致胚胎组织死亡、脱落和吸收2。单次肌内注射 mtx 50 mg/m2是目前临床常用治疗ep剂量3, dhar等4 报道治愈率为65%,能降低孕妇死亡率和病重率，无需甲酰 四氢叶酸解救。gungorduk等5以两倍量与单量方案做对 比，单量组46例患者单次肌注mtx 50 mg/m2, 41例双量组 患者第1和4天分别肌注mtx 50 mg/m2,治疗前两组b-hcg 水平、血清孕酮、附件包块直径、子宫内膜厚度均具有可比 性，结果单量组重复用药率高于双量组(17. 3%和7. 3%； 0r 0. 3, 95% ci 0.091. 52； p=0.

3、20),但差异无统计学意义, 副反应发生率(45. 7%和 58. 7%； 0r 1.6, 95% ci 0.71 3. 93； p=0. 28)两组比较差异无统计学意义。另有以mtx 1 mg/kg 为治疗剂量的临床报道，成功率64%6。di luigi等7对 卵巢妊娠合并iud患者的治疗亦显示，血清b-hcg下降迅 速，4周后卵巢形态恢复正常，包块完全吸收。2疗效指标血清b-hcg是公认的ep疗效判断指标，研究发现mtx 治疗后血清b-hcg升降程度可用以预测治疗结局，用药3 5 d后b-hcg水平下降15%20%者可继续保守治疗，否则 需再次用药或手术8-9 o skubisz等10认为

4、mtx治疗第4 天，血清0-hcg对治疗结局预测价值较高，第4天血b-hcg 下降的33位ep患者，治疗成功率为88%,而上升的12位患 者成功率仅为42%, lipscombell认为有必要在用药第4天 和第7天检测血清b-hcg水平。menon等12研究b -hcg 初始水平对ep结局的影响，发现治疗成功率与b-hcg初始 水平有关。b-hcg在50009999 miu/ml的患者，失败率明 显大于20004999 miu/ml患者。cho等13治疗126例ep 患者，治疗前p -hcg5000 mui/ml与输卵管阻塞直接关联(or 11.7, 95% ci 2. 2761. 32)o

5、elito 等21也支持此观点, 并认为输卵管堵塞风险与ep包块大小、超声图像等参数无 直接联系。3.3对卵母细胞的影响 借助辅助生殖技术，mtx对卵母 细胞的影响受到关注o kruchkovich等22研究14例ivf助 孕后ep患者，平均(34±5. 2)岁，予mtx治疗后，(5. 7±2. 3) 个月(3.512月)行第二周期ivf,结果显示mtx对ivf 第二周期没有影响。oriol等23对25例ivf助孕后ep患 者，给予mtx 1 mg/kg治疗，ivf第二周期间隔时间(226. 4 ±23. 8 ) d患者的抗苗勒氏管激素 (anti-miiller

6、ian hormone, amh)水平与第一周期相似， 且促性腺激素用量、hcg日血清e2水平、获卵数及胚胎数无 明显差异，认为mtx不会降低卵巢储备及生育能力。有研究 对上述结果持不同观点,48例ep患者经mtx治疗后进入ivf 周期，治疗后180 d以内患者获卵数明显减少，且子宫内膜 较薄，而大于180 d的患者卵母细胞数及子宫内膜厚度未见 明显变化，提示mtx对卵母细胞的影响有时间限制并且可逆 24 o4小结mtx是广泛应用的ep治疗药物，目前报道大多集中于临 床治疗，对治疗后有生育要求患者的再孕情况，文献仅为初 步涉及，临床困惑较多，如对患者rep风险的有效评估路径、 再次妊娠助孕方案

7、的选择依据、再孕的底线时间及再孕卵母 细胞、胚胎的安全性等，均有待于循证医学的进一步研究。参考文献1shaw j l, diamandis e p, horne a w, et al. ectopic pregnancyj. clin chem, 2012, 58 (9)： 1278-1285.2 french a e, koren g. effect of methotrexate on male fertilityj. can fam physician, 2003, 49 (5)： 577-578.3 rojas m e, hernandez v l e, sanches c j, et

8、 al.medical treatment of unruptured ectopic pregnancy j. ginecol obstet mex, 2004, 1 (72)： 135-141.4 dhar h, hamdi i, rathi b. methotrexate treatment of ectopic pregnancy： experience a/t nizwa hospital with literature reviewj. oman med j, 2011, 26 (2)： 94-98.5 gungorduk k, asicioglu 0, yildirim g, e

9、t al. comparison of single-dose and two-dose methotrexate protocols for the treatment of unruptured ectopic pregnancy j. j obstet gynaecol, 2011, 31 (4)： 330-334.6 nankali a, keshavarzi f, fakheri t, et al. study of single dose methotrexate for treatment of tubal pregnancyj international journal of

10、collaborative research on internal medicine & public hea1th, 2012, 4 (5)： 442-4497 di luigi g, patacchiola f, la posta v, et al. early ovarian pregnancy diagnosed by ultrasound and successfully treated with multidose methotrexate： a case reportjclin exp obstet gynecol, 2012, 39 (3)： 390-393.8 na

11、zac a, gervaise a, bouyer j, et a 1. predictors of success in methotrexate treatment of women with unruptured tubal pregnanciesjultrosound obstet gynecol, 2003, 21 (2)： 181-185.9 dudley p s, heard m j, sangihaghpeykar h, et al.characterizing ectopic pregnancies that rupture despite treatment with me

12、thotrexateji.fertil steril, 2004, 82 (5)： 1374-1378.10 skubisz m m, li j, wallace e m, et al. decline in 3 -hcg levels between days 0 and 4 after a single dose of methotrexate for ectopic pregnancy predicts treatment success :a retrospective cohortstudyejlbjog, 2011, 118 (13)： 1665-1668.11 lipscomb

13、g h. medical management of ectopic pregnancy j. clin obstet gynecol, 2012, 55(2)： 424-432.12 menon s, colins j, barnhart k t. establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy : a systematic reviewj.fertil steril, 2007 , 87 ( 3 )： 481-484.13 cho

14、g j, lee s h, shin j w, et al. predictors of success of repeated injections of single-dose methotrexate regimen for tubal ectopic pregnancyjj korean med sci, 2006, 21 (1)： 86-89.14 gnisci a, rua s, coubiere b, et al.plasma creatine phosphokinase level may predict successful treatment after a single

15、injection of methotrexate for ectopic pregnancyjfertil steril, 2011, 95 ( 6 )： 2131-213315 hackmon r, sakaguchi s, koreng. effect of methotrexate treatmentof ectopicpregnancy onsubsequentpregnancyjcanfamphysician, 2011, 57 (1)： 37-39.16 svirsky r, rozovski u, vaknin z, et al.thesafety of conception

16、occurring shortly after methotrexatetreatmentof anectopicpregnancyj. reprod toxicol, 2009, 27 (1 )： 85-87.17 lund krhus l, egerup p, skovlund c w, et al. long-term reproductive outcomes in women whose first pregnancy is ectopic : a national controlled followup study j. hum reprod, 2013, 28 (1 )： 241

17、-246.18 garcia grau e, checa vizca i no m , oliveira m, et al. the value of hysterosalpingography following medical treatment with methotrexate for ectopic pregnancy j. obstet gynecol int, 2011, 1 (2011 )： 547946.19 korell m, albrich w, hepp h. fertility after organ-preserving suigery of ectopic pre

18、gnancy： results of a multi center study jfertilst eril, 1997, 68 (2)： 220-223.20 al sayed i. assessment of b -human chorionic gonadotropin level as a reliable predictor of tubal patency confirmed with transvaginal ultrasound-guided selective salpingography ( tvssg ) following conservative treatment of tubal pregnancyj arch gynecol obstet, 2012, 285 (4)： 1043-1048.21 elito j, han k k, camano l. values of b -human chorionic gonadotropin as a risk factor for tubal obstruction after tubal pregnancyjacta obstet gynecol scand, 2005, 84 (9)： 8