内科流行出血热

1、病毒性出血热中的肾综合征出血热病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, hfrs)自然疫源性疾病自然疫源性疾病主要传染源：鼠主要传染源：鼠基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害损害临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。 典型病例呈五期经过典型病例呈五期经过流行性出血热病毒流行性出血热病毒 布尼亚病毒科，布尼亚病毒科， 汉坦病毒属汉坦病毒属 负性单链负性单链rna病毒病毒 形态：圆形或卵圆形形态：圆形或卵圆形 包括外膜和核心包括外膜和核心s基因：核衣

2、壳基因：核衣壳蛋白（蛋白（np)m基因：膜蛋白基因：膜蛋白（一种糖蛋白）（一种糖蛋白）l基因：聚合酶基因：聚合酶核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。核蛋白抗体有利于早期诊断核蛋白抗体有利于早期诊断膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）血凝抗原有利于病毒感染靶细胞血凝抗原有利于病毒感染靶细胞 至少可分至少可分16型：型： 汉滩病毒（野鼠型）汉滩病毒（野鼠型） 汉城病毒（家鼠型）汉城病毒（家鼠型） 普马拿病毒（棕背鲆型）普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型）希望山病毒（田鼠型

3、） 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起人类多布拉伐病毒引起人类hfrs 我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒对外界抵抗力不强对外界抵抗力不强对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感不耐热、不耐酸不耐热、不耐酸对紫外线、酒精和碘酒敏感对紫外线、酒精和碘酒敏感传染源：传染源： 鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠） 人不是主要传染源人不是主要传染源动物传播动物传播 呼吸道传播呼吸道传播接触传播接触传播消化管传播消化管传播 虫媒传播（螨媒传播）虫媒传播（螨媒传播）

4、 垂直传播：母婴传播垂直传播：母婴传播 人群普遍易感人群普遍易感本病隐性感染率低本病隐性感染率低: 野鼠型为野鼠型为1%4%，家，家鼠型为鼠型为5%16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力感染后大多发病并获得稳定的免疫力第一课件网网站第一课件网网站 地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重 季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节节 黑线姬鼠：黑线姬鼠：11月月-次年次年1月高峰，月高峰，5-7月小高峰月小高峰 家鼠：家鼠：3-5月高峰月高峰 林区姬鼠：夏季高峰林区姬鼠：夏季高峰 人群分布：男性青壮年农民和工人发病较

5、多。男人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有。与接触传染源机会的多少有关关 血流血流ehfv侵入人体侵入人体 全身全身 与血小与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组 增殖增殖 入血入血织织 病毒血症病毒血症病毒直接作用病毒直接作用病毒血症期，中毒症状病毒血症期，中毒症状症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关症状的轻重与病毒抗原的差异和

6、毒力相关组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变生病变ehfv可引起培养细胞病变可引起培养细胞病变免疫复合物引起损伤（免疫复合物引起损伤（型变态反应）：免疫型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因复合物是血管和肾脏损害的原因其他免疫应答：其他免疫应答：早期特异性早期特异性ige抗体升高，存在抗体升高，存在型变态反应型变态反应血小板减少和肾小管损害与血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关型变态反应有关通过通过ctl细胞介导损伤机体细胞，细胞介导损伤机体细胞，型变态反应型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）ehfv

7、诱导巨噬细胞和诱导巨噬细胞和t细胞释放细胞因子细胞释放细胞因子和介质和介质il-1和和tnf：发热：发热tnf：休克和器官衰竭：休克和器官衰竭内皮素、血栓素内皮素、血栓素b2、at-2升高，减少肾升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭原发性休克：原发性休克：血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降血液浓缩，血粘度升高和血液浓缩，血粘度升高和dic 循环淤滞循环淤滞 有有效血容量进一步降低效血容量进一步降低继发性休克：继发性休克：大出血大出血继发感染继发感染水电解质补充不足水电解质补充不足血管壁损伤血管壁损伤血小板减少和功

8、能障碍血小板减少和功能障碍肝素类物质增加肝素类物质增加dic所致的凝血机制异常所致的凝血机制异常肾血流不足肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活肾素、血管紧张素的激活肾小管管腔阻塞肾小管管腔阻塞基本病理变化：基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器全身广泛小血管损伤导致多脏器病变病变血管变化：血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解纤维素样坏死和崩解管腔内可有微

9、血栓形成管腔内可有微血栓形成肿大肿大, ,水肿水肿, ,包膜紧张破裂包膜紧张破裂皮质苍白皮质苍白, ,髓质充血出血髓质充血出血肾小球病变轻微肾小球病变轻微, ,充血、基底膜增厚、微血充血、基底膜增厚、微血栓形成栓形成, ,肾小管病变严重肾小管病变严重, ,上皮细胞变性、坏死，管上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型腔内出现各种脱落细胞及管型（a）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（b）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小

10、管内批细胞破）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。碎消失。心脏心脏心内膜下出血心内膜下出血, ,心纤维变性心纤维变性, ,炎症细胞浸润炎症细胞浸润脑垂体脑垂体水肿出血水肿出血, ,变性坏死变性坏死, ,皮层、海马回基底节炎症细胞浸皮层、海马回基底节炎症细胞浸润润肺肺间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血充血、出血, ,灶性坏死灶性坏死 hfrs患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示） 潜伏期：潜伏期：446天，天，2周多见周多见

11、典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害 典型病例病程分典型病例病程分5期：期： 发热期发热期 低血压休克期低血压休克期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过可越期而不具备五期经过发热：发热：39-40c之间，稽留热和弛张热。体之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重温越高，热程越长，病情越重全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状经精神症状毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿毛

12、细血管损害：充血、出血和渗出水肿渗出水肿越重，病情越重渗出水肿越重，病情越重肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿无尿 男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血 女，女，31岁，发病后第岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）所示）尿膜状物提示肾损害程度严重发热三红酒醉貌，发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿。持续持续1-3天。多发生在第天。多发生在第46d持续时

13、间长短与病情轻重、治疗措施是否及时持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。和正确有关。发热渐退，但其他症状反而加重发热渐退，但其他症状反而加重一般出现在退热前一般出现在退热前12d，或热退同时血压下，或热退同时血压下降降促进促进dic、脑水肿、脑水肿、ards和急性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭的发生的发生意识障碍意识障碍末梢循环障碍末梢循环障碍少尿无尿少尿无尿cvp 6mmh2o难治性休克：休克难治性休克：休克24h，心、肝、脑、肺、，心、肝、脑、肺、肾两衰以上肾两衰以上继低血压休克期出现。继低血压休克期出现。少尿少尿500ml/24小时，无尿小时，无尿2000ml/24h，肾功能未

14、见改善，肾功能未见改善多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改善，肾功能改善注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克性休克 尿量尿量2000ml/24h 精神、食欲基本恢复精神、食欲基本恢复 1-3个月体力才能完全恢复个月体力才能完全恢复后遗症后遗症 少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退功能减退第一课件网网站第一课件网网站 根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分肾功能损害程度分5型：型：轻型：轻型：中型：中型：

15、重型：重型：危重型：危重型：非典型型：非典型型： 胃肠类型胃肠类型: :吐泻吐泻, ,休克和肾衰休克和肾衰 伤寒型伤寒型: :持续高热持续高热, ,相对缓脉相对缓脉, ,脾肿大脾肿大,wbc,wbc降低降低 肝炎型肝炎型: :乏力乏力, ,纳差纳差, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,黄疸黄疸, ,肝肿大肝肿大 肾炎型肾炎型: :发热出血不明显发热出血不明显, ,浮肿浮肿, ,贫血贫血, ,蛋白尿蛋白尿, ,氮质血症氮质血症 急腹症型急腹症型: :腹痛腹痛, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,压痛压痛, ,反跳痛反跳痛 脑炎型脑炎型: :发热发热, ,头痛头痛, ,呕吐呕吐, ,反射性亢进反射性亢进,

16、 ,昏迷昏迷, ,幻觉幻觉 肺型肺型: :咳嗽咳嗽, ,咯痰咯痰, ,呼吸困难呼吸困难, ,哮喘哮喘-ards,-ards,预后极差预后极差 晕厥型晕厥型: :心律失常心律失常 紫癜型紫癜型 腔道出血型腔道出血型血常规血常规尿常规尿常规生化检查生化检查免疫学检查免疫学检查分子生物学检查分子生物学检查其他检查其他检查改变与病期和病情轻重有关改变与病期和病情轻重有关第第3病日起，病日起，wbc升高，初期中性粒细胞增多，升高，初期中性粒细胞增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋病日后，淋巴细胞增多，可见异淋第第2病日起，病日起，plt减少，可见异型血小板减少，可见异型血小板血液浓缩，血液浓缩，r

17、bc和血红蛋白升高和血红蛋白升高尿蛋白：第尿蛋白：第2病日可出现，蛋白量逐渐增多病日可出现，蛋白量逐渐增多膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物巨大融合细胞：巨大融合细胞：管型和红细胞管型和红细胞bun和和cr：血气分析：血气分析：发热期：呼吸性碱中毒发热期：呼吸性碱中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒血钾、钠、氯，血钙：血钾、钠、氯，血钙：血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低dic：高凝期：凝血时间缩短高凝期：凝血时间缩短消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，pt延长延长纤溶亢

18、进期：纤溶亢进期：fdp升高升高特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞免疫荧光免疫荧光elisa胶体金胶体金特异性抗体检查：血清特异性抗体检查：血清其他检查其他检查肝功能：肝功能：alt 、tbil心电图：窦性心动过缓、心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害表传导阻滞、心肌损害表现现眼压增高，视乳头水肿眼压增高，视乳头水肿x-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应腔道出血腔道出血中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症:脑炎、脑水肿脑炎、脑水肿肺水肿肺水肿急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ards)：肺间质水肿导致低：肺间质

19、水肿导致低氧血症氧血症心源性水肿：心源性水肿：其他：肾破裂，继发感染等其他：肾破裂，继发感染等 流行病学资料：流行病学资料： 临床特征性症状和体征：临床特征性症状和体征： 早期早期3种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤 病程的病程的5期经过：期经过： 实验室检查：实验室检查： 血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少 尿常规：大量蛋白尿常规：大量蛋白 血清学检查血清学检查 rt-pcr检测检测ehf病毒病毒rna发热期：发热期：上呼吸道感染上呼吸道感染败血症败血症急性胃肠炎和菌痢急性胃肠炎和菌痢休克期：其他感染性休克休

20、克期：其他感染性休克少尿期：少尿期：急性肾炎急性肾炎其他原因急性肾功能衰竭其他原因急性肾功能衰竭出血：出血：消化性溃疡出血消化性溃疡出血血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜其他原因所致其他原因所致dicards：其他原因引起的：其他原因引起的ards腹痛：急腹症腹痛：急腹症与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关早期诊断，治疗措施改进，预后改善早期诊断，治疗措施改进，预后改善治疗原则：三早一就治疗原则：三早一就早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗综合疗法为主综合疗法为主早期抗病毒治疗早期抗病毒治疗中晚期对症治疗中晚期对症治

21、疗防治休克、肾功能衰竭和出血防治休克、肾功能衰竭和出血治疗原则：治疗原则：控制感染控制感染减轻外渗减轻外渗改善中毒症状改善中毒症状预防预防dic发病发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林天内抗病毒治疗：利巴韦林早期卧床休息早期卧床休息降低血管通透性：路丁、降低血管通透性：路丁、vc补充平衡盐液和葡萄糖盐水补充平衡盐液和葡萄糖盐水甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿高热：物理降温。防止大汗高热：物理降温。防止大汗中毒症状严重：地塞米松中毒症状严重：地塞米松呕吐：止吐药呕吐：止吐药降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参检查凝血时

22、间，及时给与小剂量肝素抗凝检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝治疗原则治疗原则补充血容量补充血容量纠正酸中毒纠正酸中毒改善微循环改善微循环早期快速：早期快速：4小时内血压稳定小时内血压稳定适量：晶胶结合，平衡盐为主。适量：晶胶结合，平衡盐为主。5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液改善微循环改善微循环血管活性药物：多巴胺血管活性药物：多巴胺肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素治疗原则治疗原则稳：稳定内环境稳：稳定内环境促：促进利尿促：促进利尿导：导泻导：导泻透：透析治疗透：透析治疗补液量：前一日尿量补液量：前一日尿量+呕吐量呕吐量+500-700ml补液成分：高渗葡萄糖液。补液成分：高渗葡萄糖液。纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠碳酸氢钠减轻肾间质水肿：甘露醇减轻