高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗

1、 高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗2000年ESC肺栓塞临床分型大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15min以上；须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降非大面积肺栓塞：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞次大面积肺栓塞：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现2000ESC肺栓塞诊断治疗指南2008年ESC肺栓塞危险分层指标临床特征 休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌

2、钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上、除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008ESC肺栓塞诊断治疗指南2008年ESC肺栓塞指南危险分层及推荐治疗早期死亡风险危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危(15%) + +a +a溶栓或肺动脉血栓摘除术 - + + 中危(3%15%) - + -不建议溶栓，但可选择性溶栓 - - + 低危(10min）CPR列为溶栓禁忌证2004年ACCAHA修订的关于ST段抬高AMI治疗指南将较长时间(10 min)的CPR列为ST段抬高的AMI溶栓治疗的相对禁忌证2008E

3、SC、2011AHA肺栓塞诊断治疗指南将CPR或较长时间（10min）CPR列为溶栓相对禁忌证争议CPR中溶栓风险出血尤其是颅内出血，多为致死性，造成严重后果CPR过程中的胸外按压可能导致肋骨、胸骨骨折、肺、肝、脾等脏器损伤出血机械通气时可能发生气胸、胃黏膜撕裂等心肺复苏过程中的溶栓治疗.中华急诊医学杂志2009年18（5）CPR中溶栓的理论依据特异性溶解冠状动脉或肺动脉内血栓，消除病因，提高复苏成功率溶解内源性凝血系统功能的紊乱而形成的纤维蛋白和微血栓，对全身各脏器微循环血流的改善有益改善脑灌注，利于神经系统恢复心肺复苏中的溶栓治疗.中华急诊复苏与灾害医学杂志2006年1（4-5）CPR中溶

4、栓的循证学依据CPR过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析回顾分析2001-2010年十年间国内外9个临床研究，主要对象为急性肺栓塞和急性心肌梗死，溶栓组在CPR过程中给予溶栓治疗，非溶栓组常规CPR治疗，比较溶栓组与非溶栓组的疗效和或并发症，至少含有以下指标之一：自主循环恢复率(ROSC)、24 h生存率、严重出血发生率、出院率、神经功能恢复心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）自主循环恢复率(ROSC)的比较溶栓组的ROSC率明显高于非溶栓组（P=0.0002）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20

5、（5）严重出血发生率的比较溶栓组的严重出血发生率明显高于非溶栓组（P=0.005）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）24 h生存率的比较溶栓组的24h生存率明显高于非溶栓组（P=0.02）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）出院率的比较溶栓组的出院率明显高于非溶栓组（P=0.02）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）神经功能恢复的比较溶栓组的神经功能恢复情况与非溶栓组比较，无差异（P=0.35）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.

6、中华急诊医学杂志2011年20（5）Meta分析结论严重出血的风险增加未能提高神经功能恢复能够显著提高心脏骤停患者复苏成功率溶栓组出院率、24h生存率均明显高于未溶栓组 溶栓治疗使CPR患者总体获益，出血风险不应成为CPR时溶栓治疗的绝对禁忌心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析.中华急诊医学杂志2011年20（5）指南推荐2011心肺复苏中国专家共识2010国际心肺复苏指南2011美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南 溶栓治疗虽增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病 因时，可考虑经验性溶栓治疗CPR中溶栓治疗指征高度怀疑或明确急性肺栓塞或急性ST段抬高型心肌梗死为引起心脏骤停原因无绝对禁忌证CPR中溶栓治疗注意事项对较长时间CPR（10min），可根据CPR造成损伤的程度及对各重要脏器的综合评估，权衡利弊，谨慎地选择合适病人采