医院临床路径年度工作计划

1、XXXX医院2016年度临床路径管理工作计划目录一、临床路径的基本概述2二、临床路径的目的意义2三、临床路径的组织管理3四、路径文本的开发与制订6五、临床路径的实施8六、临床路径的评价与持续改进10七、临床路径的质量评价指标体系11八、实施临床路径的考核13九、执行临床路径管理的要求14附录附件1 医师版临床路径表15附件2 患者版临床路径告知单17附件3 临床路径实施流程图18附件4 临床路径变异记录单19附件5 变异记录单（月报）20附件6 患者满意度调查表21附件7 临床路径相关控制指标统计月报表24附件8 退出临床路径申请报告表25附件9 临床路径文本修订审核表26附件10 2016年

2、XXXX医院临床路径专业及病种一览表27附件11 临床路径管理指导原则30附件12 XXXX医院科室临床路径管理检查考核标准33一、临床路径的基本概述临床路径（Clinical Pathways）是由医院各临床专业学组成立的路径实施小组组织相关人员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式。病人由住院一开始到出院以及后续医疗服务都要依据此模式接受治疗。本专业任何医师都需按本科室制订并审核通过的模式进行治疗。临床路径完成后，医疗、护理等小组人员再根据临床路径的结果分析、评估研讨每一个病人的变异，以避免在治疗下一个病人时发生同样的差异和错误，以此来控制整个医疗成本并维持和改进医疗服务质量。临床路

3、径管理是一种精细化的医疗质量管理方法，其管理内容包括计划、实施、结果及改进四个步骤（即PDCA循环）。临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言的，传统经验诊疗路径即是每位医师基于个人对疾病的诊疗经验积累而形成的诊疗路径。不同的医师对疾病诊疗的业务水平存在差异，诊疗经验不同，因而形成的经验诊疗路径各不相同。不同治疗组、不同医师针对同一疾病可能采用完全不同的治疗方案，难以保证患者获得的是最优诊疗方案。采用临床路径管理，可以避免传统经验诊疗路径中不同医护人员个人因素选择的不同治疗方案，避免了片面性和随意性，提高了诊疗费用及预后的可控性和可评估性。二、临床路径的目的意义临床路径主要是针对ICD码对应的特定

4、、单一病种或手术建立的一整套使用规范化的、综合多学科的过程来调整诊疗、护理模式与全流程的优化医疗行为。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定时间、预算的费用内达到预期的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等。临床路径的实施过程是重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及预期的

5、诊疗结果。相对经验路径而言，其内容更简洁、可操作性更强，是加强医疗质量控制与安全管理、促进科室间协作的重要手段。医院实施临床路径管理的目的在于： 规范医务人员医疗服务行为，提高医务人员的医疗服务质量和患者满意度。 提高医院整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院日。 体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用，保障医疗安全。 优化病种诊疗方案，节约医疗资源，控制不合理医疗费用。 为探索单病种管理和按病种付费制度改革奠定基础。实施临床路径管理，通过明确病种的诊疗、护理操规范化作流程，使医护人员的诊疗服务行为全过程预先与患者共同参与，提高医疗、护理的工作效率和内涵质量，能够有效避免过度医疗，合理

6、利用医疗资源，控制医保支出，提高患者和社会对医疗服务的满意度，更好地提升我院医疗服务的管理质量和医院整体形象。三、临床路径的组织管理临床路径组织、管理机构，包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组。临床路径指导评价小组以医务科为常设办公室。各专业成立临床路径实施小组，由科主任、护士长负责，设立个案管理员一名，专门负责本科室实施病种的个案管理和信息报告，按时采集、汇总上报信息，提请小组召开月度讨论和季度、年度总结会议。（一）医院临床路径管理委员会主任：副主任：委员：医院临床路径管理委员会履行以下职责： 制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度并组织实施； 明确各有关部门的

7、职责并负责组织协调各部门工作； 审核确定实施临床路径的病种与标准，审核确定临床路径文本； 组织细化具体实施临床路径管理，协调解决临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 组织临床路径相关的培训工作； 督查工作开展情况，审核实施临床路径效益的评价结果与持续改进措施； 定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，促进医疗质量的全面提高，对临床路径政策进行及时修订； （二）医院临床路径指导评价小组成立医院临床路径指导评价小组，办公室设在医务科。组长：副组长：成员：医院临床路径指导评价小组履行以下职责： 对临床路径的开发、实施进行技术指导； 制订临床路径评价指标和评价程序； 对临床路径的实施过程和效果进行

8、评价和分析； 根据评价分析结果提出临床路径管理改进措施。（三）医院临床路径实施督查小组组长：副组长：成员：医院临床路径实施督查小组履行以下职责： 督查各专业临床路径实施小组工作进度； 定期对各临床路径实施小组工作进行抽查； 对各专业临床路径的实施进度实时监督和干预； 对开展的临床路径病例个案进行专项考核检查。（四）科室临床路径实施小组组长：由各专业科室主任担任，护士长担任副组长。个案管理员：由具有副高以上技术职称的医师或科室质控员担任。成员：由本专业临床医生、护士和邀请相关辅助科室人员组成。各科室实施小组名单由科主任制定，根据科室人事变动及时调整，报医院临床路径管理委员会备案。科室实施小组履行

9、以下职责： 负责培训本科室工作人员临床路径知识，宣传医院实施临床路径管理的意义； 负责临床路径相关循证资料的收集、记录和整理； 负责提出本科室中临床路径病种选择建议，会同药学、检验、影像、信息及财务等部门制定本科标准化临床路径诊疗规范，医师和护士版临床路径表单，患者版临床路径宣教表单等文本； 制定本科临床路径中与医疗护理相关的诊疗措施具体内容； 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； 参与临床路径的实施过程和效果分析与评价，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整； 每月定期召开临床路径实施小组讨论会议，分析变异与退出的原因，结合本专业实施情况，提出临床路径改进、补充

10、和完善的建议和措施； 把临床路径管理纳入科室医疗质量与安全管理中，促进本专业规范化诊疗和服务水平的持续改进与提高。（五）科室路径个案管理员个案管理员制度是有效减轻临床科主任工作强度和压力，促进科室临床资料信息的统计、总结和利用，督促临床路径实施各关键环节落实责任的可靠保障，也是培养科室后备管理人才的基础。科室临床路径个案管理员由科主任指定高级职称人员或科室质控员担任。个案管理员履行以下职责： 负责责实施小组与管理委员会、指导评价小组间的日常联络与定期信息报送； 督协促组长定期组织召开实施小组会议，牵头临床路径文本的起草、修订工作； 协助组长管理本科室实施小组日常工作，督促全科路径病种诊疗项目的

11、实施，指导经管医师分析、处理变异，加强与患者的沟通； 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 管理退出临床路径病例的申请，负责及时与科主任、分管院长联系； 每月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组。（六）临床路径各级医生、护士职责1、主任/副主任医师职责： 负责确定就诊患者是否进入临床路径管理； 负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径； 负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施； 查房时检查患者治疗情况与路径要求是否相符，并对表单的完成情况进行评价； 对进入临床路径的病例发生变异时及时进行评估、判

12、断，拟定解决方案； 对实施的临床路径病种变异较多时提出整改建议，参与临床路径个案分析、评估与阶段总结，建议与医疗相关的表单修订。2、主治医师职责： 每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度； 检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异； 负责指导下级医生实施临床路径。3、住院/经管医师职责： 在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明； 每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现不符情况时，及时与主治医师商讨

13、是否继续按临床路径计划实施治疗； 发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释。4、护士长职责： 每周护理质量查房时，检查护理人员完成临床路径护理计划情况，并对临床路径护理项目实施情况进行点评； 对护理相关变异进行判断，并确定解决方案； 组织病区护士开展临床路径管理工作培训； 依据护理操作规程，讨论、确定与护理服务相关的护理表单项目内容。5、临床护士组职责: 按时认真完成临床路径表单中护理项目，包括基础护理和卫生教育等； 监测临床路径表上应执行的项目，随时核对医嘱和病历记录，检查并标记临床路径表单中规定项目的实施情况； 负责病人的活动、饮食

14、和相关的护理措施，协助和协调病人按时完成项目； 发现医师执行的医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单中规定时，应提醒有关医生以便及时处理和纠正，对异常情况或严重的变异应告知护士长； 记录和评价是否达到预期结果。协助值班护士及时、详细记录临床路径实施中发生的变异情况，并向患者进行解释，必要时开展患者教育，避免发生误解； 负责提供病人与家属的健康教育； 制定和执行出院计划； 有变异时，仔细记录变异，与护士长和经管医生讨论并加以处埋； 定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。（七）药剂科管理职责: 监测合理用药、合理使用抗生素； 在保证质量的基础上，指导经管医生降低用药成本； 保障

15、实施临床路径所需的药品供应、补充和调剂； 协助处理与药物有关的变异。（八）麻醉科手术室职责： 在保证科室日常工作的基础上，按照路径进程执行麻醉、手术； 保障临床路径的麻醉、手术实施； 参与路径手术的方案制订与围手术期管理； 监督临床路径手术合理用血、合理使用高值耗材； 协助处理与手术有关的变异、非计划再次手术。（九）辅助科室（检验科、放射科、影像、超声等）职责： 执行临床路径表上本科室执行的项目； 协助处理与本科室有关的变异； 医务科、护理部、质控科负责牵头临床路径管理的督查与综合考评； 病案信息科负责临床路径归档病案及信息的收集、统计； 信息技术科负责临床路径的信息化运行，电子模块管理和数据

16、管理； 财务科、收费室负责临床路径医疗费用的实时监控、科室及个人绩效核算与奖惩核算。四、路径文本的开发与制订各临床科室路径实施小组拟开发的病种须根据国家卫计委颁布的临床路径管理标准为蓝本，结合本专业近3年临床工作的实际情况，选择适合的病种，执行表单及文本的开发。对于政策性必须进入临床路径和单病种管理的病种，应优先开发。（一）病种选择各科室拟开发实施临床路径某病种时，一般应当按照以下原则选择，病种选择宜先易后难、逐渐扩大、适时完善。所选病种既要有诊治水平的代表性，又要有较大的样本覆盖率： 发病机制清楚、发病原因明确的常见病、多发病； 没有其他并发症、合并症的单纯性疾病或者有并发症、合并症但不需要

17、特别处置的疾病； 有比较明确的诊疗规范和治愈标准，本科室专业技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 近年在本科室的治疗方案相对明确，疗效确切，预后良好； 是最能代表本院该专科技术水平的病种； 本科室近3年患者诊疗数量排名前列的病种； 优先选择国家卫计委已制定颁布了临床路径规范的病种； 卫生等主管部门政策规定必须纳入临床路径管理的病种。（二）诊疗项目临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。 医嘱类项目应当遵循循证医学的原则，同时参考国家卫计委颁布的临床路径表单中的项目，或相关专业学会（协会）临床标准，由科室实施小组成员共同讨论、研究制定。医嘱类诊疗项目是临床路径表单制

18、定工作的核心内容，是该病种在本科室既往诊疗技术水平的总结与结晶，也是该疾病今后在本专业的诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。非医嘱类项目的开发，是现代医疗向患者提供服务角色转化的重要途径，包括生活照料项目和免赔护制度的跟进与内容拓展。非医嘱类项目将是未来医院收入的重要来源之一。（三）收集相关材料分析、评估医院各科室根据本专业实际情况，遵循循证医学原则，选取本科室最近3年病人住院总量排前的病种或手术作为临床路径开发的研究对象，并注意质量保证问题和特殊治疗因素。收集整理确定实施临床路径的疾病或手术的相关资料，目的是

19、要对确定实施路径的疾病或手术进行系统的回顾性调查，如相关疾病或手术近年在本科室的住院天数与平均天数、住院经费与平均住院经费、常伴合并症、并发症比例和变异发生概率等，以便限定开展临床路径的疾病或手术的住院天数、项目内容和住院经费等指标。确定本科室临床路径的规范化诊疗流程，包括主要诊疗阶段的时间顺序和范围；筛选诊疗医嘱离不开对本科室历史资料的回顾和系统分析。所以，循证医学的运用应基于分析、统计该病种在本科室近3年的各项诊疗措施和效果作为实证依据，在缺乏实证依据时，应当基于本科室实施小组成员的讨论意见并达成共识。制定临床路径时小组成员必须共同分析并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。小组成员特别

20、是组长不应当在未作证据采集前就凭经验枉下选取难度太过复杂的结论。（四）设计、制作本科室的临床路径文本以国家卫计委临床路径文件为蓝本，综合本专业近年的平均水平，科学合理的制订本科室路径文本。包括：预估住院日数；设定诊疗流程、患者流程；设定医疗护理标准，拟定诊疗计划、医嘱内容和护理范围；明确执行时间和频次以及所要达到的预期目标。内容应当尽量包括监测和检查项目；药物治疗、手术治疗和特殊治疗；患者的饮食、活动和处置；护理等级和健康教育；会诊或转诊；出院准备和后续服务等。医生、护士及患者应当能够协同配合，并遵循临床路径表单上的时间顺序和项目内容有序执行。临床路径文本制作一般应当包括医师版临床路径表单、患

21、者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。 医师版临床路径表单，是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来，具体内容需要依据本院实际情况，实现可执行性和易于操作。重点依据该病种的诊疗指南与操作规范，制定基本的、必要的、常规的医嘱，按时间顺序与之相对应。（参考附件1） 患者版临床路径告知单，是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表格式宣教材料，设计应通俗易懂，制订患者版临床路径告知单是护理组路径工作的重要内容。（参考附件2） 临床路径变异记录单，是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单，由经管医师填写；变异记录月报单是由本组个案管

22、理员填写的变异统计月度报表。（见附件4，附件5）科室制订的表单所有内容不得超出国家卫计委已颁布的临床路径病种指南参考范围，住院天数、住院次均费用限制的应选择应在本地政策规定的高限范围内。各实施小组制订的临床路径文本提交医院临床路径管理委员会审核通过后方可执行。五、临床路径的实施（一）临床路径的特征与作用临床路径具有多学科联合、医患沟通、多部门协作、团队精神、共识与遵循、标杆与持续改进的特征。临床路径通过团队协作方式和多学科接洽，配合全面的为病人医疗护理，避免了医疗行为的盲目性和随意性，改善对病人的医疗服务质量。病人及其家属可以清楚地了解整个住院流程，预知每天安排的检查治疗进度，对病人心理上的调

23、整及方便与病人、家属沟通均有很大帮助。临床路径文本是由本科室设计的一套本地化诊疗方案，具备大家的共识，是全科每个人都应当接受并执行的科室规范与服务流程。执行临床路径管理就是确实体现以患者为中心的服务过程；路径执行人的重点工作是减少病人住院期间因医护人员个人因素造成的变异，以变异分析寻求变异改善，并设法解决变异问题，达到持续改善医疗质量与安全的最终目的。（二）临床科室实施路径的具体方法临床路径对其特定诊断或处置将关键性医疗及护理过程按住院天数表格化，以缩短住院天数、规范医疗行为和控制不合理费用，提高医疗质量。病人提前了解公开化、具体化的医护服务全过程，并取得其积极配合。实施临床路径的基本条件包括

24、有适合本科室的临床路径文本、良好的沟通与协调的团队精神、患者及家属的理解和参与、经验丰富的个案管理员等。为方便临床科室系统、合理、有序地实施临床路径，定期分析、总结与不断持续改进，本院制作了XXXX医院年度临床路径管理科室工作手册，各科室需按照手册基本内容，完善科室组织、方案和病种计划等工作，制作成符合本专业特色的本科室临床路径管理档案，并按照手册工作流程完成信息汇总、报表上报以及定期会议、总结工作。实施临床路径的具体步骤概括如下：1、统一认识各科室成立的由科主任负责的临床路径实施小组，应当包括全科医生、护士，必要时邀请药剂、影像、检验、输血、麻醉等科人员共同参与。通过科室培训，使小组全体成员

25、熟悉入径病种的诊疗指南和实施流程，掌握变异与退出指征和执行程序。路径个案管理员由科主任指定，工作重点是监控全科入径个案的变异，提交退出申请以及信息统计、报告。科室路径实施小组应当强调团队精神，形成全员合作的氛围。2、业务培训临床路径实施前，组长应对小组全体成员进行各入径病种进行逐一培训，内容包括： 临床路径基础理论、管理方法和相关制度； 各病种的诊断标准，ICD编码分类和分路径形式，变异的范围和退出的指标； 该病种临床路径诊疗指南、表单项目主要内容、实施方法和评价制度。相关病种涉及到多学科、多专业和多部门时，培训会议应当邀请相关科室人员共同参与。3、准入标准各科室临床路径的开展应当遵循科学、安

26、全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与本科室专业相适应，具备符合资质的专业技术人员，能够使用的设备、设施和质量控制体系。实施临床路径，科室应具备以下前提条件： 具备以病人为中心的服务标准； 临床路径文本中所列项目中，医疗技术服务可行性、连续性有保障； 各相关科室有良好的流程管理文本和沟通、训练； 关键环节具有质控保障； 具备紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。进入临床路径，患者应当满足以下条件： 依据现有诊断资料能够对拟进入病例作出诊断； 诊断明确，病情评估能够按设计流程和预计时间完成诊疗项目； 第一诊断符合进入临床路径管理，该病例存在的合并症或/和第二诊断等疾病的处理不影响路径的实施；

27、 第一诊断符合进入临床路径管理，该病例存在的合并症或/和第二诊断等疾病的处理可能影响路径的实施，但不至于退出路径管理。4、患者流程（参见附件3）实施临床路径管理，住院患者就诊流程： 准入评估：实施小组医师必须严格掌握临床路径的诊断标准，应对患者进行全面检查，确定符合临床路径管理的患者，应会同科室个案管理员或科主任对患者进行准入评估，并将评估结果和实施方案通知护理组。符合路径管理的，应即时与患者沟通确认，向患者介绍住院期间为其提供并可能实施的诊疗服务计划，签订临床路径病种管理知情同意书。 诊疗实施：符合准入标准的病人进入临床路径管理程序后，医疗、护理人员均应按照确定的临床路径诊疗流程实施诊疗计划

28、。经治医师根据表单诊疗项目要求完成医嘱录入。执行项目达到预期目标的，只需在该项措施处打勾，以示已完成该项目，执行人应当在相应的签名栏上签名。对不能达到预期目标的，应仔细查找原因，分析、评估可能的影响因素，排除非执行差异导致的偏差，方可作为变异记录并上报。 护理实施：护理组对进入临床路径管理的患者作入院宣教时，应向其详细介绍住院期间的诊疗护理计划（含检查、检验项目、术前准备内容及注意事项等）、服务内容以及患者需要配合的事项。护理组成员执行完表单的护理措施无异常时，应及时在项目前打勾并在签名栏上签名，如发现异常情况应立即通告经管医师。 监督检查：小组个案管理员应每天核查进入路径管理的患者情况和表单

29、记录，发现病人的诊疗流程与表单不一致时，应立即报告组长并作好变异记录。当发现同病种相同或类似变异出现较多时，应提请组长组织召开小组讨论会议，及时找出原因，制定改进措施。 文本归档：完成临床路径管理的患者出院后，执行者应将临床路径医师版表单与变异记录表均纳入病历中，整理病历时将表单置于医嘱页前，与病历一同上交病案信息科归档保存。5、变异处理临床路径实施中的“变异”是指患者在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径设计或在根据临床路径接受诊疗过程中出现个体偏差的现象。经治医师、执行护士发现偏差时，处理程序应当遵循以下步骤： 报告：经治医师、执行护士应当及时向个案管理员或组长报告偏差发现的过程、可能的原

30、因和处理措施，并提出解决或修正变异的方案。 记录：经上级医师确定属于变异后，经治医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单中并填写变异记录单内，记录应当真实、准确、简明。（见附件4） 分析：经治医师应当即时与个案管理员或组长共同分析变异原因并制定处理措施。如发现病情确与路径病种不相符或治疗中（如手术）才确定需立即更改治疗方式等变异情况时，应启动退出程序，并立即告知患者或家属，及时续签医患交流记录。 讨论：对于多次出现的相同变异，个案管理员应提请组长组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见。科内无法解决的变异，可以通过院内、外会诊讨论、多学科联合诊疗等探索解决变异的途径。对于复杂或特殊的变异、处理

31、后仍未能回归路径的变异，应当退出路径管理，申请召开医院临床路径评价小组会议讨论分析。 6、路径退出进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； 在诊疗过程中，患者最终疾病诊断与初步诊断不一致，需要改变原治疗方案的。 进入临床路径后发现患者诊断有误，与入径病种诊断完全不符的； 在实施过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 患者出现严重的医疗相关感染等情况，不适于继续完成临床路径的； 其他严重影响临床路径继续实施的情况。对于可修正并能立即改善的变异，个案管理员应督促执行者继续完成临床路径。如确

32、定变异可能影响到继续完成路径管理，应当报请组长确认或经本小组讨论确认，方可决定退出路径，经管医师个人无权擅自决定退出。凡需退出路径管理的病例，由个案管理员填写退出临床路径申请报告表，经组长签字后报送分管院长审核，经分管院长同意并签字后方可退出路径管理。（退出申请表见附件8）7、紧急情况警告值管理制度警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。各科室严格执行紧急情况警告值管理制度。科室在制订各病种路径的规范中，应当明确警告值范围，并建立警告值报告和处理程序。入径个案实施过程中涉及不良事件和风险预警时，按照医院不良事件报告制度和风险预警

33、制度执行。如遇患者病情危重，需要立即抢救，按照医院危急重症病人抢救制度执行。临床路径个案实施不是医疗安全与医疗风险规避的理由。（三）临床路径质量控制措施 按照国家卫计委制定的临床路径管理要求，严格执行临床诊疗指南和技术操作规范。本地化诊疗措施不得超越国家卫计委已颁布的规定和范围； 健全落实诊断、治疗、护理各项制度。强化ICD编码分类知识培训和管理，规范化诊断、治疗和护理管理； 合理检查，使用本院适宜技术，提高符合三级综合医院的诊疗水平； 合理用药、严格控制院内感染。临床路径用药方案必须经药事委员会审核通过； 加强危重病人和围手术期病人管理； 加强科室间的信息共享，沟通、协调医技科室服务流程。进

34、入临床路径管理的检查、手术安排应不受节假日影响，减少无效住院日等待。六、临床路径的评价与持续改进1、科室实施小组的评价与持续改进 科室临床路径实施小组每月定期召开质控评价会议，讨论、评估当月的病例完成情况，分析产生变异的原因和影响因素，并制定改进措施，不断提高。经实施小组评估后确定无法在科内改进或需要医院协调解决的意见，应及时上报医院临床路径指导评价小组（由医务科负责签收）。实施小组会议后由个案管理员填写本专业当月各病种的临床路径相关控制指标统计月报表，与其他报表一并上报医院路径指导评价小组。（临床路径相关控制指标统计月报表见附件7） 科室临床路径个案管理员每月统计路径完成情况、变异月报和退出

35、资料，统计报表经组长签字后于月底前上报医院临床路径指导评价小组。个案管理员应将科室小组会议情况及时反馈给各相关医疗护理人员，以便路径执行各环节进行自我监督和改进。存在较多相同变异或其它的原因需要修订病种表单文本时，由小组会议讨论改进意见并提出修订方案，填写临床路径文本修订审核申请，提交医院临床路径指导评价小组，经审核通过后实施小组方可变更执行新表单。（临床路径文本修订审核表见附件9）2、医院指导评价小组的评价与持续改进 医院指导评价小组每季度对全院临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。各科临床路径实施小组应及时根据质量改进建议制定整改方案，并将改进结果及时反馈给医院指导评价小组。遇

36、各实施小组的需及时评估、处理特殊情况时，医院指导评价小组由组长牵头召开临时会议解决。 医院临床路径管理委员会每年对全院已完成的临床路径实施情况进行总结、评价，同时对各科室路径实施小组工作进行年终考核评比。包括科室实施小组组织建设、科室培训，每月会议记录、质量评价指标、统计数据和变异月报表、退出路径的申请审批记录等。3、评价与持续改进的内容临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的分析等。 手术病人的评价包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、

37、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。 非手术病人评价包括以下内容：实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。4、信息系统评估与监控医院临床路径管理委员会将加强临床路径管理与信息系统的衔接，利用电子化、程序化路径管理模块，逐渐完善临床路径信息系统功能与权限管理，完善数据分析与统计报表的自动化生成，并减少个人因素干扰，提高工作效率，减轻各环节管理、执行者的成本和压力。七、临床路径的质量评价指标体系临床路径强调多专业之间的平等、尊重与

38、相互协调。因此，评价工作重点放在医疗、护理、放射、检验、药剂、财务、信息、营养和后勤等部门间的协调一致。在协同配合的时序性上，一切以病人为中心，以优质高效地为病人服务，严格控制路径病种医疗费用为考核核心。在执行临床路径过程中，出现医护协调问题、记录问题、评价问题是否遵循PDCA原则，通过在实际运行中发现、分析和解决问题，不断地对结果进行评价，对出现的变异逐一解决，持续改进工作，不断提升路径管理质量是评价工作的重点。临床路径质量评价指标既是各临床专业自我分析、评价路径实施工作的内容，也是医院路径指导评价小组考核各专业路径管理质量的内容。1、手术科室路径病人评价一级指标4项，二级指标27项。一级指

39、标二级指标计划实际降低增加1.医疗与药品费用术前检查费术中处置费术中麻醉费术中药费术中耗材费术后检查费术后药费术后诊疗护理费输血费2.疗程术前待床天数术中小时数术后住院天数3.诊疗合理性药品费用比（%）检查费用比（%）术中耗材费用比（%）非计划重返手术室次数术前抗生素用药天数术前抗生素用药种类术后抗生素用药天数术后抗生素用药种类一级护理次数持续心电血压监测小时数4.病种医疗质量病人满意度病人转归情况医护人员的服务态度医护人员的服务情况健康教育知晓情况评价患者满意度2、非手术科室路径病人评价一级指标4项，二级指标18项。一级指标二级指标计划实际降低增加1.医疗与药品费用检查费药品费医疗耗材费诊疗

40、护理费输血费2.疗程住院天数3.诊疗合理性主要药物选择并发症发生情况检查费用比（%）药品费用比（%）医疗耗材费用比（%）一级护理次数持续心电血压监测小时数4.病种医疗质量病人满意度病人转归情况医护人员的服务态度医护人员的服务情况健康教育知晓情况评价患者满意度量化质量评价指标是考核评比科学、合理的管理过程，有效避免了主观评议中的人情干扰、松紧不一的矛盾，量化评价体系有赖于准确的数据和信息系统采集。科室个案管理员每月核实HIS系统数据，与实际统计结果比较确认后上报。八、实施临床路径的考核我院开展临床路径工作仍面临较多问题，对临床路径的理解和相关知识掌握不多，临床对规范化诊疗仍存在偏见，由经验医学向

41、循证医学转变的观念仍未形成，信息系统的临床路径管理上线不久，临床路径工作仍处在探索阶段，监管也存在很多不足和漏洞，因此，对临床路径实施考核一直未落实。实施临床路径管理的根本目的是规范临床诊疗和医疗质量待续改进。安全有效地保证本科室整体医疗水平进入持续改进的规范、高效、优质的医疗服务模式，合理控制医疗费用，提高全院的社会影响和竞争力，以期能够提升医院的品牌形象和综合医疗水平是监管和考核临床路径实施的根本目的。临床路径实施情况的实时督查与干预，按照XXXX医院医疗质量目标管理考核方案（试行）纳入医院管理指标体系考核，由医务科、护理部组织实施。医疗质量与安全督查定期进行监督、检查和季度、年度考核，考

42、核分数以“综合医疗质量评分”（XX医字00000号文件之附件3）的考核办法实施。月度考核评分标准按10分制评分，总分汇总到科主任综合医疗质量评分中，不达标者扣除科室主任KPI绩效分数。各临床科室主任应对本科室路径小组成员进行监督与考核，经管医师个人路径完成质量应当纳入到其月度KPI考核“质量要素”绩效评价中，并检查执行质量。科主任每月应根据检查结果和医院考核、扣分反馈情况，认真落实到每个经管医师的月度奖励性绩效工资考核中。医院临床路径管理委员会对临床医生个人路径执行情况与完成质量负责年度评价，考核结果纳入医师个人技术档案，作为技术准入评价与授权管理的依据。临床路径实施监管重点考核以下指标：（考

43、核评价标准见附件12） 第一诊断与路径病种相符的病种进入临床路径管理的入径率大于50%； 进入临床路径的个案路径完成率大于70%； 医院规定病种表单内容完善，填写及时，完整率100%； 科室路径小组管理档案资料完整，执行培训、分析、评价和总结及时，改进措施切实可行。 报表和变异、退出管理及时，符合医院规定。各科临床路径实施小组需定期对实施过程中的变异、退出个案进行讨论、分析和总结，并制定持续改进的有效措施。讨论内容有记录，改进措施有落实，监管部门反馈意见有执行，会议内容纳入临床路径管理档案或科室质量与安全管理记录本。科室上报的各种报表、统计、申请和总结等资料、数据可能作为本小组完成情况的考核依

44、据和执行院内通报的依据。九、执行临床路径管理的要求1、由于疾病的不可预知性和患者的个体差异，在执行过程中，难免出现各种变异情况，需要医务人员严格执行临床路径流程，同时密切观察病情变化，及时分析变异原因，力争准确判断，特殊病例在不违背路径规范的原则下应主动申请上级医师、组长、分管院领导或医院指导评价小组会诊讨论，及时调整方案或申请退出路径，切勿死搬硬套或牵强附会。2、临床路径病种管理的应用与完善，需要一个不断改进、持续提高的过程，希望各科医务人员在实际工作中坚持定期分析、总结，运用PDCA循环和管理工具，循序渐进促进科室规范化诊疗，提高整体医疗质量和服务水平。不断总结提高，减轻患者负担，是实施路

45、径管理的宗旨。3、对于符合条件的病种，科室应尽可能执行临床路径管理，不要人为排除在临床路径管理之外。4、各临床科室要高度重视临床路径管理质量控制，细化工作方案，确定具体目标和实施步骤，建立信息管理制度，落实各岗位工作责任，做到责任到人、指标到人，保证诊疗质量及临床路径管理工作在科室顺利开展。5、积极探索、总结提高。临床路径管理是三级医院管理的重要内容之一，也是等级医院评审中必查的主要内容。临床路径管理体现的是现代规范化诊疗要求和持续质量管理的基本运用模式，认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新，以饱满的热情投入到这项工作中，不断提高医疗质量，保障医疗安全，为患者提供安全、有效、方便、

46、价廉的医疗服务，是医院发展的唯一出路。XXXX医院临床路径管理委员会二一六年 月 日- 36 -附件1医师版临床路径表门诊号:住院号:姓名:性别:年龄:XXXX医院临床路径表适用对象:患者ICD-10:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院天数:天实际住院天数:天住院天数住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异有 无原因：有 无原因：有 无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名XXXX医院临床路径表（续）住院天数住院第4天住院第5天住院第6天临

47、床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异有 无原因：有 无原因：有 无原因：特殊医嘱护理签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附件2患者版临床路径告知单XXXX医院患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2天住院第x天（手术前1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（手术日）术前 术后住院第x天（术后第1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（术后第2天）住院第x天（术后第3天）住院第x天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作附件3：临床路径实施流程图变异分析与记录临床路径准

48、入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测临床路径退出标准依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议部分退出临床路径附件4临床路径变异记录单XXXX医院姓名： 性别： 入院时间： 住院号： 病区： 床位：护士长签名： 主治医生签名：日期变异*原因对住院日影响护士签名责任组长住院医师主治医师*注原因：符合下面原因时，只需填写对应代码（如A3、C5）A.病人家属因素A1病情变化(含并发症)A2入院即合并有其它疾病A3要求其它治疗(或会诊)A4无法配合医护指导A5其它_B.医生护士因素B1医嘱延迟B2执行医嘱延迟B3会诊延迟B4主治医师决定手术耗材B5主治医师决定药物B6其它_C.系统因素C1设备故障C2排定之检查(验)延迟C3检查(验)报告延迟C4手术室安排问题C5没有合适病床供转出使用C6部门休假致延迟C7其它_D.出院计划因素D1病人家属拒绝出院安排D2家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4其它_通常差异可分为6种：1病人的差异：差异的发生常来自病人，如手术后的并发症，临床路径建议的治疗方式对病人无效或是病人的心理问题等。2医师的差异：开立医嘱的延误或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误，有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。3系统的差异：医院设备不足，如手术