主动脉手术的麻醉管理ppt课件

1、n自动脉的主要分支自动脉的主要分支n升自动脉升自动脉n冠状动脉冠状动脉2心心n自动脉弓自动脉弓n(颈总动脉颈总动脉)颈内动脉颈内动脉2脑脑n(锁骨下动脉锁骨下动脉)椎动脉椎动脉2脑、脊脑、脊髓髓n自动脉的主要分支自动脉的主要分支n胸自动脉胸自动脉n肋间动脉肋间动脉18脊髓脊髓n腹自动脉腹自动脉n腰动脉腰动脉8脊髓脊髓n自动脉疾病的分类自动脉疾病的分类n自动脉夹层自动脉夹层(aortic dissection)n内膜非但不扩张反而是受压内膜非但不扩张反而是受压(血肿血肿)n自动脉动脉瘤自动脉动脉瘤(aortic aneurysm)n自动脉壁三层均扩张自动脉壁三层均扩张n致病要素致病要素n高血压病

2、史高血压病史(约约90患者患者)n高龄高龄(60岁以上岁以上)n性别性别(60岁以下男性居多岁以下男性居多)n结缔组织病结缔组织病(马凡氏综合征马凡氏综合征)n先天性心脏病先天性心脏病n自动脉缩窄自动脉缩窄n自动脉瓣二瓣化自动脉瓣二瓣化n诱发要素诱发要素n膂力活动膂力活动n心情激动心情激动n胸部钝性创伤胸部钝性创伤nCPB插管插管n致死缘由致死缘由n假腔破裂假腔破裂n大出血大出血n进展性心力衰竭进展性心力衰竭n自动脉瓣病变自动脉瓣病变n心肌堵塞心肌堵塞n手术部位手术部位n升自动脉升自动脉n自动脉弓自动脉弓n胸自动脉胸自动脉n腹自动脉腹自动脉n升自动脉升自动脉+自动脉弓自动脉弓n自动脉弓自动脉弓

3、+胸自动脉胸自动脉n升自动脉升自动脉+自动脉弓自动脉弓+胸自动脉胸自动脉n全自动脉全自动脉n手术方式手术方式n升自动脉升自动脉n自动脉弓自动脉弓n胸自动脉胸自动脉n腹自动脉腹自动脉n升自动脉升自动脉+自动脉弓自动脉弓n自动脉弓自动脉弓+胸自动脉胸自动脉n升自动脉升自动脉+自动脉弓自动脉弓+胸自动脉胸自动脉n全自动脉全自动脉n手术方式手术方式n腔内覆膜支架置入术腔内覆膜支架置入术n麻醉、体外循环方式麻醉、体外循环方式n局麻局麻n常温非体外循环常温非体外循环n低温非体外循环低温非体外循环n低温常规体外循环低温常规体外循环n深低温低流量深低温低流量n深低温停循环深低温停循环n先心病 血流动力学n瓣膜

4、病 前向心输出量n冠心病 氧供需平衡n大血管疾病 血压及温度n血流动力学稳定血流动力学稳定n防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂n脏器维护脏器维护n目的目的n患者入手术室时安静、嗜睡患者入手术室时安静、嗜睡n防止心情紧张、激动、焦虑、恐惧防止心情紧张、激动、焦虑、恐惧n以坚持稳定的血压和心率以坚持稳定的血压和心率n用法用法n术前晚口服速可眠术前晚口服速可眠(司可巴比妥司可巴比妥)0.1gn术晨入手术室前术晨入手术室前1.5h口服地西泮口服地西泮10mgn术晨入手术室前术晨入手术室前0.5h肌注吗啡肌注吗啡10mgn术前继续泵入的血管扩张药及术前继续泵入的血管扩张药及肾上肾上腺素能受体阻滞剂可继续给予腺

5、素能受体阻滞剂可继续给予lSO2lECGl延续动脉压l温度l尿量lCVPlEEG - BISlTEEl漂浮导管n诱导原那么诱导原那么n维持稳定的血流动力学维持稳定的血流动力学n防止血压过高或过低防止血压过高或过低n防止心率猛烈动摇防止心率猛烈动摇n诱导前预备诱导前预备n监测监测n快速外周静脉通路快速外周静脉通路n药物药物n麻黄碱麻黄碱n硝酸甘油硝酸甘油n艾司洛尔艾司洛尔n双腔气管导管双腔气管导管n诱导用药诱导用药n依托咪酯依托咪酯n咪唑安定咪唑安定n芬太尼芬太尼/舒芬太尼舒芬太尼n哌库溴铵哌库溴铵n降压和降低射血速度降压和降低射血速度n血管扩张药血管扩张药n硝普钠硝普钠n肾上腺素能受体阻滞剂肾

6、上腺素能受体阻滞剂n艾司洛尔艾司洛尔n自动脉阻断时的病理生理学改动自动脉阻断时的病理生理学改动血流动力学改动血流动力学改动代谢改动代谢改动动脉压动脉压全身氧耗全身氧耗左室壁张力左室壁张力全身全身CO2产量产量室壁运动异常室壁运动异常SvO2肺动脉嵌压肺动脉嵌压全身氧摄取率全身氧摄取率心输出量心输出量血儿茶酚胺血儿茶酚胺肾血流肾血流射血分数射血分数中心静脉压中心静脉压冠脉血流冠脉血流n自动脉阻断时的处置自动脉阻断时的处置n降低后负荷降低后负荷n硝普钠硝普钠n吸入麻醉药吸入麻醉药n米力农米力农n自动脉阻断时的处置自动脉阻断时的处置n降低前负荷降低前负荷n硝酸甘油硝酸甘油n分流分流n部分体外循环部分

7、体外循环n减少通气量减少通气量n补充碳酸氢钠补充碳酸氢钠n自动脉开放时的病理生理学改动自动脉开放时的病理生理学改动血流动力学改动血流动力学改动代谢改动代谢改动动脉压动脉压全身氧耗全身氧耗心肌收缩力心肌收缩力血乳酸血乳酸中心静脉压中心静脉压SvO2静脉回流静脉回流前列腺素前列腺素心输出量心输出量补体补体心肌抑制因子心肌抑制因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒n自动脉开放时的处置自动脉开放时的处置n减少吸入麻醉药减少吸入麻醉药n减少或停用血管扩张药减少或停用血管扩张药n补充容量补充容量n给予碳酸氢钠给予碳酸氢钠n给予血管收缩药给予血管收缩药n再次部分或全部阻断自动脉再次部分或全部阻断自动脉n自动脉腔内覆膜

8、支架置入术自动脉腔内覆膜支架置入术n局麻局麻n全麻全麻n血流动力学血流动力学n抗凝抗凝n自动脉弓重建的脑维护自动脉弓重建的脑维护n全身深低温全身深低温n头部降温头部降温n逆行脑灌注逆行脑灌注n选择性正行脑灌注选择性正行脑灌注n防止复温期间的脑组织高热防止复温期间的脑组织高热n维持热交换器温差维持热交换器温差10n自动脉弓重建的脑维护自动脉弓重建的脑维护n呼吸和呼吸和PH管理管理n防止防止PaO2过高、过高、PaCO2减低减低n稳态和稳态和PH稳态稳态n术野吹入术野吹入CO2n自动脉弓重建的脑维护自动脉弓重建的脑维护n血糖管理血糖管理n不主张实行严厉的血糖控制不主张实行严厉的血糖控制n运用胰岛素

9、使血糖浓度运用胰岛素使血糖浓度140mg/dln药物脑维护药物脑维护n甲基强的松龙甲基强的松龙n胸胸-腹自动脉瘤腹自动脉瘤(thoraco-abdominal aortic aneurysm, TAAA)手术的脊髓手术的脊髓维护维护n影响影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的要术后脊髓缺血引发截瘫的要素素n动脉瘤的范围动脉瘤的范围n低血压或心源性休克低血压或心源性休克n急诊手术急诊手术n自动脉阻断时间自动脉阻断时间nTAAA手术的脊髓维护手术的脊髓维护n影响影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的要术后脊髓缺血引发截瘫的要素素n自动脉瘤破裂自动脉瘤破裂n存在自动脉夹层存在自动脉夹层n肋间或节段性动脉分枝

10、结扎肋间或节段性动脉分枝结扎n胸腹自动脉手术史胸腹自动脉手术史n阻塞性外周血管疾病阻塞性外周血管疾病n贫血贫血nTAAA手术的脊髓维护手术的脊髓维护nTAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治术后脊髓缺血引发截瘫的防治n缩短自动脉阻断时间缩短自动脉阻断时间n远端自动脉灌注远端自动脉灌注n左心转流左心转流n部分体外循环部分体外循环nTAAA手术的脊髓维护手术的脊髓维护nTAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治术后脊髓缺血引发截瘫的防治n控制性降温控制性降温n轻中度低温轻中度低温(32-35)n深低温停循环深低温停循环(14-18)n选择性脊髓低温选择性脊髓低温(硬膜外降温，硬膜外降温，25)nTAAA手术的脊

11、髓维护手术的脊髓维护nTAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治术后脊髓缺血引发截瘫的防治n添加脊髓灌注压添加脊髓灌注压n受损的肋间血管再植受损的肋间血管再植n腰段脑脊液引流腰段脑脊液引流(CSF压力压力10mmHg)n稳定动脉压稳定动脉压(MAP85mmHg)nTAAA手术的脊髓维护手术的脊髓维护nTAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治术后脊髓缺血引发截瘫的防治n对神经功能具有维护作用的药物对神经功能具有维护作用的药物n糖皮质激素糖皮质激素 30mg/kgn巴比妥巴比妥 0.5-1.5gn硫酸镁硫酸镁 1-2gn甘露醇甘露醇 12.5-25g n纳络酮纳络酮 1ug/kg/hn利多卡因利多卡因 200-400mgn鞘内运用罂粟碱鞘内运用罂粟碱 30mgn肾维护肾维护n目的目的n(停循环前后停循环前后)维持足够的尿量维持足够的尿量n停循环给予停循环给予20%甘露醇甘露醇1g/kg，利尿，利尿、抗氧化。、抗氧化。n小剂量多巴胺、菲诺多泮、乙酰半胱小剂量多巴胺、菲诺多泮、乙酰半胱氨酸未见有明确的肾维护作用。氨酸未见有明确的肾维护作用。n乌司他丁乌司他丁?n肺维