《新余市高血压和糖尿病综合防治行动计划》工作进展监测报表

1、附件1新余市高血压和糖尿病综合防治行动计划工作进展监测报表填报单位： 年月县（区）高血压患 者健康管 理人数规范管理 人数血压控制 满意人数糖尿病患者 健康管理人数规范管 理人数血糖控制 满意人数建立基层卫 生巡诊小组 数接受巡诊 服务人次数全科医生 签约数乡村医生 签约数建立患者 自我管理 小组数参加自我 管理小组 患者人数分宜县渝水区高新区仙女湖区孔目江区合计说明：1本监测报表为月报表，每月的3日前分别由乡级基层医疗卫生机构、社区卫生服务站（中心）报县（区）级卫生行政部门、每月5日前县（区） 卫生行政部门报市卫生局妇社科。2.高血压、糖尿病规范管理与控制满意人数依据国家基本公共卫生服务规范

2、要求统计。填表人:审核人:联系电话:附件2新余市高血压和糖尿病综合防治行动计划考核指标标 指分值得分法 方 评 考康0t 建2、案 一档1建立 居民健 康档案出x康及管 健案料2.档资理kn分 得 不 项 缺基建3.高血 压患者 健康管 理e务 任 标 目 级 市 年 当 达 率 理 管 康 者 患 压 血 高高按軌随理 、几 、数援欠<?查性访 2人颂4渤倉回 病.1有动机动门 於患50郴运随、u 杉病均至 、性时 衍尿口年式4缀要。 /糖人每方连必止 安占 活 、，为 彌1%民淡生 性性完 蛹丄居榊括 整壊扣 i3h/殆包 宀走真， 再患5銅真容档访扣 钉成乩磁加等馳话务 按4

3、76;ji客导 电不 测数9.钢录指t,。查 u人率卽记药档况抽 惘病病肾用份情案 導患患财录及o性档 l压人夫记养-2粟例 血成久访调10真1e詈4.病健理2务 任 标 目 级 市 年 当 达 率 3 二 理 管 范 规 者 患 尿 糖ns二、开展健康 体检10分1、健康 体检内 容3对纳入管理的高血压、糖尿病患者，每年提供1次常规体格 检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、心脏、肺部、腹部等 内容。缺一项扣1分，扣完为止。3对纳入管理的高血压、糖尿病患者，每年提供血常规、尿常 规、心电图、血糖、血脂检查服务并有记录。缺一项扣1分，扣完为止。2、健康 体检管 理2提供体检服务的医务人员符合技术资

4、格要求1人不符合要求扣1分，扣完为止。1有血常规、尿常规、心电图、血糖、血脂等检查设备及设备 操作规范缺一项扣0. 2分。1基层机构建立健康体检管理流程图，有醒目的标识；有导诊、 分诊服务缺一项扣0. 5分。三、实行双向 转诊5分建立双 向转诊 制度2制定基层医疗卫生机构与上级医院双向转诊方案等文件查阅相关资料，有则得分，没有不得分。2基层机构与上级医院签订双向转诊协议1建立双向转诊登记本等管理资料四、定期组织巡诊15分开展基 层卫生 巡诊工 作5制定基层卫生巡诊工作方案等相关文件无文件不得分。5建立基层卫生巡诊小组，组织基层医疗机构开展巡诊活动， 达到市级巡诊工作要求达到目标任务不扣分，未达

5、标按比例计分。5规范巡诊具体安排、管理，有巡诊必备装备，建立巡诊日志 等资料查阅相关资料，酌情扣分。五、实施分类 干预5分按国家 高血压、 糖尿病 防治指 南分类 干预2按照指南要求建立高血压、糖尿病管理流程、非药物治疗、 药物治疗手册缺一项扣0. 5分。2执行高血压、糖尿病规范管理标准不执行标准每项扣1分。1按照高血压、糖尿病分类标准，实行个性化管理管理不到位酌情扣分。六、签约服务 试点5分开展全 科医生、 乡村医 生签约 服务工 作2制定当地签约服务的工作文件无文件不得分。1有签约服务具体工作安排，分不同人群、不同病种，不同时 间进行相应的服务无具体安排不得分。2与服务对象签订服务协议，签

6、约服务人数达到市级要求达到目标任务不扣分，未达标按比例计分。七、自我管理 试点15分指导建 立高血 压、糖尿 病患者 自我管 理小组 并规范 活窈4制定当地的高血压、糖尿病患者自我管理小组建设的实施方 案无文件不得分。3组织建立患者自我管理小组，数量达到市级规定要求达到目标任务不扣分，未达标按比例计分。4基层医疗卫生机构及医务人员参与、指导患者自我管理小组 定期开展活动，活动频次达到市级规定要求达到目标任务不扣分，未达标按比例计分。4指导、规范活动管理，有参加人员签名、有活动内容、有具 体安排；对参加活动人员进行健康评价，对活动进行效果评 价，有反馈和改进措施缺一项扣0. 5分。八、生活方式

7、干预10分提供个 性化生 活方式 干预指 导5结合基层卫生巡诊活动，入户了解高血压、糖尿病患者居住 环境、饮食习惯和生活方式不入户不得分。5实行个性化干预，对纳入管理的高血压、糖尿病患者进行生 活方式干预，发放患者生活方式干预处方干预管理不到位酌情扣分。九、提供宣教 材料5分宣健育5制作、发放高血压、糖尿病健康教育核心信息挂图、宣传折 页和小册子，挂图张贴要求覆盖社区居委会（村委会）、村 卫生室，宣传折页发放到家庭根据健康教育材料发放、张贴情况酌情扣分。十、大众健康 教育10分1、健康 教育计 划和总 结1制定健康教育计划，有完整的健康教育活动记录和总结评价缺一项扣0. 5分。2、健康 教育活 动2按国家基本公共卫生服务规范要求开展健康教育活动根据健康教育规范要求酌情扣分。3通过报