已建成项目竣工验收表

1、no.wx-005/rev.1食品生产加工企业已建成项目竣工验收申请表许可项目类别： 单位名称（盖章）单位地址：深圳市区 街道生产地址：深圳市区 街道邮政编码：联系人： 联系电话：座机 手机传 真： 电子邮件：申请日期： 深圳市质量技术监督局填写说明1请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2填写要实事求是，不得弄虚作假。3用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。4单位名称应与工商行政管理部门核准名称或营业执照名称或组织机构代码证名称相一致。5单位经济性质指: 国有、集体、私营、股份制、三资、个体。6工程项目类别填：新建、改建、扩建。7申请书

2、封面须加盖单位公章，单位公章应与营业执照或组织机构代码证名称相一致。8 生产能力指：本单位年度最大生产量，单位为：吨 / 年、升 / 年、桶 / 年等。9单位总人数指：正常生产经营时单位员工总数。10 所附资料统一使用 a4 纸打印装订 （外单位提供的资料除外，a4： 21 厘米 x 29.7 厘米）。11 许可项目的类别、 品种的填写请按照 “许可项目类别及品种”表中规定填写。12 本表一式一份。单位基本情况单位名称项目名称法定代表人 或业主单位 负责人经济 性质单位总人数大专以上学历人数质量负责人座机：手机：工程项目类别生产能力占地面积2 m建筑面积2 m工程起止时间投资金额万元工程设计单

3、位申请许可项目类别品种中 报 材 料1 .营业执照、企业名称核准通知书或者事业单位法人证书之一（页）2 .单位法定代表人或业主的身份证明（原件 1份）（页）3 .申请单位经办人授权委托书（原件 1份）和经办人身份证（页）（复印件1份，验原件）4 .生产经营场地的合法使用证明（生产经营场地为租赁的，提交经（页）房屋租赁部门登记或者备案的租赁合同；场地为自有的，提交房 屋产权证明）（复印件1份，验原件）5 .经国家资质认可的检验机构出具的生产用水的卫生检验合格报告（页）6 .产品配方及剂型（包括原料、添加剂及强化剂，单位为 g/kg）（页）（原件1份）7 .生产工艺（包括流程图和说明）（原件 1份

4、）（页）8 .食品生产经营场所外环境总体布局图（25米范围内）（页）（复印件1份，验原件）9 .生产场所布局总平面图（复印件1份，验原件）（页）10 .设备设施（含卫生设施）布局平面图（页）11 .检验室平面图（复印件1份，验原件）（页）12 .产品标签（送审稿，复印件1份，验原件；可后补）（页）13 .产品说明书（送审稿，复印件1份，验原件；可后补）（页）14 .产品质量标准（送审稿，复印件1份，验原件；可后补）（页）15 .生产场所（含墙面、地面、天花、门窗等）主要装修材料材质说（页）16 .经国家资质认可的检验机构出具的生产设备的检验合格报告（报（页）17 .经国家资质认可的检验机构出具

5、的涉水产品的检验合格报告（报（页）告出具时间不超过最近6个月）（复印件1份，验原件）及省级以上卫生行政部门出具的涉水产品的卫生许可批件 （复印件1份）18 .专业技术机构出具的食品生产加工企业竣工验收卫生学评价报告（页）19 .其它资料：（页）中报单位生产场所周围无污染和其它有害场所的声明：郑重声明：我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物 质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所； 25米范围外也不存在可能污染食品 的扩散性污染源和其它有害场所。经办人：法定代表人：年 月日年 月日中报单位对所提供资料的真实性声明：郑重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申

6、报资料不真实导致 的一切法律后果。经办人：法定代表人：年 月日年 月日备注：许可项目类别及品种粮食及其制品加工、销售食用油加工、销售 肉及肉制品加工、销售乳及乳制品加工、销售蛋及蛋制品水产品加工、销售罐头食品生产、销售食糖生产、销售冷冻食品生产、销售 饮料生产、销售直接饮用水生产、销售 酒类生产、销售调味品生产、销售豆制品加工、销售糕点加工、销售糖果蜜饯生产、销售酱腌菜加工、销售 药食同源食品生产、销售 茶叶加工、销售果蔬类制品加工、销售 其他食品生产加工、销售米、面及其制品（米粉、面条、速冻米面制品等）植物油、动物油、调和油、氢化油等肉禽屠宰肉灌肠、酱卤肉、烧烤肉、肉松、香（腊） 肠、火腿、

7、广式腊肉、肉干（脯）、板鸭、 扒鸡等消毒鲜乳奶粉、炼乳、酸奶、乳酪、奶油等乳制品鲜蛋、再制蛋（皮蛋、咸蛋、糟蛋等）、干 蛋类（干蛋粉、干蛋白、干蛋黄等）、冰蛋 类（冰蛋粉、冰蛋白、冰蛋黄等）等各种冷冻水产品、水产盐干制品、烤鱼片、 鱼松等果蔬类罐头、肉类罐头、鱼罐头等 白砂糖、绵白糖、赤砂糖、冰糖等 冰淇淋、冰棍、食用冰块等碳酸饮料、果汁饮料、蔬菜汁饮料、含乳 饮料、植物蛋白饮料、茶饮料、固体饮料 等瓶（罐）装纯净水、矿泉水等蒸储酒（白酒）、配制酒、发酵酒（啤酒、黄酒、葡萄酒、果酒等）等酱油、酱、食醋、味精、食盐、复合调味 品、水产调味品等发酵性豆制品（腐乳、豆豉、霉豆腐）、 非发酵性豆制品（豆腐、豆腐干、腐竹及 其他卤制、油炸、炸卤、熏制、干燥豆制 品）、淀粉制品（凉粉、粉皮、粉丝、粉条、淀粉等）、面筋等中式糕点、西式糕点、饼干、膨化食品等 巧克力、糖果、蜜饯、果冻、干果、坚果