【精品】感染性疾病选用抗生素治疗的原则

1、感染性疾病选用抗生素治疗的原则执业药师继续教育2 解读抗菌药物临床应用指导原则2005卫牛部和中华医学会联合颁布了：抗菌药物临床应用指导原则3 1.抗菌药物滥用1. 无指征应用抗菌药物。2. 抗菌药物使用方式不当。3. 过于依赖抗菌药物，外科预防用药过多。4. 抗菌药物应用无的放矢。5. 抗菌药物选择过分倾向于“广谱、强效、新型”。4 2.重视抗菌药物应用的指征抗菌药物临床应用临床应用指导原则强调：诊断为细菌性感染者，方有指征应川抗 菌药诊断为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺 旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染方为应用抗菌药的指征。诊断不能成立

2、者，以及病毒性感染者，均无指征。耍求：必须提高确诊细菌及其它致病微生物所致感染的能力，并能依据临床表现、有关 化验等辅助检杏结果及流行病学资料排除病毒性感染的可能。5 3.对细菌耐药性的防治措施根据细菌耐药动态和发展趋势，有计划地将抗菌药物分批、分期交替使用。细菌耐药性 一旦产生后，并非一定稳固，在停用有关抗菌药物一段时期后敏感性乂可逐渐恢复在医院内应严格执行消毒隔离制度，以防止耐药菌的交叉感染。病人致病菌属耐药者应 予以隔离，以免医院环境为耐药菌所污染医院内医务人员的监测，対常少病人接触的医生、护士应进行定期检查带菌情况，以排 除医务人员作为耐药菌的传染源，散播医院内感染。6 尽早查明感染病

3、原针对性用药根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物药敏试验；住院病人在开始抗菌治疗前，先留収和应标本，立即送细菌培养，尽早明确病原菌和药 敏结果；门诊病人根据病情需要开展药敏工作。危重：未获知病原菌及药敏结果前，根据发病悄况、发病场所、原发病灶、基础疾病等 推断蚁可能的病原菌，并结介当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及 药敏结果后，疗效不佳要调整给药方案。7 4.病原体未确定，先经验治疗严重感染的“经验”治疗(1) 尽可能估计感染的部位，呼吸道？泌尿道？肝胆道？ cns?(2) 感染部位存在细菌及其对药物敏感度，注意流行病学8 病原体未确定，先经验治疗(3) 本地区或本单位前

4、12年该细菌对抗菌药物敏感情况的报告(4) 严重感染、院内感染考虑到混合感染(需氧打厌氧菌、g+与g-杆菌、合并真菌感 染)受益群休：非屮性粒细胞减少的重症感染患者，如hap, vap,菌血症，严重败血症(包扌舌细菌 和真菌病原体)，重症社区获得性肺炎，脑膜炎9 严重感染的“经验”治疗10 5.降阶梯治疗(de-escalation therapy , det)开始使用重火力高覆盖而的抗工素可防止患者病情迅速恶化，减低高死亡率； 冇效后根据细菌及药敏报告，针对性地换成窄谱抗生索，以减少费用，防止耐药。11何时使用降阶梯治疗？有严重感染的危重病患者，如：呼吸机相关性肺炎(vap),医院获得性肺炎

5、，血行性感染 重度社区获得性肺炎，脑膜炎.det与传统的升阶梯治疗(由一代升到四代头砲或亚胺培南)相反。核心是对危重感染 病人,强调在最好的治疗时机和获取最好的治疗效果。12降阶梯治疗的结局一个被产esbls的人肠杆菌感染的败血症患者，如果起始治疗首选头砲他碇,治疗无 效后再选亚胺培南(泰能)，病人很可能发展到多脏器衰竭。如反过來用药，可能得到较佳疗效。13 6.抗感染治疗过程中抗生素的经验性调整为冃标性治疗(不屈不挠找病菌,不厌其烦找病 灶)初始治疗不好，细菌培养及药敏试验不到位或阴性。医生须根据h己的经验做第二次，乃 至第三次抗生索选择。而h标性治疗是根据致病菌及药敏试验的结果，做针对性抗

6、生索选择。 一个强大、先进的临床细菌研究室做后盾、定期的细菌流行病学和耐药监测很有必耍。成功的抗感染治疗的两个标准：(1) 初始的经验治疗得当，有充分的覆盖性；(2) 目的性调整治疗得法，有充足的依据。14 7.根据血、痰、脓液等培养中细菌学及英药敏结果选药的可能结果细菌対所用的抗菌药物敏感，治疗成功的可能较大，但不保证成功病灶:腹、肺、皮肤感染，成功机会大脑、肝成感染，成功机会小药物、剂罐与免疫力和脓液头抱在wbc数低时，效果不好。剂屋大、免疫力好会成功；老年、小儿效果不好；脓液存在效果不好15 8.按照约物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学（抗菌谱和抗菌活性）人体药代动力学（吸收

7、、分布、代谢和排出过程）药物的药动学特点及其安全性成为重要的衡量指标，应力求选在感染部位药物浓度 达到有效抗菌水平，对患者又最为安全的品种。16根据药在感染部位要冇较高浓度（1）药物口服吸收情况口服吸收好：氟嗤诺酮类、磺胺类、林克霉索、阿莫西林、头抱氨节、头抱拉唳、头抱 克洛、头抱布烯、多西环霉素、米诺环素等；口服吸收不完全：如青霉索"v、氨节西林、头他咲辛酯、头沦克厉、红霉索、克林霉素 及四环素；口服难吸收：氨基糖昔类、多粘菌素类、多烯类抗生素17根据药在感染部位要有较高浓度（2）药物在体内的分布脑脊液分布高：氯霉素、氨节西林、碱胺类（如碱胺喘噪）及第三代头抱菌等。结核性脑 膜炎,

8、用利福平及开烟月井口服，脑脊液也可达治疗浓度浆膜腔及关节腔的浓度：全身川药大部分药物可达血药浓度50%以上，故除包裹性积 液或腔液稠厚者外，不必局部给药骨及浓度较高：大环内酯、可林霉索类及氟睦诺酮类药物；前列腺浓度较高：而四环素类、人环内酯类、哌拉西林、一、二、三代头砲菌素及氟嗤 诺酮18根据药在感染部位要有较高浓度（3）药物的排泄胆道汁浓度高：青霉素类、头抱菌素类、大环内酯类、利福平、林可霉素及氟唾诺酮类 的胆汁浓度均较血浓度高，其中氨节西林、头砲哌酮、利福平、红霉素、四环素及氟嚨诺酮 类在胆汗的浓度可达血药浓度的数倍至数十倍，适用于胆道感染。尿原型物浓度高：氨基糖廿类、多粘菌素类、磺胺类、

9、四环素类及人部分青霉素类、头 抱菌素类等，泌尿道感染时常选用。19 9.根据病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案给药品种；给药剂量；重症感染，剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；单纯性下尿路感染吋，多数 药物尿药浓度远高于血药浓度，则可用小剂量（治疗剂量范围低限）；给药途径20 10根据年龄选药老人有效肾单位明显减少，用主要经肾排泄的青、头抱类时需减少剂量，高剂量可导致 cns毒性;老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：b 内酰胺类、磷霉素剂量宜偏小：大剂量青得素易致青得素脑病避免使用肾毒性药物：氨基糖昔类、万古霉索21新生儿新生儿应用抗菌药物的注意点：首选b 内酰胺类抗生素（注意

10、剂量和间隔）；尽量避免使用氯霉索、碱胺药、氨基糖昔类、万古霉索；禁用四环素、氟睦诺酮类；不宜肌注给药；新牛儿血脑屏障尚未完善，非鞘内注射氨基貳类仍能达到治疗细菌性脑膜炎的效果；22抗生素致失聪的警告我国每年约3万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其中95%以上可能由于应用 氨基糖莒类药物所致（基因异常）！23 11 根据肝、肾功能状态选药损肝药：红霉索酯化物，四环素类，氯霉索，利福平，二性霉索b,酮康啤，咪康哩， 特比荼芬，磺胺。肝病时避免应用。242524 12.妊娠选药27妊娠全程免用的抗菌药28妊娠全程可用的抗菌药b 内酰胺类人环内酯类（酯化剂除外）林可霉素磷霉素安曲南29 13.根据抗

11、菌药的时间依赖与浓度性依赖选药抗生素的后效应（post-antibiotic effect,pae）:指细菌接触抗生素一定时间，当抗生素消除后，细菌的生长仍受到一定时间抑制的 现象。30浓度性依赖型抗菌药的特点（1）抑菌活性随药浓度升高而增强，血药浓度mic 8-10倍时抑菌活性最强，vmic时，仍 有一定抑菌作用；具首次接触效应，即药物初次接触时有强效浓度依赖性。连续接触并不能使这种效应再 次出现或得到亞加，需要间隔一定时间才会再次出现这种效应；31浓度性依赖型抗菌药的特点（2）较长的后效应（pae）指细菌接触抗牛素一定时间，当抗牛素消除后，细菌的生长仍受 到一定时间抑制的现彖。决定药效因索

12、是血药峰浓度mic /（cmax/mic）而不是在血中的保持时间t短。qd给药后血药浓度会高于tide代表药：氨基糖试类、嗓诺酮类32浓度性依赖型抗菌药的应用举例：氨基糖貳类t1/2 般只有10h,但因有pae,因此qd给药成为nj*能；肾毒性与耳蜗及肾皮质中氨基糖试类的浓度有关，qd给药浓度低的时间长有利于皮质 小的药物回流入血液小，可以减少肾毒性（听力毒性与血浓度无关与遗传有关）；临床也证明氨基糖貳类qd给药的疗效等同于bido33时间依耐性抗菌索的特点（1）无首次接触效应，达到m1c时，才可冇效地杀死细菌，但药物浓度mic时，增加药 物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性。由此提出“持效时

13、间，”即超过mic时间这类 概念。当浓度低于mic时无抑菌作用；仅有一定的pae （碳青霉烯类，万占霉素，林可霉素及大环脂类）或没有pa玖青霉素 类，头砲菌素类，及氨曲南）的药物临床药效的关键是延长并维持有效浓度（>m1c的浓度） 时间。34时间依耐性抗菌素的特点（1）代表药：b 内酰胺类，人环内脂类，甲氧茉咙/磺胺甲恶卩坐。35时间依赖型抗菌药的应用头抱曲松,头抱地嗪的tl/2>7h, bid给药mic的时间可持续12h以上,故24h内给 药1-2次；头抱醴嚇，头拖!他唳，头他曝污（tl/21-2h）-般应在24h内给药3次；碳青霉烯类（如泰能）虽然t1/2只有lh,但此药有一定

14、的pae,所以主张24小时内给药 3次；青霉素类及一些头抱菌素类tl/2<lh,常规量下，24h给药3次时期血药浓度mic的时 间不到50%,因此每天应用药4次。36 14.局部应用适应症指导原则规定，只限全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加川局部给药作 为辅助治疗：cns感染鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注射；眼科感染的局部用药；皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染（避免将供全身应川的品种作局部用药）；青霉素类、头抱菌素类等易过敏不可局部应用。氨基糖廿类等耳毒性药不可局部滴耳。37 15疗程指导原则规定，用至体温正常、症状消退后72-96h0但在败血症、感染性心内膜 炎、化脓性脑

15、膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、 结核病等需较氏的疗程方能彻底治愈，并防止复发。38 16.抗菌药的序贯治疗定义：感染性疾病用了一段时间的抗菌药胃肠外给药治疗症状改善后，选用生物利用 度接近、tl/2较长的口服抗菌药，代替胃肠外给药方式继续进行治疗39 17.序贯疗法的范例社区获得性肺炎头砲嘶钠l.og, iv, q 12h,或 头抱曲松钠（菌必治）1 g, iv, q 24 h 退热、咳嗽、呼吸好转、wbc!、胃肠功 能恢复停iv, po头:®克衍400 mg, q24 h住院6d-4d40下呼吸道感染：成本-效果411&抗菌药物预防的

16、合理应用指导原则列出更具休的指征：内科、儿科，预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，预防在一段时间内 发 生的感染。在传染病流行期，应用有效的抗菌药物预防霍乱、鼠疫，或流脑等，a组溶血性链球菌 感染所致的风湿热复发，大肠杆菌与肠球菌所致的孕妇菌尿症等。不宜预防应用：病毒感染昏迷、休克、心衰、肿瘤、用激素等42外科预防用抗菌药的要求指导原则对外科预防用药的要求很明确：预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全 身性感染；清洁手术因手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅对某些特定情况才考虑预防用 药包括手术范围大、时间长、污染机会多；重耍脏器手术或异物植入术

17、；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。43预防用药的剂量及时间剂量：一般患者用中剂量，重症患者用规定范围的最大剂量。用法：术前30-60min静注，手术超过3h者，术中应给予第2次剂量，多次用药间隔 时间依药物消除半衰期而定，疗程l-3do4419.抗菌药联合用药问题第二种药物是否有助于覆盖耐药微生物？加用笫二种药物是否有助于防止耐药的发牛.?联合用药治疗已知病原体是否会提高临床疗效？45抗菌药联合用药问题目的：扩人抗菌谱，增强抗菌力，减少耐药性联合用药的指征病情需要长期用药：tb,绿脓杆菌，慢性骨髄炎；一种药效果不好，二药合用产牛协同；作用机制要求；46联合用药的指征混合感染，败血症；病因未

18、明，时间上不能等；免疫功能低下，多形核白细胞功能不足（吞噬功能不良综合征），葡萄球菌感染吋；混合感染：不可能多种病原体都对一种药物敏感；减少药物毒性：二性需索b合川氟胞u密i症治疗裸部真菌，前者的川量可减少，从而减 少毒性反应；47临床上常用的联合可能有协同、相加、无关和拮抗四种现象联合用药可呈协同或相加者如 磺胺类+tmp联合：抑菌®杀菌、扩人抗菌谱 b内酰胺类抗生索+氨基糖昔类：加强杀菌效果。 b内酰胺类抗生素+b内酰胺酚抑制剂：恢复耐药株对b内酰胺类敏感性（安克、奥 格门汀、舒巴西林、舒巴哌酮等） 三代头他菌素或氨基糖营类+甲硝岬或克林痔素治疗革兰阴性菌及厌氧菌混合感 染。48临床上常用的联合联合用药应选有协同（1 + 1>2）或相加作用（1 + 1=2）。一般二联，多联仅在极少数混合严重 感染或tb时才用；对多数细菌：pg、头抱类+氨基貳最普遍（协同），氨基貳类+红、氯、交沙（相加）。拮抗（1 + 1=<1）：杀菌剂（pg）+抑菌剂（四、氯）一 抑菌。