大血管手术中的体外循环管理

1、大血管手术中的体外循环管理作者：王加利，李佳春，高长青，丁振元，骆荩，张涛 【摘要】目的总结各种大血管手术中的体外循环(extracorporealcircula tion, ecc)方法及管理经验。方法 ecc 下完成各种大血管手术61例，升主动脉人造血管置换、 bentall手术采用升主动脉-右房插管，中低温体外循环方法; 升主及半弓置换手术采用腋动脉-右房插管，深低温停循环 方法；全主动脉弓置换+带膜支架植入手术采用腋动脉-右房 插管，深低温停循环+顺行性脑灌注方法。心肌保护均采用 4:1含血冷停搏液顺行+逆行方法灌注。结果升主及半弓置 换10例，bentall手术33例，cabrol

2、+半弓置换手术1例，bentall +升主及半弓置换手术9例，bentall +全弓置换+ 带膜支架植入手术2例，升主及全弓置换+带膜支架植入术5 例，david手术1例，同期行冠状动脉旁路移植术5例。采用 腋动脉插管27例。ecc时间129414min，升主动脉阻断时 间68259min，最低鼻咽温°c，深低温停循环26例，停 循环时间1555 min,停循环时最低鼻咽温(±) °c，转流 中尿量1504900ml，超滤量9005000ml，术后呼吸机辅 助时间11192h，术后24h胸腔引流量1201850ml。术后 死亡4例，余者痊愈出院。结论针对不同的大血

3、管手术选择 不同的ecc方法并加强围术期ecc管理可以显著减少并发症，提高手术的成功率。【关键词】体外循环；大血管手术；深低温停循环; 选择性脑灌注abstract：objectivetosummarizetheexperienceofextracorporealcirculation (ecc)duringoperationsongreatartery. methods totalsixtyonecasesofgreatarterysurgerywerecompletedwithecc. themoderatehypothermiawasusedforascendingaortareplac

4、ementorbentalloperations,deephypothermiccirculatoryarrest (dhca)wasusedforascendingaortawithhemi一archreplacementoperations,dhcaandselectedcerebralperfusionwereusedfortotalaorticarchreplacementcombinedwithelephanttrunkimplantation. cardioplegiawithbloodwasusedformyocardiumprotection. rightauxiliaryar

5、terycannulationwasroutinelyusedforaorticarchoperations. results theecctimewas129-414min,aorticclamptimewas68-259min,thelowesttemperaturewas°c,dhcawasusedin26cases,arrestcirculationtimewasl5-55minlumewas900-5000ml, l_192h,drainagevol 50ml,4patientsdiedclusion inordertodtionsandensuresuccpropriat

6、eextracorp thodmustbeapplieda.ultrafiltrationvointubationtimewaslumefor24hwas120-18afteroperation. con ecreasethecomplica essfuloperation,ap orealcirculationmeccordingtothemethodofoperationongrea tartery.keywords：extracorporealcir culation； operationongreatartery；deephypothermiccirculatoryarrest ； s

7、electe dcerebralperfusion大血管手术的操作技术复杂，难度大，手术时间相对较 长，术后并发症和死亡率相对较高。由于动脉瘤所累及的病 变部位不同，使手术方法也较多变，由此也决定了不同的体 外循环灌注方法。从2000年5月至xx年9月本院完成各种 大血管手术61例，取得了满意的手术效果，现将术中ecc 管理方法总结如下。1资料与方法一般资料本组病例61例，男性50例，女性11例， 年龄2667岁，体重48100kg。病种：主动脉夹层动脉 瘤27例，升主动脉瘤24例，大动脉炎2例，马凡综合征8例，合并冠心病5例。所有患者术前均经超声心动图、ct或 核磁共振成像确诊。急诊手术8例

8、，其余均为择期手术。手术方式升主及半弓置换10例，bent all手术33例， cabrol +半弓置换手术1例，bentall +升主及半弓置换手术9例，bentall +全弓置换+带膜支架植入手术2例，升主 及全弓置换+带膜支架植入术5例，david手术1例，同期 行冠状动脉旁路移植术5例麻醉及ecc方法麻醉方法全组均采用芬太尼、异丙酚加异氟烷静吸复 合麻醉，常规放置swanganz默浮导管进行监测，停循环手术 在麻醉后静注甲基强地松龙15mg/kg,停循环前头部放置冰 帽。ecc设备及预充所有患者均使用膜式氧合器，连续血 气监测，负压辅助静脉引流装置。预充液包括：乳酸林格氏 液、万坟注射

9、液、人血白蛋白、5%nahc03及20%甘露醇注射 液。ecc灌注方式未累及到弓部的升主动脉瘤，采用升主 动脉-右房插管建立ecc，中度低温下手术。病变部位累及弓 部者，采用右侧腋动脉、右房插管建立ecc。停循环手术时 间超过30min则经腋动脉行顺行性脑灌注，流量8 10ml (kg min)。恢复循环后加入甲基强地松龙15mg/k g， 抑肽酶u/kg，甘露醇200ml。当静脉血氧饱和度达80%以上时开始匀速复温，同时应用超滤器滤水。心肌保护均采用4 : 1含血冷停搏液顺行+逆行灌注。2结果ecc时间129414min;主动脉阻断时间68259min; 深低温停循环26例，停循环时间155

10、5min，停循环最低鼻 咽温(土)°c;灌中尿量1504 900ml;超滤9005000ml ; 术后呼吸机辅助时间11192h;术后24h胸腔引流量120 1850 ml。26例深低温停循环患者脑保护良好，未发现明显 的神经精神症状。术后死亡4例(%)，余者痊愈出院。3讨论大血管疾病是严重威胁患者生命的主动脉病变，常累及 主动脉弓而需行弓部血管置换，常规ecc灌注方法难以保证 复杂手术操作，亦难以避免脑缺血所造成的神经系统损害等 并发症。根据动脉瘤的部位及外科术式选择合适的ecc方法 是保证此类手术顺利进行，减少或避免相关并发症发生的关 键。而最为关键的问题就是如何选择脑保护的方法

11、，目前常 用的脑保护方法一般为深低温停循环和选择性脑灌注。深低温停循环，灌注流量通常较低而难以迗到有效的灌 注，且如果灌注压力控制不好易造成脑水肿3。而顺行灌 注法为生理性灌注，经一侧灌注即可起到全脑保护作用，因 此多数学者认为顺行性脑灌注的效果更好4-5，一般在深 低温下灌注流量510ml/即起到脑保护作用5-6。ecc中合理的温度管理可控制神经系统的损伤。在ecc 复温过程中最易发生脑损害，为保证脑氧供和氧耗的平衡， 在恢复循环时应首先恢复流量，在静脉血氧饱和度80 %方 可逐渐梯级复温，以防在组织负“氧债”的情况下复温，增 加氧耗量，从而进一步加重组织缺氧和酸中毒。复温时应控 制水温与体

12、温差10°c，复温时间不小于30min。药物性脑保护在此类手术中的应用是必要的，大剂量糖 皮质激素具有抗炎、抗过敏和保护细胞膜等作用，可明显减 轻全身炎性反应及脑损害7，甲基强地松龙是首选之药； 甘露醇既能促进渗透性利尿，防止脑水肿，保护肾功能，又 是氧自由基清除剂，减轻再灌注损伤；乌司他丁可明显降低 缺血再灌注后氧自由基水平，对缺血再灌注后的脑损伤亦有 明确的保护作用8。在大血管手术中选择合适的插管位置亦非常重要。动脉 插管部位可选择在升主动脉、股动脉、腋动脉。动脉瘤局限 于升主动脉者可选择升主动脉远端插管或股动脉插管，浅一 中低温ecc方法。病变累及到弓部者要采用腋动脉插管，以

13、便术中进行选择性脑灌注。腋动脉插管早在1970年就为vi hard所描述，但并未广泛使用，直到近几年才有临床应用 报道9-10。选择腋动脉插管有许多优点，首先腋动脉容 易暴露，很少发生动脉粥样硬化病变，当需要停循环时可经 腋动脉进行选择性脑灌注，从而减少神经系统并发症9。除此之外，与股动脉插管相比，由于肩部丰富的侧枝循环， 可以避免远侧肢体的缺血和再灌注损伤10,尤其在i型夹 层的患者，经股动脉插管逆行灌注时可能会因为灌注进入假 腔而造严重后果12。我们采用一段人造血管与腋动脉行端 侧吻合，再经人造血管行腋动脉灌注方法取得了良好效果， 该方法与直接腋动脉插管相比能减少术后相关的并发症。【参考文

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