护理中心检查内容(需要检查内容)2015.9.17送质评办

1、填填写写说说明明：依依据据各各条条款款的的功功能能契契合合与与内内在在关关联联性性为为前前提提，依依据据编编写写者者自自己己的的理理解解将将各各条条款款涉涉及及到到的的相相关关评评审审要要素素填填写写在在表表格格的的条条款款的的对对应应空空格格中中。如如相相应应条条款款无无，则则空空着着；如如内内容容过过多多可可使使用用Alt+EnterAlt+Enter在在单单元元格格中中换换行行。各项评审要素说明如下：资料查阅：请填写该条款评审时需要查阅的文档；调查访谈：请填写该条款明确需要调查访谈对象，及调查和访谈内容提纲；实地访视：请填写该条款中确定的必检点位、环节和访视程序、内容；个案追踪：请填写该

2、条款中可以采用的个案追踪方法（技术路径与基本路线图）；抽查考核：请填写该条款中需要抽查考核的标准；依据链接：请填写该条款中作为评审依据的现行法律法规、规范性文件、行业标准、操作规程和技术指南等的名称、文号、发布机构和对应的具体条款；名词释义：请填写该条款中涉及的需要释义的名词；范本展示：请填写该条款中条款对应标准样式范本。填填写写示示例例如如下下：请请在在对对应应项项目目中中填填写写各各条条款款涉涉及及的的评评审审要要素素评评审审方方法法评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111【】医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政

3、部门规定三级医院设置标准。1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。请填写该条款评审时需要查阅的文档名称请填写该条款需要调查访谈对象、方式及内容提纲请填写该条款涉及的必检点位、环节和访视主要程序、内容请填写该条款中可以采用案例追踪技术路径与基本路线图评评审审支支持持工工具具抽查考核依据链接名词释义范本展示请填写该条款需抽查考核诊疗规范与“三基”操作项目名称请填写作为该条款评审依据的现行法律法规、规范性文件等的信息请填写本条款涉及的需要给予释意的关键词请填写与该条款对应的标准样式范本名称（如护士长手册）依依据据各各条条款款的的功功能能契契合合与与内内在在关关联

4、联性性为为前前提提，依依据据编编写写者者自自己己的的理理解解将将各各条条款款涉涉及及到到的的相相关关评评审审要要素素填填写写在在表表格格的的条条款款的的对对应应空空格格中中。如如相相应应条条款款无无，则则空空着着；如如内内容容过过多多可可使使用用Alt+EnterAlt+Enter在在单单元元格格中中换换行行。调查访谈：请填写该条款明确需要调查访谈对象，及调查和访谈内容提纲；个案追踪：请填写该条款中可以采用的个案追踪方法（技术路径与基本路线图）；依据链接：请填写该条款中作为评审依据的现行法律法规、规范性文件、行业标准、操作规程和技术指南等的名称、文号、发布机构和对应的具体条款；请请在在对对应应

5、项项目目中中填填写写各各条条款款涉涉及及的的评评审审要要素素评评审审方方法法护护理理质质量量评评价价标标准准评评审审方方法法评审标准评审要点资料查阅一、确立护理管理组织体系（9分）1.实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。（3分）A3分 B 2分 C 1分【】1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。查看分层管理制度和各级人员岗位职责描述2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。查看统一的护理人员管理档案库【】符合“C”，并符合C 1护理工作规范并有效执行。查看医院护理工作规范资料2科室能定期自查、分析、整改。查看临床科室护

6、士长自我质控资料3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。查看护理部质控会议记录和持续质量改进计划【】符合“B”，并符合B分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。查看与落实分级护理相关的持续质量改进项目记录2.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。（3分）1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序查看制度修订的流程规定A3分 B 2分 C 1分2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。查看已修订的文件是否遵循预定的程序,修订标识是否完整【】符合“C”，并符合C 1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓

7、修订后的相关制度。查看经过修订后的新制度培训记录【】符合“B”，并符合B对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。查看根据修订后的制度执行情况,资料收集评价制度修订的合理性,有改进计划3.定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。（3）1有护理管理制度培训计划并落实。查看护理管理制度培训计划资料A3分 B 2分 C 1分2护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。查看主管部门对临床科室培训落实情况有检查和督促的记录【】符合“B”，并符合B对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。查看培训后护士对护理管理制度的掌握情况资料收集和分

8、析,有改进计划措施二、护理人力资源管理（24分）1.有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。1）有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。（3分）【】A3分 B 2分 C 1分1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。查看护理人员管理制度、各级护理人员岗位说明书2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并符合C 1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。查看3名不同岗位护士资料2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容

9、。查看绩效考核资料【】符合“”，并符合B 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。查看对护理人员评价资料和持续质量改进结果【】2）有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（3分）1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。查看相关制度A3分 B 2分 C 1分2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。查看相关制度3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【】符合“”，并符合“1有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制查看相关制度2聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合“”，并符合“聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。2.

10、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。【】1）有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。（3分）1按照医院的规模合理配置护理人员。查看人事科人力资源档案A3分 B 2分 C 1分2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。查看护士长排班和病案室患者收治情况【】符合“”，并符合C 每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。查看人力资源档案和各

11、级护士职称.学历结构,查看不同岗位护士的配备情况【】2）有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。（3分）1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。查看相关资料A3分 B 2分 C 1分2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合“”，并1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。查看机动护士库名单2对储备人员有培训、考核。查看机动护士培训、考核方案及结果记录【】符合“”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。查看演练方案和持续质量改进的结果3.以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人

12、力资源实行弹性调配。【】1）根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。（3分）1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。查看人事科资料，查看护理部全院护士分布图A3分 B 2分 C 1分（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.41。调档病案收治报表（3）护士与实际床位之比不低于2.53:1。调档病案收治报表（4）手术室护士与手术间之比不低于31。调档病案收治报表2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。查看资料3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。查看资料【】符合“”，并1病房护理人员总数与实

13、际床位比不低于051（床位使用率93%）。调档病案收治报表2病房护理人员总数与实际床位比不低于061（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。调档病案收治报表3基于护理工作量配置护理人员。调档病案收治报表及相关护理工作量统计资料【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。查看护理部方案【】2）对护理人力资源实行弹性调配。（3分）1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。查看机动护士库A3分 B 2分 C 1分2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。查看方案和实施记录【】符合“”，并符合“根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹

14、性人力资源调配。【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。【】1）建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。（3分）1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。查看绩效考核方案A3分 B 2分 C 1分2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考

15、核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。查看医院制度和实施记录，查看人事科、财务科相关资料【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。查看财务科数据资料5.有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。【】1）有护理人员在职继续教育培训和考评。（3分）1有护理人员在职继续教育培训与考评制度查看相关制度A3分 B 2分 C 1分2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。查看计划和教育制度3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。查看财务经费数据资料【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬

16、挂钩。查看教育培训与考评内容是否符合临床需求，查看考评结果与评优、晋升、薪酬挂钩的相关制度2常规培训经费列入年度预算。查看财务科数据资料【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。查看教育制度是否完善,有目标/计划/实施记录和评价,有持续改进的计划三、临床护理质量管理与改进（42分）1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【】1）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（6分）1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。查看医院分级护理制度，是否有符合各专科特点的分级护理细则A6分 B 4分 C

17、 2分2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。查看科室是否有对分级护理的质控制度。查看科室质控结果和整改措施(查看护士长记录)2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。查看护理部是否有对分级护理的质控制度。查看护理部质控结果和整改措施【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。查看持续质量改进的效果和推广情况2.临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。【】1）实施

18、“以患者为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（9分）1根据“以患者为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。查看医院实施方案，是否在护士岗位管理、工作模式上体现“以患者为中心”。A9分 B 6分 C 3分2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【】符合“”，并2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。科室护士长有质控结果3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。查看护理部对临床护理质量的质控数据收集和分析,查看整改措施【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改

19、进。查看持续质量改进的结果3.有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。【】1）护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。（6分）1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。查看医院关于护理人员岗位胜任力的相关制度A6分 B 4分 C 2分2护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。查看考核记录和证书3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。查看制度，是否有完善的交接制度、危重患者转运制度及应急流程。4护理人员掌握上述相关的理论与技能。【】符合“”，并1

20、由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。查看资料，有制度规定由相应技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。查看相应的培训、考核评价制度，体现分层培训。【】符合“”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。有评价培训考核结果,有持续质量改进的计划和结果并同质化推广到全院【】2）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。（3分）1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。查看资料2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。查看制度A3分 B 2分 C 1分3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内

21、容。【】符合“”，并1密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。查看1份病历护理记录2根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。查看监测数据收集和分析3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。查看护理部质控资料、会议记录。【】符合“”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。查看危重患者护理持续质量改进计划和实施效果评价4.遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。【】1）执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。（3分）1有医嘱核对与处理流

22、程。查看制度A3分 B 2分 C 1分2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。查看资料，是否有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，查看两份护理病历记录3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。查看制度4护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容【】符合“”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。查看护理质控资料、会议记录和整改措施【】符合“”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。查看制度,持续质量改进的数据收集和整改5.遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【】1）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

23、（3分）1在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。查看三份输血单的记录A3分 B 2分 C 1分2按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程查看两份护理病历记录3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。查看制度【】符合“”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。查看制度和流程【】符合“”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。查看数据收集与分析,评估持续质量改进计划是否有效6.保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。【】1）有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。（3分）1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。查看相应制度，是否有自查及相关部门

24、检查记录。A3分 B 2分 C 1分2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。查看资料，有相应的使用制度及操作规程并对护士有培训记录。【】符合“”，并1护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。查看资料【】符合“”，并1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。查看数据收集与分析,评估持续质量改进计划是否有效2意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。查看相应记录7.为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【】1）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（6分）1有符合专业

25、特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。查看是否有健康教育相关内容资料并符合专业特点。A6分 B 4分 C 2分2护理人员知晓主要内容。3通过多种方式将上述内容传提供给患者。【】符合“”，并1对指导内容及时更新。查看资料，有更新的内容及时间标注2能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。查看1名患者健康教育评估及实施记录3对指导效果进行分析评价，有记录。查看健康教育评价记录【】符合“”，并指导效果良好。四、护理安全管理（25分）1.有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【】1）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。（3分）1在医院质量与安全管理委员

26、会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。查看护理部有无护理质量管理组织，人员构成是否合理，有无工作职责A3分 B 2分 C 1分2有年度护理质量工作计划。查看护理部有无年度护理质量工作计划【】符合“”，并1护理质量与安全管理委员会定期召开会议。查看护理部会议纪要，护理质量与安全管理委员会是否定期召开工作会议，记录规范2护理质量工作计划落实到位。查看护理部护理质量工作计划总结，工作计划是否如期完成3设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。查看资料，护理部有专人负责护理质量管理，有定期考核记录【】符合“”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。查看质量控制的数据收集和分析,有持续质

27、量改进措施和效果评价2.有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。【】1）有主动报告护理不良事件制度与激励措施。（3分）1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。查看医院相关规定和制度，医院有无实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度和护理人员主动报告激励机制A3分 B 2分 C 1分2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。查看培训记录3有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。查看上报途径【】符合“”，并1有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。查看网络系统，医院有无统一报告网络，统一管理2护

28、理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。查看考核记录【】符合“”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。查看培训记录3.有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。【】1）有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。（6分）1护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。查看记录，有无护理安全（不良）事件成因分析和讨论。A6分 B 4分 C 2分2定期对护理人员进行安全警示教育。查看教育培训记录，有无定期对护理人员进行安全警示教育。【】符合“”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。查看新的制度和流程，有培训记录【】符合“”，并1

29、修订后的工作制度或流程执行情况有督查。查看数据收集和分析2对各科室落实的成效，有评价与持续改进。查看持续改进计划，有效果评价4.对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。【】1）对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。（3分）1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。查看医院预防坠床跌倒的制度。制度是否规定在预防跌倒/坠床中的责任.如设备科购置床具是否符合要求/总务科的设施巡视职责，医院各诊疗区域有没有患者高危跌倒的信息交换机制A3分 B 2分 C 1分2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历

30、中记录。查看1份病历患者坠床、跌倒入院评估记录及是否有根据病情变化和用药再评估的记录3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。查看1份病历中护士对患者的预防坠床跌倒健康教育记录4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。查看住院环境中防止跌倒的告示张贴5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。查看环境中警示标识张贴和制度中对特殊患者的预防措施的规定记录6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。查看坠床、跌倒不良事件上报制度【】符合“”，并查看资料

31、1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。查看医院质量管理科或护理部针对坠床、跌倒的监控数据记录和根本原因分析2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。查看护理部收集的资料和数据分析【】符合“”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。查看护理部收集的资料和数据分析5.有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。【】1）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。（3分）有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。请医院出示患者跌倒和坠床意外事件报告制度/处置预案和工作流程,查看制度的合理性和有效性【】符合“”，并符合CA3分 B 2分 C

32、 1分患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。查看医院质量管理科或护理部针对坠床、跌倒的报告数据记录【】符合“”，并符合B根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。查看针对预防或已经发生的坠床/跌倒意外事件持续质量改进的结果6.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【】1）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（3分）1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。查看护理部压疮管理制度2有压疮诊疗与护理规范。查看护理部关于压疮诊疗和护理规范资料A3分 B 2分 C 1分3高危患者入院时压疮的风险评估率90%。查看三个月患者评估资料,与同时期入院

33、患者进行比较【】符合“”，并符合C1职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。查看护理部针对压疮管理质控资料,查看资料的分析和改进措施记录,查看反馈记录2对发生压疮案例有分析及改进措施。查看一年内护理部持续质量改进报告【】符合“”，并符合B1持续改进有成效。查看根据持续质量改进成果优化的预防压疮管理制度和措施2高危患者入院时压疮的风险评估率100%。随机抽查5份出院病历护理记录中关于压疮风险评估的记录【】2）落实预防压疮的护理措施。（4分）1有预防压疮的护理规范及措施。查看医院是否有统一的护理规范和措施文字资料指导护士A4分 B 2分 C 1分2护理人员掌握操作规范。【】符合“”，并符合C

34、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。查看质控资料和改进措施【】符合“”，并符合B落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。随机抽查监护室/神经内科/呼吸科等三个老年危重患者较多的学科10份病历中预防压疮措施的记录调查访谈实地访视个案追踪抽查考核访谈1名护士对部门服务计划和岗位职责的了解实地查看1名重患者临床护理落实情况考核1名护士操作各一项(根据临床护理实践指南2011版)访谈1个科室1名护士对科室自查和整改的流程的知晓情况访谈护士长和护士各1名主管部门是如何对临床定期监管的,是否与制度规定的一致追踪一项改进成果在临床护理中的运用访谈护士长1名对护士分级管理持续质量改进的成果实地查看护

35、理工作落实情况追踪3名不同护理等级的患者的临床护理落实情况,评估不同层级护士的护理能力,查看患者病情与责任护士的层级是否相符访谈理管理者和护士各1名关于制度修订的规定和执行的程序考核1名护士对新制度的掌握访谈1名护士对修订后的制度是否合理进行评价追踪新制度的落实情况访谈1名护士相关护理管理制度的掌握情况访谈护士主管部门对培训落实情况如何检查和督促的。访谈1名护士管理制度培训落实情况,是否知晓已经接受的培训内容抽考1名护士对管理制度的掌握访谈护理部主任和护士长各1名，了解其对本部门、本岗位的资质与履职要求知晓情况实地查问不同岗位3名护士对本岗位的资质与履职要求知晓情况查看不同岗位的3名护士是否符

36、合其岗位职责和工作标准的要求1.有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。访谈护理部主任和护士长各1名，如何对护理人员的工作进行绩效考核实地访谈不同岗位1名护士对绩效考核结果的了解追踪1名护士其绩效考核的具体情况访谈护理部主任和护士长各1名，如何对护理人员的工作进行持续质量改进实地查问不同岗位3名护士对持续质量改进内容的知晓度访谈1名聘用护理人员制度落实情况实地查看1个部门的具体执行方案财务科追踪3名聘用护士的收入资料访谈1名聘用护士是否知晓本岗位资质与履职要求访谈人事科、护理部、用人科室管理人员各1名，如何共同进行用人机制的管理追踪1

37、名护士其资质、岗位技术能力是否符合相关聘用的要求访谈3名聘用护理人员对薪酬的满意度实地访视1个病区不同病情患者与责任护士能力的对应情况实地查看1个病区护士长排班，不同能力护理人员及其与分管病人病情相匹配的情况实地查看1个病区护士长排班，不同能力护理人员及其与分管病人病情相匹配的情况考核1名护士对危重病人的护理2.护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。访谈各级护士3名对护士人力资源配置的意见实地查看1个病区护士人力资源配置的合理性访谈1名护理管理者对紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程的知晓度电话追踪2名机动库护士及紧急到位

38、情况访谈1名机动库护士对培训、考核内容的了解情况抽考1名机动护士心肺复苏和除颤仪使用访谈1名机动库护士演练的情况及改进的问题按改进的方法模拟考核机动护士调配查看财务科工资发放清单实地查看近三个月护士长排班，查看财务科工资发放清单实地查看近三个月护士长排班，查看财务科工资发放清单实地查看近三个月护士长排班，查看财务科工资发放清单访谈1名护士对本护理岗位说明书的知晓度访谈3名护士的技术职称聘任情况追踪3名护理人员的技术职称聘任情况实地查看近三个月护士长排班，查看财务科工资发放清单实地查看近三个月护士长排班，查看财务科工资发放清单3.以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率

39、对护理人力资源实行弹性调配。访谈2名护士关于护理工作量与护理人员配置的合理性问题实地查看近三个月护士长排班追踪1个病房，其护理工作量与护理人员配置是否合理访谈护士长/护士各1名实地查看2个不同专业护士配备是否符合专业特点电话抽查确认库内护士访谈库内护士核实实施情况访谈实施部门护士核实实施情况查看2个专业弹性排班和人力资源调配情况访谈护理部主任/护士长/护士各1名对护理部门统一调配护理人员情况的评价访谈不同层级3名护士访谈不同层级3名护士对绩效考核方案的知晓度访谈不同层级3名护士追踪3名护士的绩效考核结果访谈不同层级3名护士对绩效考核的满意度访谈相关负责人员对继续教育的落实计划人事科查看人员编制

40、实地查看培训场地、设施设备访谈不同层级护士3名，了解培训、考评是否与临床需求相结合，是否与评优、晋升、薪酬挂钩追踪不同专业、不同层级护士3名，其培训、考核及与评优、晋升、薪酬挂钩情况4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。访谈不同专业、不同层级3名护士对教育培训的满意度考核1名护士对教育培训内容的掌握情况访谈护士/医生各1名对分级护理制度制度的了解访谈不同层级3名护士对所管患者的护理级别及相应的护理内容的掌握情况。实地查看3名不同级别的患者护理措施的落实情

41、况实地查看1个病房3名患者病情与护理级别是否相符。访谈1名护士对本科室分级护理落实的了解实地查看1个病区各3名患者分级护理改进措施的落实情况追踪查看护理记录访谈护士长和护士各1名护理部是如何落实护理分级质量控制的访谈护理部主任/护士长各1名对分级护理落实和持续质量改进的结果了解追踪不同护理级别各1名患者护理措施落实情况,护理记录是否符合要求访谈护理部主任一名，护士长/护士各1名。查看护士排班表、工作职责和工作流程，责任护士对所负责的患者能够提供连续、全程的护理服务。2.临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。访谈护士长/护士科室质控的方法，

42、并知晓存在的问题及改进的措施。查看对存在问题整改措施的落实情况。访谈1个病区护士长/护士对质控方法的了解。访谈不同病区患者对护理服务的满意度实地查看1个病区根据持续质量改进计划改进护理服务落实情况访谈1名护士培训及考核的方法访谈1名护士对相应制度的掌握情况。实地查看1名责任护士对所管危重患者的病情的掌握情况及安全防范措施的落实情况。访谈1名护士对危重护理常规的掌握情况考核1名护士心肺复苏实地访视1名危重患者护士的护理质量和责任护士的护理能力访谈各级护理人员护理部对护理人员培训/考核的落实追踪3名不同层级的护士培训、考核的落实情况访谈护士长/护士各1名对质量改进计划的了解访谈1名护士对制度的掌握

43、情况实地查看1名责任护士对所管危重患者的病情的掌握情况及安全防范措施的落实情况追踪1份病历访谈护士是否知晓监测指标数据收集的方法3.有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。实地查看改进结果实地查看医嘱处理、核对流程。访谈责任护士对患者用药与治疗反应情况的了解查看2名患者护理记录，是否有用药与治疗反应的记录。访谈1名护士访谈护士长/护士各1名对相应质控方法的了解。追踪1名患者的给药护理服务访谈1名护士对输血查对制度的掌握情况。考核1名护士的输血操作访谈1名护士对输血反应处理预案、报告、处理制度与流程的掌握情况访谈护士/技术人员对保障制度的掌握情况实地查看保障制度的落实情况访谈1名护士对制度的掌握情况每项操作考核1名护士访谈1名护士对意外情况处理预案及措施的掌握情况。访谈护士长/护士对质量改进计划的了解访谈1名护士对预案的掌握情况追踪1起不良事件的处理过程访谈1名护士对健康教育内容的知晓程度实地访视1名患者接受健康教育的方法访谈护士对更新内容的知晓程度实地访视1名患者及家属的反馈访谈患者及家属对健康教育的接受度和满意度访谈1名质量委员会人员对工作职责的了解，访谈护士长和护士各1名对护理质量管理组织人员架构的了解访谈1名质量委员会人员对年度护理质量工作计划的了解1个病区实地查看有