开展”三好一满意”活动自查总结报告

1、开展”三好一满意”活动自查总结报告伦教医院开展 "三好一满意 " 活动自查总结报告 为进一步加强医院行业作风建设，提升医疗服务质量，根据卫生 部转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统 "三好一满意 " 活动督 导检查工作方案的通知（粤卫函 XX197 号），结合我院实际情况， 在全院深入开展了服务好、质量好、医德好，群众满意的 "三好一满意 " 活动。现将活动自查总结报告如下：一、XX年以来"三好一满意"活动开展整体情况及取得的成绩（一）、加强组织领导，确保活动顺利推进1、成立组织机构，加强对 "三好一

2、满意 "活动的领导。我院领导对 开展"三好一满意 "活动十分重视。领导班子成员带头学习了广东省医 疗卫生系统 "三好一满意 "活动 XX 年工作方案，深刻领会文件精神， 并成立了以院长为组长、其他领导班子成员为副组长、相关职能科主 任为成员的 "三好一满意 "活动领导小组，着力加强对 "三好一满意 "活动 的组织领导。2、制定实施方案，有计划有步骤开展工作。为确保活动的有序开 展，我们根据上级文件精神，结合医院实际，研究制定了伦教医院 " 三好一满意 "XX 年活动实施方案。明确提出以

3、人民群众满意为我们 工作的出发点和落脚点，坚持走 "服务优质化、业务特色化、费用最小 化、效益最大化 "发展道路，通过开展 "三好一满意 "活动，达到 "服务 好、质量好、医德好，群众满意 "的目标。3、加强宣传发动，营造良好氛围。为使广大职工了解 " 三好一满 意"的目的、意义及内容、要求，我们先后召开了 " 三好一满意 "活动动 员大会，集中组织全院职工学习上级 "三好一满意 " 视频会议精神。医院 还利用内部网站、电子屏、院报和横幅等，开展多形式的宣传活动， 积极营造良

4、好氛围。（二）、改善服务态度，提升服务水平，努力做到 "服务好 "1、强化了服务理念。一是聘请老师对医务人员进行服务礼仪培 训，使用规范用语。二是窗口部门向群众公示服务承诺，优化服务流 程，简化服务程序。三是弹性排班，对放射科、药房和收费处进行了 改造，增加了挂号收费、发药窗口，缩短病人等候时间，提高了服务 效率。四是取消就诊患者停车收费项目，受到群众的一致好评。五是 门急诊咨询、挂号、收费、候诊等标识规范、清晰，门诊大厅有药 费、材料费、医疗服务价格公示栏。在人群较多的侯诊区安装触摸 屏，方便患者查询专家出诊日期、收费标准及实时费用情况。六是改 造、美化就诊环境。先后投入

5、 100万元用于病房改造和翻新，在候诊 区加装了空调，进一步改善了就医环境。七是开展随访、追踪和反馈 性的医疗服务。住院科室普遍开展了出院病人电话随访服务，如产后 母婴访视、慢性病人、骨折病人等追踪随访，医护人员根据患者实际 情况进行针对性的随访指导，受到患者及家属的欢迎。八是开展家庭 病床服务。由社区的责任医师及护士定期上门巡诊，为患者提供治 疗、用药、疾病预防、康复指导服务，延伸院内服务功能，让患者在家门口就享受到住院的待遇。九是开展 "优质护理服务示范工程 " 。为更 好地服务于病人，医院在内一科、外二科开展了 "优质护理示范服务 " 试 点工作，

6、强化病人的基础生活护理和重病护理，推行床边工作制，简 化护理记录。为减轻护士从事非护理工作时间，医院专门配备了2名 送检员，负责相关保障工作，真正以病人为中心，落实 "把时间还给护 士，把护士还给病人 "的服务模式，努力为患者提供安全、优质、满意 的护理服务。十是开展多种形式的便民服务。坚持推进网上预约诊疗 服务，我院每周均提前将医生排班表挂网，尽可以满足病人的预约挂 号需求。鼓励专家在下午和周末出诊，尽可能满足病人在不同时段的 就诊要求。我院已经连续多年开放周末门诊，真正做到了无假日医 院。2、减轻了群众负担。一是严格控制医疗费用。临床用药坚持采取 推广普通药和国产药，限

7、制高档药和进口药的原则；坚持住院病人检 查检验最低标准原则，利用信息系统，对临床用药、医疗费用等进行 实时监控，加强处方点评，做到合理治疗，合理用药。通过一系列的 管理措施，实现了费用最小化目标。近三年，我院病人人均处方值为 59.42元，人均住院费用为 3250元，处于全区最低水平。二是积极执行 国家基本药物制度，对参保人使用国家基本药物目录内药品，实行零 差价销售。将基本药物使用比例与中层绩效考核、医师个人评先评 优、职称晋升、不良执业行为扣分相挂钩，使基本药物制度得到了严 格落实。据统计，今年 1-8 月，基本药物使用金额占总药物使用金额56.72%，药品让利群众金额达 114.79万元

8、，门诊人均处方值 58.65元， 同比下降 5.26%，门急诊均次药费同比下降 6.59%；药比 41.89%，同比 下降 2.9%。切实减轻了群众负担。三是对老年人及优抚对象、低保、 低保临界、五保对象等实行惠民收费。近三年，共优惠金额为83.96万元。3、创先争优工作取得了实效。我院积极优化服务模式、转变服务 理念，提出了 "服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化 " 发 展思路，广泛开展了开展了 "名医进村居、专家进社区 " 服务基层活动和 争创 "共产党员示范岗 "、"优质护理服务示范工程 "、&q

9、uot;青年文明号 "、"巾 帼文明岗 "等创先争优活动，对患者进行人文关怀和心理支持，积极创 建群众满意医院，使医院服务质量和水平得到整体提升，较好维护了 群众利益，有效地减少了医疗纠纷，群众满意度达 95%以上。在 "创先 争优"活动中，踊现出一批先进集体和个人，如：医院党总支被伦教街 道评为"先进基层党组织 "、外科、儿科、门急诊先后被 *区团委授予 " 青年文明号 "称号，门诊护理小组、财务科分别被省妇联 * 德区妇联授 予"巾帼文明示范岗 "称号，范昭豪同志被评为 * 区模范

10、共产党员、 * 市 优秀共产党员，张敏辉同志被评为 *区优秀共产党员，在全院引起强烈 反响，形成 "比学赶帮超 " 的良好竞争氛围。4、积极开展党员志愿者服务。我院各党支部积极建立党员志愿者 服务队，深入开展 "志愿服务在医院 "活动。7月 6日，伦教街道党工委 委员兼街道卫计局局长林新潮、伦教医院院长张敏辉一行十余人，冒着高温给对口扶贫单位 -*市大湾镇古道村和青坑社区送去价值 11 万 余元的医疗设备和药品。党员志愿者们冒着炎暑在青坑开展义诊活 动，并免除所有药品费用，受到当地群众好评。目前我院已有61 人自愿加入党员志愿者行列，为日后开展义诊、名医

11、进村居等多形式的志 愿服务活动提供了人员保障。5、加强社区卫生服务工作。一是积极开展名医进村居活动，树立 医院服务形象。医务科每月组织 810 名专家到伦教各村（居）进 行义诊活动，上门看望行动不便的病患者并免费发放药品，同时给现 场群众派发手足口病、结核病、脑血管病等的防治知识宣传单张。改 善农村群众看病难、找专家难的现状。二是每周三派出 1 名专家到三 洲分院坐诊，提高社区卫生服务站的医疗技术水平。三是全面实施九 项基本公共卫生服务。从 7月 11日起，我院加派 10余位医生、护士到 辖下六个社区卫生服务站，通过入户建档等方式，加快落实建立居民 健康档案、健康教育、儿童保健、孕产妇保健、老

12、年人保健、预防接 种、传染病报告管理、高血压糖尿病管理、重症精神疾病管理等九项 基本公共卫生服务项目。我院霞石社区卫生服务站联合霞石村委，将 村里 24个生产队分为 4 个村民小组，以小组为单位设立固定的帮助居 民建立健康档案的服务点，方便周边的村民前来建档。针对部分无暇 建档或行动不便的居民，我院则派出医生入户进行建档。村民在家门 口就享受到免费健康体检的服务，都深表满意。开展九项基本公共卫生服务，有效促进基本公共卫生服务均等化，实现了 "小病进社区，大 病进医院 "的医疗新模式，更拉近了医患的距离。（三）、加强质量管理，规范诊疗行为，努力做到 "质量好 &qu

13、ot;1、医疗质量持续改进。我们以创 "二甲 "为契机，狠抓制度建设和 医护质量管理，积极强化核心制度落实，使医院综合服务能力和水平 进一步提升，无发生重大医疗差错和事故。一是加强制度管理。修订 和完善医院工作人员责职和工作制度，并印制成册，下发科室，确保 各项制度落实，各项工作更加规范。二是不断完善医疗管理。积极优 化门诊和住院管理工作，今年，对外科进行了二级分科，并推行了门 诊-住院一体化管理，使住院科室的龙头作用得到较好发挥，管理效能 不断提高。三是不断强化医务人员的 "三基三严 "培训。今年，医院成立 了"三基"培训考核责任组

14、，积极强化医、护、药、技 "三基三严 "考核工 作。制订了伦教医院 "三基 "考核奖惩制度，考核成绩与评优评先、 职称晋升挂钩，考核工作做到人人过关。四是不断提高病历质量。实 施质控科、临床科主任、科室质控员的三级质控制度，出台了病历质 量管理措施，严抓主管医生、轮科医生、实习生的病历质量，实行病 历质量直接与奖惩、职称聘任、实习鉴定挂钩，做到奖罚分明，病历 质量明显提高，有效杜绝了丙级病历，减少了乙级病历。2、规范诊疗行为。一是加强医保政策的宣教和培训，严格规范医 疗行为，加强人均费用控制和临床用药管理，强化监督制约和责任追 究，较好杜绝了大处方、滥检

15、查等行为，保障了病人的合法权益。二 是实施临床路径，加强单病种质量控制。制定了伦教医院临床路径 管理实施方案和伦教医院临床路径管理制度等，选择了内、 外、妇、儿科共 7 个病种作为试点，严格按照卫生部的有关规定进行 单病种临床路径的质量控制，取得了满意的效果。三是开展抗菌药物 临床应用专项整治活动，有效控制医疗费用，确保医疗质量和医疗安 全。为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行 为，有效遏制细菌耐药，在全院开展了抗菌药物临床应用专项整治活 动。建立抗菌药物临床应用管理办法，利用信息系统，开展抗菌药物 临床应用监测，及时分析临床各专业科室抗菌药物使用情况。抗菌药 物使用实行层级

16、管理责任制，院长与临床科室负责人分别签订抗菌药 物临床合理应用责任状，对不符合使用率的科室和个人予以绩效扣分 和不良执业行为记分，并与晋升、评行评优挂钩。3、开展安全检查，保证医疗安全。一是开展安全生产大检查。 8 月 2229 日院长组织开展了医疗安全工作大检查，由院领导和职能 科主任组成检查组，针对科室管理、医疗质量、护理质量、安全生 产、医疗费用、医院感染质量、教学质量、药品使用管理、临床用血 等方面对各临床科室进行细致的检查，对发现的问题，及时进行整 改，确保医疗质量稳步提升。二是加强防范医疗纠纷培训，增加医务 人员的防范意识。针对近年来，医患关系日趋紧张的情况，为了营造 服务质量零投

17、诉的医疗环境，我院近期多次组织全院医务人员进行了 医疗安全培训。 9月7日9月 9日，开展了全院性的 "医疗纠纷防范 培训班 "，请专家和律师通过案例介绍医疗纠纷处理的相关法律法规和 工作技巧。并对 XX XX 年医院发生的医疗投诉及医疗纠纷进行深 入的讲解和剖析，从案例中吸取教训，提出了 "服务质量零投诉 " 的服务 理念，切实贯彻 "仁爱精诚、服务社区 " 的服务宗旨，让群众满意。4、顺利通过国家 "两纲 "评估检查组验收。我院高度重视保障妇女 儿童权益，认真贯彻落实母婴保健法和妇女儿童发展纲要， 实施治病和保

18、健相结合，完善基层社区卫生保健服务，不断满足妇女 和儿童健康需求，把 "两纲"工作落到实处。 7月 26日，国家"两纲"情况 评估检查组来到我院，对 XXXX 年妇女儿童 "两纲 "情况进行实地 考察验收，我院 10 年间辖区内无发生孕产妇死亡， XX 年婴儿死亡和 5 岁以下儿童死亡均为 0。通过听汇报和实地考察后，检查组对我院的妇 幼卫生工作给予高度的评价。（四）加强医德医风教育，努力做到 "医德好 "我们以创 "二甲"医院、"创文"和"创先争优 "活

19、动为契机，加强医德 医风教育，不断强化医务人员廉洁意识、责任意识和服务意识，着力 提升医疗服务质量，努力做到让群众满意。一是完善各项管理制度。 我们制订了伦教医院医德医风实施方案、伦教医院收受医药回 扣专项治理工作方案、伦教医院禁止为医药营销人员 "统方 "的管理 规定及伦教医院兼管供应商不良行为记录制度等管理文件，院 领导与科室负责人签订了党风行风建设廉政责任书。二是加强教育培 训。我院一直以来，十分注重对医务人员的医德理论灌输，培养他们 良好的医德意识。把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的 位置。我们制定了 "XX 年伦教医院中层干部政治理论学习计划

20、"，每月 由院领导以小讲座等形式对全院中层干部进行培训，定期举办医德理 伦讲座，并利用新员工培训，加强员工的医德医风教育。通过开展廉 洁自律教育、职业道德教育和纪律教育月活动，学习党政领导干部 选拔任用工作责任追究办法、关于实行党政领导干部问责的暂行 规定及廉政准则等党内法规和反腐倡廉制度，观看警示教育片 工程建设腐败剖视等，利用身边的典型案例进行警示教育，以及 在重点部门、临床科室张贴警示标语和张贴廉洁监督电话等措施，使 领导干部和职工的政治觉悟和廉洁意识不断提高，能自觉抵制不正之 风。在开展收受医药回扣专项治理工作中，我院共上缴无法拒收的红 包共 1.57万元。三是加强日常监管，

21、医务人员全部实行挂牌上岗，自 觉接受监督。四是加强考评，落实奖惩办法。由考评小组对医务人员 医德医风定期进行考核，并建立医德医风个人档案，考核结果与个人 评优、岗位聘用、晋职晋级等挂钩。对表现突出的集体和个人予以表 彰奖励，对存在问题的科室和个人进行处罚，做到奖罚严明，使清风 正气得到了大力弘扬。五是层级签订廉洁行医责任书。党员带头签订 *区伦教医院工作人员拒收回扣承诺书，承诺廉洁自律、恪尽职 守、自觉抵制不正之风，对病人做到合理检查、合理用药、合理治 疗。8月 12日，伦教街道政风行风评议团到我院检查，对我院的行评 工作给予充分肯定。五）、深入开展行风评议，接受社会监督，努力做到 "

22、;群众满意I!"群众满意 "是医疗卫生工作的出发点和落脚点，我院广大干部职 工立足群众利益，把群众呼声作为第一信号，把群众需要作为第一选 择，把群众满意作为第一标准，扎实推进行风建设。1、充分利用院务公开载体，保障就医知情权。医院利用宣传栏、 电子滚动屏幕、患者触摸屏、伦教医院网站等多种途径，及时向社会 公布医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、便民服务措施等，让 患者明白消费。严格执行 * 市非营利性医疗机构医疗服务价格标 准，实行住院费用实时查询和 "一日一清单 " 制度，免费对门诊病人打印 收费清单，使患者明白消费，透明消费。2、关注患者感受，听取

23、患者意见。每月至少召开一次与患者之间 的工休座谈会，认真听取患者及家属的意见和建议，及时解决群众反 映的突出问题。住院部科室均对出院病人进行电话回访，患者反馈意 见直接指导临床整改工作，有效促进了医疗质量和服务水平提高，赢 得患者满意。3、加强社会监督，积极拓宽和畅通信息渠道。一是公布了医院政 风行风自评热线和投诉电话，设立了意见箱，公示了信访流程。同 时，利用工休会，发放问卷调查表，主动征询出院和就诊患者的意 见。二是今年 6 月，聘请了 14位社会各界人士担任我院的行风建设社 会监督员，定期听取她们对医院建设和行风建设工作方面的意见建 议，先后收集意见和建议 25条，已整改 20 条。三是

24、利用每月行政查 房，对我院从医护药技人员及陪护人的态度、能力、价格公开、知情 同意、医院环境、红包回扣等方面情况进行问卷调查，听取病人反馈 意见，让我院能及时发现工作中存在的不足，及时整改，切实促进服 务水平的提高，真正赢得群众满意。优质服务问卷调查满意度在 95% 以上。通过开展"三好一满意 "活动，我院的医疗质量和水平不断提升， 医德医风不断改进，群众满意率不断上升，今年。 7 月我院被评为二级 甲等综合医院。今后，我们将把 "三好一满意 " 活动深入持久开展下去， 并不断注入新的内涵，努力为人民群众提供更加优质高效的服务。二、有效做法和创新举措（一

25、）服务好 一是聘请老师对医务人员进行服务礼仪培训，使用规范用语。三 是弹性排班，对放射科、药房和收费处进行了改造，增加了挂号收 费、发药窗口，缩短病人等候时间，提高了服务效率。四是取消就诊 患者停车收费项目，受到群众的一致好评。九是开展 " 优质护理服务示 范工程 "。为更好地服务于病人，医院在内一科、外二科开展了 "优质护 理示范服务 "试点工作，强化病人的基础生活护理和重病护理，推行床 边工作制，简化护理记录。为减轻护士从事非护理工作时间，医院专门配备了2名送检员，负责相关保障工作，真正以病人为中心，落实"把时间还给护士，把护士还给病人 &

26、quot;的服务模式，努力为患者提供安 全、优质、满意的护理服务。 3、创先争优工作取得了实效。我院积极 优化服务模式、转变服务理念，提出了 "服务优质化、费用最小化、业 务特色化、效益最大化 "发展思路，广泛开展了开展了 " 名医进村居、专 家进社区 "服务基层活动和争创 "共产党员示范岗 "、" 优质护理服务示范 工程"、"青年文明号 "、"巾帼文明岗 "等创先争优活动，对患者进行人 文关怀和心理支持，积极创建群众满意医院，使医院服务质量和水平 得到整体提升，较好维护了群

27、众利益，有效地减少了医疗纠纷，群众 满意度达 95%以上。在 "创先争优 "活动中，踊现出一批先进集体和个 人，如：医院党总支被伦教街道评为 "先进基层党组织 " 、外科、儿科、 门急诊先后被 * 区团委授予 "青年文明号 "称号，门诊护理小组、财务科 分别被省妇联 * 德区妇联授予 "巾帼文明示范岗 " 称号，范昭豪同志被评 为*区模范共产党员、 * 市优秀共产党员，张敏辉同志被评为 *区优秀 共产党员，在全院引起强烈反响，形成 "比学赶帮超 "的良好竞争氛围。（二）群众满意度（2）关注患者感

28、受，听取患者意见。每月至少召开一次与患者之 间的工休座谈会，认真听取患者及家属的意见和建议，及时解决群众 反映的突出问题。住院部科室均对出院病人进行电话回访，患者反馈 意见直接指导临床整改工作，有效促进了医疗质量和服务水平提高， 赢得患者满意。二是今年 6 月，聘请了 14位社会各界人士担任我院的 行风建设社会监督员，定期听取她们对医院建设和行风建设工作方面 的意见建议，先后收集意见和建议 25条，已整改 20 条。三、存在的问题及整改的措施（一）在服务方面存在的问题：1、预约诊疗（1）预约挂号比例较低在目前预约挂号基础上，开通医生诊间电脑预约挂号；推行 分时段预约，将预约时段显示在挂号纸上，

29、做到按时段优秀诊疗，减 少患者扎堆排队等候时间；对于已预约挂号的患者，可试行先诊疗 后付费，就诊结束后才一次性交纳挂号费和检查检验费用，减少患者 现场排队取号的时间（2）城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例未达 20% 由门诊办拟定与社区合作方案，如制定转诊单，保障转诊患者预约挂号的号源或开设专窗预约，提高转诊率（3）无法统计本地患者复诊预约率由网络中心协助门诊办优化诊疗卡的设计（如增加选框本地患 者外地患者），做到能按卫生部要求统计"我院本地患者/外地患者 复诊预约率 "（ 4） "先诊疗、后结算 "模式未开展"先诊疗、后结算 "

30、模式尽快铺开，努力达到使用患者数占就诊患 者数 10%（卫生部指标）2、就医环境和流程（ 1）门诊大厅宣传空间不够，宣传牌放置乱发文，禁止乱张贴，所有门诊的张贴必须经门诊办同意；在门诊大厅制作规范的宣传栏；以滚动的电子显示屏代替横幅。（2）门诊各楼层厕所脏乱臭优化打扫厕所的时间；增派人力；在厕所边另找地方放置 生活垃圾、医疗垃圾和打扫用的工具；改装现有垃圾桶，使之更加 实用美观。（3）院内标识不够清晰，影响患者就医流畅性和快捷性。 变更标识方法，更换标识牌，改为每栋楼一种颜色的标识，简明易懂；或者在地上用大箭头标识各栋楼的行走方向。（4）患者办理出院等候时间较长中心注射室提出目前我院手写验 单

31、和电子验单各占 50%，手写验单字迹有时难以辨认，存在医疗隐 患，而且必须由患者自行填写诊疗卡号，比较麻烦。下发通知，要求各位医师尽量使用电子处方、电子验单，医院拟 12月底取消手写处方、手写验单的使用； 如各病区或实验室未安 装开具门诊验单 / 处方的系统，可近期联系网络中心协助安装。（5）" 检查检验结果出具时间 " 部分不达标，或统计口径与卫生部要求的有出入。如：影像常规检查（非急诊）自检查开始到出具结果约2h,无法做到w 3分钟；细菌学等检验项目自检查开始到出具 结果时间为"阴性3天内，阳性4天以上"，无法统一做到W4天；术 中冰冻病理卫生部要求

32、自送检到出具结果w分钟，我院只能保证自收到标本开始到出结果w分钟。与放射科沟通，改进工作方法，使影像常规检查（非急诊）自 检查开始到出具结果做到W分钟；-对于一些客观存在的问题（如医学问题、电梯输送问题），只能在检查时尽量解释。（6）各期病区公休会患者就病区环境提出以下意见：热水供应 时间太短，下午6点后经常没有热水，热水不够热；早上送餐时间 太晚，影响教授查房，晚上送餐太早，等到吃饭时间饭菜已经冷了； 清洁工态度差；病房墙壁剥脱、地板陈旧，多处空调滴水；病 房的空调、抽风机噪音大，影响休息。-与总务科联系，协商供应热水时间和送餐时间；与总务科 反映问题，并与清洁人员单独谈话，改善服务态度；病

33、区与维修中 心联系，逐步装修；病区与维修中心、空调组反映，联系进行维 修。（7）院内患者输送过程中存在不合理之处：输送大队送患者去 检查后，没有及时接回病区，导致很多患者找不到回病房的路；b 超、 mr 等检查检验科室每天堆积大量的住院患者排队等候，影响就诊 环境。建议在重要的检查检验科室输送大队留人蹲点，随时给予患者 指引；建议输送中心分时段输送患者前往检查。目前总务科已只拿 到 ct/mr 次日的手写预约单汇总表（ b 超、普放无汇总表），无法统筹 安排输送人员。建议网络中心开发小软件，实现预约登记电子化并每日汇总次日所有检查检验项目预约报表(按临床专科分类)，以便总 务科调派人手。3、便

34、民门诊双休日及节假日门诊的门诊不够充实力量 由门诊办提出措施，开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量， 延长门诊时间；由门诊办提出补助方案，交经管小组。 9月 5日，医院 已发文关于试行节、假日门诊成本核算方案若干补充规定的通 知。4、优质护理服务方面(1)各期病区公休会患者就病区环境提出以下意见：护士工作 繁忙，人力不足，忙起来没有微笑，对病人的提问解答不够；护工 态度差，尤其病区的普陪护工，家属没有签单请就不提供基础服务； 病床太高，不适合上落；走廊灯光太亮，既不节能也影响病人休 息。加强护士礼仪观念，由护理部向医院申请增加护士，保证临床 工作；每月对护工工作进行调查，将调查结果反映到护工管

35、理公 司，要求公司给予奖励及处罚；新购病床考虑床的高度；病区使 用节能小夜灯，降低亮度。( 2)优质护理服务整体责任制护理还不到位 责任护士定期参与医师交班，熟悉患者病情，及时跟进患者各项 检查结果的检查时间、报告回复时间，必要时充当患者代言人，与医 师沟通，提高患者满意度。（3）优质护理服务有培训，暂无考核开展考核工作。（4）护士待遇未与绩效挂钩 医院发出关于我院各科室奖酬金二次分配方案的通知文件， 要求护士奖金 70%作为岗位奖， 30%作为业绩奖，由各科室根据绩效考 核再作分配。目前绩效考核未开展。建议护理部定下大框架，各专科 根据自身特点细化5、检查检验结果互认 未在全院范围内宣传、发

36、动检查检验结果互认 由医务科按照卫生部、省卫生厅关于检查检验结果互认已有文 件，拟定我院这方面的执行要求，如哪些项目可以互认，什么等级的 医院、什么时限内的项目可互认，互认的结果在病历里如何保存等。6、"志愿服务在医院 " 部分内容不达标院内职工志愿者数暂不足 5%，下一步拟在院内全面发动招募志 愿者；定期组织职工深入基层开展义诊、健康教育等志愿服务（XX人次？小时 / 年）未达标，下一步拟举办启动仪式、联合门诊办、医务 科、健康教育中心等进行管理，争取一年内达标。（二）质量好方面1、落实核心制度（ 1）术前讨论、疑难病例讨论率未达 100%第 17 页 共 37 页由医务

37、科组织各临床专科，对科内需要开展术前讨论、疑难病历 讨论的病种范围进行讨论、定稿后提交医务科，以后质控科将按该标 准进行检查。（2）急会诊、普通会诊到位时间不达标 由医务科重新修订会诊制度，加强监督检查。2、规范诊疗行为住院患者抗菌药物使用率 7月 61.47%，未达标；抗菌药物使用强 度仍高于40ddd,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机、指征未达 标、不规范药学部加强对临床一线的培训，定期开展检查3、加强医疗技术应用管理（1）心脏介入卫生部要求：a.临床应用裸支架比例不得低于应用 冠状动脉支架总数的20%;我院目前只有不到5%; b冠心病介入治疗 患者需置入支架数超过 3 个，需经本机构

38、心脏外科会诊医师会诊同意 后方可实施;我院置入支架超过 3个的不多，目前无心脏外科会诊。心血管内科答复如下：a因为裸支架上面无附药物，再狭窄率高， 目前我院应用比例占冠状动脉支架总数的 5%左右，全国均为这种状 况，整改提高的可能性不大；b请心血管内科制定相关管理制度和会诊 模板，以后冠心病介入治疗患者需置入支架数超过 3 个，需经本机构 心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施。2）对新技术的医疗技术安全、质量、疗效、费用未开展全程跟制定标准，开展全程跟踪（三）医德好方面 加大医德医风教育力度（1）树立高尚医德医风典型人物力度不够 由党办负责开辟专门栏目，宣传我院医、护、药、技等方面的标 兵。（2

39、）坚决查处不正之风案件严肃查处乱收费等典型案件由财务科理清放射科造影剂的定价、收费问题；建议放射科 参照超声科做法将 ct/mr 各种检查部位、各种检查方法的收费以物价编 码的形式列在检查申请单上，免去患者到放射科定价；的胶片r没给病人就不能收胶片费；住院病人的 b超检查结果如果没给病 人，则不应收图文报告费。（四）群众满意度方面1、现有的满意度评价方法单一，提供的信息有限。 门诊患者：充实评价方法，如可以模拟银行服务窗口的按钮式评 价方法，在缴费窗口设置评价按钮，对收费员进行评价；又如可以引 进电子信息系统，如在门诊大厅放置触摸屏，方便患者评价。住院/出院患者：采用随机抽样方法发放住院患者满

40、意度问卷，而不是由护长随意发放；出院病人满意度可在住院处办理出院时发 放问卷和信封邮票；考虑学习10086和南航，开通短信满意度调查平 台。2、多项指标为未达卫生厅要求。省厅要求：a."开展住院患者电话回访，每月回访率不低于月住院人数的 15"，我院还未正式、全面的开展住院患者电话回访，仅在试行回访工作。b.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90 %。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度d9患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度9©患者、医务人员对医院后勤服务满意度90 %f°已出院患者对医疗服务满意度90 %。我院目前情况：各项均未达到

41、90%，特别是出院患者满意度，只调查了 15 人，工作开展难度大，未能出数据。目前由质控科和护理部在负责，建议增加地方、电脑、人员，逐 步增加电话回访的比例。或者建立专门的客服中心，负责此项工作。 负责部门：住院患者 -质控科、门诊患者 -门诊办、出院患者 -质控科/护 理部。四、工作意见和建议（一）坚持推进预约诊疗服务1、探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，可试行门诊24小时挂号和预约服务。2、制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理 和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例。3、制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，鼓 励医务人员积极从事晚间门诊和节

42、假日门诊。4、基层医院和社区卫生服务机构建立分工协作关系，做好社区卫 生服务机构以及医院间的预约转诊服务。（二）优化门诊流程，增加便民措施1、加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂 号，提高患者有效就诊率。2、做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室 之间的协调配合。（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者1、加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术 救治。改善急诊 " 绿色通道 "，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点 病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医 疗服务。2、加强急诊检诊、分诊，及时救治急

43、危重症患者。修订完善急诊 标准，有效分流非急危重症患者。（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平1、修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度 和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者。第 19 页 共 37 页2、为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入 院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边 交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室 抢救与办理入院同步方式。3、加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健 康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（五）改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理1、改革

44、公立医院收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便参 保参合患者就医。2、与医疗保障管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付 费（收费），与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现 患者先诊疗后结算。3、逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗 费用，除个人应缴的部分外，其余均由医疗机构和基本医疗保险、商 业保险和各种结算制度、经办机构直接进行结算。（六）规范临床护理服务，实施整体护理模式1、落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护 理技术操作规范。2、提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基 础护理与分级护理措施落实到位。3、注重人文关怀，实

45、施整体护理模式，为患者提供包括生理、心 理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐步 取消患者家属陪护。4、开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见，不断改进 护理工作。（七）加强精细化管理，提高服务绩效 1、以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。2、加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影 响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、 检查结果等方面的等候时间。3、加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务 效率，为患者提供便捷、满意的医疗服务。4、实施临床路径管理，探索单病种质量控制和单病种付费改革， 推动医院提高绩

46、效。（八）落实患者安全，推动医疗质量持续改进1、落实临床药师制和处方点评制度，提高药物治疗水平，确保患 者用药安全。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性， 防止手术患者、手术部位和术式错误。（九）加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医 患关系1、加强医患沟通，防范医疗纠纷。2、根据患者和医务人员投诉，开展医疗服务的持续改进。 *市*区伦教医院二0四年六月十三日第二篇：三好一满意活动自查报告 普宁市里湖镇心卫生院开展“三好一满意”活动自查报告 我院按卫生局部署要求于 XX 年 5月开展“三好一满意”活动， 经过动员、学习宣传和自查整改，以及目前督查整改后等多个阶段

47、， 本院在活动中受益很多，在活动中不断完善自我，提高自身素质，持 续进行整改。现将本次活动主要收获与不断发现的新问题总结如下：一、思想上对于“三好一满意”活动从不理解到现在主动参与， 思想上重视，我院领导带领全科室在以“三好一满意”活动为契机， 大力建设学习型科室，反复学习各项核心制度、各种医疗安全和质量 相关的规章制度等，狠抓医疗内涵建设，我院的服务意识和质量都有 了明显提高。当然，也有很多不足之处，仍未能完全统一认识，对于 本活动的宗旨理解不彻底，思想上懒惰，自查自纠仍不深刻，部分人 员对于自身存在的问题以“字数不够”的玩笑话来形容。为此，我院 借开展晩自习的形式，反复重复学习三好一满意活

48、动的内容和基本要 求，学习“医疗质量万里行”的相关要求，至少从形式上渐渐让各科 室人员从被动接纳转变为主动参与。整个来讲，我院目前各项规章制度的制定等工作进行相当顺利， 相比起许多医院都要更规范。然而，正如前期许多工作人员所抱怨， 大多流于形式，泛泛而谈。个人体会，本院除了医务人员整体素质较 其他综合医院有差距外，长期以来形成的惫懒风气是根本原因。这种 情况下，把“三好一满意”的形式先搭好，并以此为基础，逐渐把医 院的各项内涵建设搞上去，哪怕用灌注的方式，也能够得到相应的效 果。我院在“三好一满意”活动中，最大的收获是体会到在现有条件 下思想建设的重要性，只要有思想、有想法，就一定能有提高。二

49、、科室管理方法上尚有欠缺，目前科室运行并不满意，入院病 人与在院病人均较少，不能与全院的整体形式相符，个人在其中的占 有重要的原因。科室管理主要问题在于没有充分调动科室人员的积极 性、归属感，安排的工作完成不及时或完成质量不高，与自己的期望 差距较大，关于科室的发展，科室多数人员没有发挥主观能动性，对 于科室发展愿景没有危机意识，因而科室管理压力较大，特别是科室经营方面的窘境，将拖累科室发展的后劲。不断学习管理技巧， 发挥、发掘和提高每个科室成员的能力是下一步科室管理的重点。只 要把科室人员的全部能量释放出来，科室的服务质量、科室安全和科 室效益才能得到根本的改善。24三、科室的基础设施、诊疗

50、流程还需要进一步改善。如康复措施 未全面铺开。我病区夜班还有较大安全隐患，值班医生与护士均为 小时值班制，不利于夜间患者病情的观察。四、有些工作人员职业道德方面尚需要进一步强化和培养，还要 学会更多的工作方法来改善。职业道德最基本的要求是在岗在责。大 部分人自到本院工作以来，一直坚持在岗在责，从无迟到早退现象， 长期以来夜班后仍坚持在岗。五、长期以来，我们一事务的同时，能够把更多精力放在学习和 科室管理方面，做出成绩和效益报效医院。在科室管理中，努力营造 学习氛围，继续坚持每周业务学习的习惯直坚持不断学习理念，但最 近一段时间以来，自我学习有所松懈，思想上的惫懒是最近工作开展 不畅的重要因素。

51、我们要借本次“三好一满意”活动为契机进行自我 调整，争取在处理近期繁乱的个人。医院“三好一满意”活动自查自纠整改工作总结的延伸内容：什 么是工作总结，如何写工作总结？及工作总结写作的要点工作总结是对一段时间来所做的工作进行分析研究，肯定成绩， 找出问题，把这些用文字表述出来，就叫做工作总结。工作总结既是对自身社会实践活动的回顾过程，又是人们思想认 识提高的过程。通过总结，人们可以把零散的、肤浅的感性认识上升 为系统、深刻的理性认识，从而得出科学的结论，以便发扬成绩，克 服缺点，吸取经验教训，使今后的工作少走弯路，多出成果。工作总结写作要点：工作总结分为部门总结，个人总结。要用第一人称。即要从本

52、单 位、本部门的角度来撰写。表达方式以叙述、议论为主，说明为辅， 可以夹叙夹议说。总结要写得有理论价值。一方面，要抓主要矛盾， 无论谈成绩或谈存在问题，都不要面面俱到。另一方面，对主要矛盾 要进行深入细致的分析，谈成绩要写清怎么做的，为什么这样做，效 果如何，经验是什么；谈存在问题，要写清是什么问题，为什么会出 现这种问题，其性质是什么，教训是什么。这样的总结，才能对前一 段的工作有所反思，并由感性认识上升到理性认识。第三篇：XX “三好一满意”活动自查报告*XX 年“三好一满意”活动自查报告在院部的正确领导下，我院开展了“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动。经过第一阶段的

53、动员、学习 宣传和实际运行，我院“三好一满意”活动取得了初步成果，为进一 步巩固已取得的成果，我院又组织开展了“三好一满意”领导小组进 行了自查活动，在自查自纠过程中发现有些问题需要进一步提高或改 善，现就工作中存在的问题做如下总结：一、存在的问题：通过自查自纠工作，认真梳理总结，存在以下问题 :1. 极少数人创新意识不足，对新知识、新技术的学习上热情不 够。表现在工作作风上有时有散漫、松懈现象；工作标准上有时 不够严格，不能从尽善尽美。2、极少数医护人员思想还未统一或其对“三好一满意”活动开 展接受度不高。主要表现在参与活动不积极，在患者面前服务态 度欠缺，不认真书写病历等情况。3、志愿者活

54、动组织相对较弱，社会监督机制有待完善。4、环节领导工作落实有不认真的现象，督导工作不全面，落实质量管理工作有待于进一步加强。在规范上仍需进一步加强。 二、努力改进方向：就以上自查情况，我院“三好一满意”活动领导小组经过总结， 提出以下整改措施 :1.加强学习，提高素质。全面系统学理论，及时掌握新知识、 新技术，努力探索新思路和新方法，指导实际工作。 1 2.振奋精神，树立强烈的自觉意识和责任意识，牢记全心全意为人民服务的宗旨，努力提高学习的自觉性，作为一名医务工作 者，始终把“服务好、质量好、医德好、群众满意”作为工作的标 准，奉献卫生事业，做出应有的贡献。3. 自身做起，注重实效。注意日常学

55、习、规范自己的一言一行，照 好镜子，把好尺子，找准差距；工作上牢固树立争一流的思想，对个 人要求上坚持高标准，严要求。努力干好本职工作，让人民群众满 意，让上级领导放心。4. 顾全大局，服务人民。5. 加强业务学习，不断提高自身业务能力。6、继续加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律， 努力做到“医德好”医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。我院结合实际，利 用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平 放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提 高。大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规 范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建

56、立以医德医风、服务 质量、社会评价等为主要内容的绩效考核体系，做到少花钱、看好 病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。规范开展医患沟通工作。努力提高医务人员的医患沟通能力。坚 持实事求是、客观公正的原则对全体职工进行医德医风考核，并与岗 位聘用、评先评优、绩效工资等结 （版权归好： .）合起来，坚决不搞形 式主义。7、继续改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努 力做到“服务好”“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持 以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切 实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提 升服务水平，努力为患者提供全

57、程优质温馨的服务。改进服务态度，继续坚持“以病人为中心”的服务理念。要求广 大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心 和真心。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，努力提供温 情的服务和技巧。优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、 药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求 的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设 施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。加强医院信 息化建设，向社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使 群众看病就医明白消费。8、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努

58、力 做到“质量好”医疗质量和安全是医疗服务的核心，“三好一满意”活动中提出 “质量好”，是认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量 安全责任意识。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管 理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三 基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医 护人员专业素质。继续加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术 准入和管理制度。牢固树立医务人员正确的人生观和价值观，树立质 量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上。9、继续深入开展行风评议，积极主动

59、接受社会监督，努力做到 “群众满意”“群众满意”是我们的最终目标，也是我们开展“三好一满意” 活动的初衷和目的。一是认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。 通过对门诊病人现场调查，关注患者感受，听取患者意见；对他们提 出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提 高，赢得患者满意。二是全面开展民主评议行风，让社会满意。依靠 人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于 民的一项重要举措。通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得 社会的理解和支持。 三是通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走 到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣 传医疗政

60、策，提升医院的形象。总之，要通过开展“三好一满意”活动，使我院医德医风明显改 进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升， 把我院的各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处， 让群众得实惠。*人民医院XX 年 *月第四篇：三好一满意活动自查报告三好一满意活动自查报告为贯彻落实科学发展观和党的十七大、十七届五中全会及中央纪 委第六次全会精神，树立卫生系统良好形象，争创人民满意医 院，争当群众满意医务人员，根据卫生局要求，在院领导的正确指示 下，我院开展了“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满 意”活动。经过动员、学习宣传和实际运行，我院“三好一满意”活 动取得了初步成果，全院干部