七十三骨肿瘤

1、第七十三章第七十三章 骨肿瘤骨肿瘤长江大学临床医学院外科教研室第一节第一节 总论总论 定义：凡发生在骨内或起源于各种骨组织定义：凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。转移性肿瘤统称为骨肿瘤。 原发骨肿瘤中，良性比恶性多见。前者以原发骨肿瘤中，良性比恶性多见。前者以骨软骨瘤和软骨瘤多见，后者以骨肉瘤和骨软骨瘤和软骨瘤多见，后者以骨肉瘤和软骨肉瘤多见。骨肿瘤发病与年龄有关，软骨肉瘤多见。骨肿瘤发病与年龄有关，如骨肉瘤多发生于青少年，骨巨细胞瘤主如骨肉瘤多发生于青少年，骨巨细胞瘤主要发生于成人。许多肿瘤多见于长骨

2、生长要发生于成人。许多肿瘤多见于长骨生长活跃的部位即干髓端，骨髓很少受影响。活跃的部位即干髓端，骨髓很少受影响。分类分类 按照临床、病理和按照临床、病理和x线相结合的原则：线相结合的原则： 1、良性、良性 2、中间性、中间性 3、恶性、恶性临床表现临床表现1、疼痛、疼痛 良性肿瘤一般无痛或轻度。良性肿瘤一般无痛或轻度。疼痛是恶性肿瘤早期症状，进持性加重。疼痛是恶性肿瘤早期症状，进持性加重。休息时疼痛反而加重，考虑恶性病损。休息时疼痛反而加重，考虑恶性病损。夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征。夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征。 2、肿块与肿胀、肿块与肿胀 3、压迫症状、压迫症状 4、功能障碍、功能障碍 5、病

3、理性骨折、病理性骨折 6、转移、转移 7、复发和恶性变。、复发和恶性变。诊断诊断 骨肿瘤的诊断必须骨肿瘤的诊断必须临床、影像学和病理学临床、影像学和病理学三结合三结合；生化测定也是必要的辅助检查。；生化测定也是必要的辅助检查。 1 影像学检查影像学检查 x线基本表现：线基本表现：（1）成骨表现：）成骨表现： a、反应骨：肿瘤生长刺激骨膜产生新骨、反应骨：肿瘤生长刺激骨膜产生新骨codman三角三角骨肉瘤，骨肉瘤，“葱皮葱皮”现象现象尤文肉瘤，日光射线尤文肉瘤，日光射线-恶性肿瘤生长迅恶性肿瘤生长迅速速 b、肿瘤骨：肿瘤细胞产生类骨。、肿瘤骨：肿瘤细胞产生类骨。 2）破骨表现）破骨表现骨质破坏、

4、骨吸收骨质破坏、骨吸收 严重者可造成病理性骨折严重者可造成病理性骨折 （3）软组织肿块：常为恶性肿瘤表现）软组织肿块：常为恶性肿瘤表现ct 和和mri 检查检查 以为骨肿瘤的存在及确定骨肿瘤的性质提以为骨肿瘤的存在及确定骨肿瘤的性质提供依据，也可更清楚地描绘肿瘤的范围，供依据，也可更清楚地描绘肿瘤的范围，识别肿瘤侵袭的程度，与邻近组织的关系，识别肿瘤侵袭的程度，与邻近组织的关系，帮助制定手术方案和评估治疗效果。帮助制定手术方案和评估治疗效果。反应骨反应骨溶骨改变溶骨改变codman codman 三角三角葱皮样改变葱皮样改变日光射线征日光射线征2、病理检查、病理检查 病理组织学检查是最后确定诊

5、断骨肿瘤唯病理组织学检查是最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查。一可靠的检查。 切开活检切开活检 穿刺活检穿刺活检3 、生化测定、生化测定 溶骨性破坏：血钙升高溶骨性破坏：血钙升高 成骨性：碱性磷酸酶升高成骨性：碱性磷酸酶升高 前列腺癌骨转移：酸性磷酸酶升高前列腺癌骨转移：酸性磷酸酶升高 浆细胞骨髓瘤：尿浆细胞骨髓瘤：尿bencejones蛋白阳性蛋白阳性外科分期外科分期 外科分期是将外科分级（外科分期是将外科分级（ grade , g ）、）、肿瘤解剖定位（肿瘤解剖定位（ territory , t ）和区域性或）和区域性或远处转移（远处转移（ metastasi ， m ）结合起来，）结合起来

6、，综合评价。综合评价。 外科分级（外科分级（g）：决定于临床表现、影像学）：决定于临床表现、影像学特点、组织学形态和化验检查等变化特点、组织学形态和化验检查等变化 肿瘤解剖定位（肿瘤解剖定位（t）：是指肿瘤侵袭范围，）：是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为界，可分为囊内、间室以肿瘤囊和间室为界，可分为囊内、间室内和间室外肿瘤。内和间室外肿瘤。 区域性或远处转移（区域性或远处转移（ m ） g：g0：良性；：良性；g1：低度恶性；：低度恶性；g2：高度：高度恶性恶性 t：肿瘤侵袭范围：肿瘤侵袭范围：t0：囊内；：囊内；t1：间室：间室内；内；t2：间室外：间室外 m:转移：转移：m0：无转移；：无

7、转移；m1：转移：转移治疗治疗 1 良性骨肿瘤的外科治疗良性骨肿瘤的外科治疗 ( 1 ）刮除植骨术：适用于良性骨肿瘤及瘤）刮除植骨术：适用于良性骨肿瘤及瘤样病变。样病变。 ( 2 ）外生性骨肿瘤的切除）外生性骨肿瘤的切除 2 恶性骨肿瘤的外科治疗恶性骨肿瘤的外科治疗 ( 1 ）保肢治疗：保肢手术适应证：）保肢治疗：保肢手术适应证： 病骨病骨已发育成熟；已发育成熟； a 期或对化疗敏感的期或对化疗敏感的b 期肿瘤；期肿瘤； 血管神经束未受累，肿瘤血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除；能够完整切除； 术后局部复发率和转移术后局部复发率和转移率不高于截肢；术后肢体功能优于义肢；率不高于截肢；术后肢体功

8、能优于义肢； 病人要求保肢。病人要求保肢。保肢手术禁忌证保肢手术禁忌证 肿瘤周围主要神经、血管受侵犯；肿瘤周围主要神经、血管受侵犯； 在根治术前或术前化疗期间发生病理性在根治术前或术前化疗期间发生病理性骨折，瘤组织和细胞破出屏障，随血肿广骨折，瘤组织和细胞破出屏障，随血肿广泛污染邻近正常组织；泛污染邻近正常组织； 肿瘤周围软组织条件不好，如主要的肌肿瘤周围软组织条件不好，如主要的肌随肿瘤被切除，或因放疗、反复手术而瘢随肿瘤被切除，或因放疗、反复手术而瘢痕化，或皮肤有感染者；痕化，或皮肤有感染者； 不正确的切开活检，污染周围正常组织不正确的切开活检，污染周围正常组织或使切口周围皮肤瘫痕化，弹性差

9、，血运或使切口周围皮肤瘫痕化，弹性差，血运不好。不好。 保肢手术后的重建方法有：保肢手术后的重建方法有： 瘤骨骨壳灭活再植术。瘤骨骨壳灭活再植术。 异体骨半关节移植术。异体骨半关节移植术。 人工假体置换术。人工假体置换术。 ( 2 ）截肢术：对于就诊较晚，破坏广泛和）截肢术：对于就诊较晚，破坏广泛和对其他辅助治疗无效的恶性骨肿瘤（对其他辅助治疗无效的恶性骨肿瘤（b 期）。为解除病人痛苦，截肢术仍是一种期）。为解除病人痛苦，截肢术仍是一种重要有效的治疗方法。重要有效的治疗方法。 3、化学治疗、化学治疗 4、放射治疗、放射治疗 5、免疫治疗、免疫治疗 6、中医中药治疗、中医中药治疗第二节第二节 良

10、性骨肿瘤良性骨肿瘤 一一. 骨样骨瘤：骨样骨瘤： 孤立性、小圆形、或圆形的痛性病变。良孤立性、小圆形、或圆形的痛性病变。良性。性。 病灶呈圆形或卵圆形瘤巢，被反应骨包绕。病灶呈圆形或卵圆形瘤巢，被反应骨包绕。直径很少超过直径很少超过1cm. 症状：疼痛、夜间痛，进行性加重。，服症状：疼痛、夜间痛，进行性加重。，服阿斯匹林有效。阿斯匹林有效。 治疗：手术治疗。治疗：手术治疗。二、骨软骨瘤二、骨软骨瘤 骨软骨瘤又名外生骨疣，也属软骨肿瘤，骨软骨瘤又名外生骨疣，也属软骨肿瘤，最为常见，有单发性及多发性两种。单发最为常见，有单发性及多发性两种。单发性多见。性多见。 多见于长骨的干骺端。约有多见于长骨的

11、干骺端。约有1%的的单发性骨软骨瘤可恶变，但多发性骨软骨单发性骨软骨瘤可恶变，但多发性骨软骨瘤发生恶变为软骨肉瘤者为瘤发生恶变为软骨肉瘤者为1020%。病理病理 1、来源：软骨源性、来源：软骨源性 2、结构：、结构：（1）骨组织（）骨组织（2）软骨帽）软骨帽 3、部位：多见于长骨干骺端、部位：多见于长骨干骺端 4、特点：、特点：（1）随人体发育增大，当骨骺线闭合后，其）随人体发育增大，当骨骺线闭合后，其生长停止生长停止（2）多发性骨软骨瘤及广基底骨软骨瘤有明）多发性骨软骨瘤及广基底骨软骨瘤有明显恶变倾向显恶变倾向 1、骨性包块、骨性包块 2、压迫周围组织或形成三滑束，发生炎症，可、压迫周围组织

12、或形成三滑束，发生炎症，可产生疼痛产生疼痛 3、 x线表现为骨性病损自干骺端突出，骨软骨瘤线表现为骨性病损自干骺端突出，骨软骨瘤由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基底可为细长呈蒂状，也可为宽广的基底。其形状底可为细长呈蒂状，也可为宽广的基底。其形状不一，可有一个很长的蒂和狭窄的基底不一，可有一个很长的蒂和狭窄的基底 （1）干骺端骨性突起，其皮质和松质骨与正常）干骺端骨性突起，其皮质和松质骨与正常骨相连骨相连 （2）软骨帽可呈不规则钙化）软骨帽可呈不规则钙化 1、一般不需治疗、一般不需治疗 2、手术治疗指征：、手术治疗指征： （1）瘤体生长过快影响

13、活动功能）瘤体生长过快影响活动功能 （2）压迫神经血管）压迫神经血管 （3）瘤体自身骨折）瘤体自身骨折三、软骨瘤三、软骨瘤 是一种松质骨的、透明软骨组织构成的、是一种松质骨的、透明软骨组织构成的、软骨源性的良性肿瘤。软骨源性的良性肿瘤。 好发于手和足的管状骨。好发于手和足的管状骨。 位于骨干中心者称内生软骨瘤，较多见；位于骨干中心者称内生软骨瘤，较多见；偏心向外突出者称骨膜软骨瘤或外生性软偏心向外突出者称骨膜软骨瘤或外生性软骨瘤，较少见。骨瘤，较少见。 多发性软骨瘤恶变多形成软骨肉瘤。多发性软骨瘤恶变多形成软骨肉瘤。 临床表现：临床表现： 以无痛性肿胀和畸形为主。有时也以病理以无痛性肿胀和畸形

14、为主。有时也以病理性骨折或偶然发现。性骨折或偶然发现。 x 线表现内生软骨瘤显示髓腔内有椭圆形线表现内生软骨瘤显示髓腔内有椭圆形透亮点，呈溶骨性破坏，皮质变薄无膨胀，透亮点，呈溶骨性破坏，皮质变薄无膨胀，溶骨区内有间隔或斑点状钙化影溶骨区内有间隔或斑点状钙化影 治疗治疗以手术治疗为主。采用刮除或病段切以手术治疗为主。采用刮除或病段切除植骨术，预后好。除植骨术，预后好。第三节第三节 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤1、来源：骨髓间充质细胞、来源：骨髓间充质细胞2、结构：以基质细胞和多核巨细胞为主要结、结构：以基质细胞和多核巨细胞为主要结构构3、部位：好发于骨端，股骨下端，胫骨上端、部位：好发于骨端，股骨下端

15、，胫骨上端4、性质：潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨、性质：潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤性肿瘤依分化程依分化程序分三级序分三级级：基质细胞稀疏，核分裂少，级：基质细胞稀疏，核分裂少， 多核巨细胞甚多，良性多核巨细胞甚多，良性级：基质细胞多，核分裂较多，级：基质细胞多，核分裂较多， 多核巨细胞较少，侵袭性多核巨细胞较少，侵袭性级：以基质细胞为主，核异型明级：以基质细胞为主，核异型明 显，多核巨细胞很少，为恶性显，多核巨细胞很少，为恶性临床表现临床表现 主要症状为疼痛和肿胀，与病情发展相关。主要症状为疼痛和肿胀，与病情发展相关。局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛，病局部包块压之有乒乓球样感觉和

16、压痛，病变的关节活动受限。变的关节活动受限。x 线线 骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变。皂泡样改变。 侵袭性强的肿瘤可穿破骨皮质致病理骨折。侵袭性强的肿瘤可穿破骨皮质致病理骨折。 血管造影显示肿瘤血管丰富，并有动静脉血管造影显示肿瘤血管丰富，并有动静脉屡形成。屡形成。治疗治疗 g0 t0 m0-1：以手术治疗为主：以手术治疗为主 g1-2 t1-2 m0：广泛或根治切除，化疗无：广泛或根治切除，化疗无效。效。 对发生于手术困难部位如脊椎者可采用放对发生于手术困难部位如脊椎者

17、可采用放疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视。疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视。第四节第四节 原发性恶性骨肿瘤原发性恶性骨肿瘤 一、骨肉瘤：一、骨肉瘤： 是一种最常见的恶性骨肿瘤，是一种最常见的恶性骨肿瘤，特点是肿瘤特点是肿瘤细胞产生骨样基质。细胞产生骨样基质。存在多种亚型和继发存在多种亚型和继发性骨肉瘤。好发于青少年，好发部位为股性骨肉瘤。好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肪骨近端的干髓端。骨远端、胫骨近端和肪骨近端的干髓端。 临床表现：临床表现：主要症状为局部疼痛，多为持主要症状为局部疼痛，多为持续性，逐渐加剧，夜间尤重。可伴有局部续性，逐渐加剧，夜间尤重。可伴有局部肿块，附近关节活

18、动受限。局部表面皮温肿块，附近关节活动受限。局部表面皮温增高，静脉怒张。可以伴有全身恶病质表增高，静脉怒张。可以伴有全身恶病质表现。溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病现。溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折。理性骨折。 x 线线 可有不同形态，密质骨和髓腔有成骨性、可有不同形态，密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏，骨膜反应明显，溶骨性或混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见呈侵袭性发展，可见codman 三角或呈三角或呈旧光射线旧光射线”形态形态 治疗治疗 1、g2 t1-2 m0 采取综合治疗采取综合治疗 （1）术前化疗）术前化疗 （2）依浸润范围作根治性切除瘤段灭活）

19、依浸润范围作根治性切除瘤段灭活再植或假体置换重建保肢，或截肢术再植或假体置换重建保肢，或截肢术 （3）术后化疗）术后化疗 2、g2 t1-2 m1 （1）上述治疗）上述治疗 （2）轻移灶切除）轻移灶切除二、软骨肉瘤二、软骨肉瘤 是成软骨性的恶性肿瘤。是成软骨性的恶性肿瘤。 特点特点是肿瘤细胞产生软骨，有透明软骨的是肿瘤细胞产生软骨，有透明软骨的分化，常出现豁液样变、钙化和骨化。分化，常出现豁液样变、钙化和骨化。 好发于成人和老年人；男性稍多于女性。好发于成人和老年人；男性稍多于女性。好发部位骨盆最多见，其次是股骨上端、好发部位骨盆最多见，其次是股骨上端、脑骨上端和肋骨。脑骨上端和肋骨。 临床表

20、现临床表现 发病缓慢，以疼痛和肿胀为主。开始为隐发病缓慢，以疼痛和肿胀为主。开始为隐痛，以后逐渐加重。肿块增长缓慢，可产痛，以后逐渐加重。肿块增长缓慢，可产生压迫症状。生压迫症状。 x 线表现为一密度减低的溶骨性破坏，边线表现为一密度减低的溶骨性破坏，边界不清，病灶内有散在的钙化斑点或絮状界不清，病灶内有散在的钙化斑点或絮状骨化影。骨化影。治疗治疗 手术治疗为主，方法与骨肉瘤相同。对放手术治疗为主，方法与骨肉瘤相同。对放疗不敏感。预后比骨肉瘤好。疗不敏感。预后比骨肉瘤好。第五节第五节 转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤 转移性骨肿瘤是指原发于骨外器官或组织转移性骨肿瘤是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，

21、经血行或淋巴转移至骨骼并的恶性肿瘤，经血行或淋巴转移至骨骼并继续生长，形成子瘤。继续生长，形成子瘤。 好发年龄好发年龄40 一一60 岁；儿童则多来自成神经岁；儿童则多来自成神经细胞瘤。细胞瘤。 好发部位为躯干骨，常发生骨转移的肿瘤好发部位为躯干骨，常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等。依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等。临床表现临床表现 主要症状是疼痛、肿胀、病理性骨折和脊主要症状是疼痛、肿胀、病理性骨折和脊髓压迫，髓压迫，以疼痛最为常见以疼痛最为常见。x 线可表现为线可表现为溶骨性（如甲状腺癌和肾癌）、成骨性溶骨性（如甲状腺癌和肾癌）、成骨性（如前列腺癌）和混合性的骨质

22、破坏，以（如前列腺癌）和混合性的骨质破坏，以溶骨性为多见，病理骨折多见。溶骨性为多见，病理骨折多见。 治疗治疗 应采取积极态度，以延长寿命、解除症状、应采取积极态度，以延长寿命、解除症状、改善生活质量为目的。改善生活质量为目的。 治疗时需针对原发癌和转移瘤进行治疗，治疗时需针对原发癌和转移瘤进行治疗，采用化疗、放疗和内分泌治疗。采用化疗、放疗和内分泌治疗。 其结果取决于原发部位和疾病的范围。其结果取决于原发部位和疾病的范围。第六节第六节 其他病损其他病损 一、骨囊肿：是一种髓内、通常是单腔的、一、骨囊肿：是一种髓内、通常是单腔的、囊肿样局限性瘤样病损，囊肿腔内含有浆囊肿样局限性瘤样病损，囊肿腔内含有浆液或血清样液体。液或血清样液体。 常见于儿童和青少年；常见于儿童和青少年； 好发于长管状骨干髓端，依次为服骨近段、好发于长管状骨干髓端，依次为服骨近段、股骨近段、胫骨近端和挠骨）远端。股骨近段、胫骨近端和挠骨）远端。临床表现临床表现 多数无明显症状，有时局部有隐痛或肢体多数无明显症状，有时局部有隐痛或肢体局部肿胀。绝大多数病人在发生病理性骨局部肿胀。绝大多数病人在发生病理性骨折后就诊。折后就诊。 x 线表现为干髓端圆形