危重患者病情观察

1、o 危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。o 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。危重病人的病情观察o 生命体征o 意识o 瞳孔 一般情况的观察一般情况的观察o 发育和营养o 表情和面容o 皮肤与粘膜o 姿势与体位o 呕吐物和排泄物o 睡眠的观察生命体征观察o （一）心率o 1：正常值 年龄 心率o 新生儿 140-160o 小于6月 120-140o 6-12月 120-130o 1-3岁 100-120o 4-6岁 80-1-00o 7-14岁 70-100o 成人 60-100o 病历一：患

2、儿，男性，8岁。阑尾炎术后第一天，患者心率140次/min,血压正常，腹部平软，血常规示：血色素8.5g，输液量入1500ml，尿量700ml.o 病例分析二：患者，男性，50岁，因在全麻插管下行开颅探查，血肿清除，去骨瓣减压术，术后患者生命体征平稳，神志浅昏迷，术后第一天予以行气管切开术，15:00复查头部ct血肿较前减少，生命体征平稳，17:00患者突发躁动，心率到130次/分，神志瞳孔同前，使用咪达唑仑镇静效果欠佳，呼吸急促。o 心率增快o （1）生理性的心率过快 如妊娠；兴奋；恐惧；饮酒；激动；饮茶等。o （2）药物性的心率增快 如麻黄碱；肾上腺素；阿托品；多巴胺等。o （3）病理性的

3、心率增快 如高热；贫血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。病例分析o 患者，男性，50岁，因颈部外伤入院，ct示：颈3-4压缩性骨折并颈髓损伤，急诊下行颈椎固定及椎管减压术，术后入icu,生命体征平稳，术后患者返回脊柱外科，在病房反复出现心率下降，行心肺复苏，病情危重入icu，入icu后患者神志清楚，生命体征平稳，凌晨2:00，患者示意口干，在喂水过程中患者心率下降至30次/分，患者不应。o 心率过缓o （1）生理性心率过缓：健康的青年人；运动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。o （2）病理性的心率过缓：1：颅高压o 2：血钾过高o 3：甲状腺功能减退o 4：窦房结病变o 5：

4、低温o 6：迷走神经张力过高阿托品试验o 不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，p波减低，出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，t波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，p波增高，t波降低等心电图改变。 o 一、机制 o 消除迷走神经对窦房结的抑制作用。 o 二、方法 o 1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水25ml中，静脉注射，1min内注射完毕，记录5min内最快窦性心率。 o 2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图ii导联ecg、观察窦性

5、心率变化情况。 o 3、注射后一般以23min心率最快。 o三、阳性标准 o1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。 o2、出现交界性心律。 o3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。 o4、诱发心房颤动。o四、评价 o1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。 o2、阿托品试验阴性，不能完全排除sss。 o3、阿托品试验阳性，也不一定全是sss。 o五、禁忌证 o1、前列腺肥大。 o2、青光眼。 o3、高温季节避免使用。心率监测的意义o （1）判断心输出量：心率对心输出量影响很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘积。co=hrx每搏输出量o 当心率

6、太快160次/分，或者心率减慢50次/分时对机体有什么影响？o （2）求算休克指数o 休克指数=hr/sbp。血容量正常时，两者比例，即休克指数等于0.5。休克指数等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30-50%o （3）估计心肌耗氧量o 心肌耗氧（mvo2)与心率的关系极为密切。心率的快慢与心肌耗氧大小长正相关。心率与收缩压的乘积反映了心肌耗氧情况。正常值小于12000，若大于12000提示心肌心肌耗氧增加。二、体温观察 正常体温：n 口腔口腔36.337.2n 腋温腋温3637n 直肠温度直肠温度 3637.5n 昼夜有波动，一般不超过昼夜有波

7、动，一般不超过1发热分类发热分类n低热低热37.3-38n中等高热中等高热38.1-39n高热高热39.1-41n超高热超高热41以上。以上。测温部位o 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下o 皮肤与中心温度差:正常温差小于2，一般，一般认为皮肤温度低于中心温度认为皮肤温度低于中心温度3-4，提示外，提示外周微循环差或存在低心排情况。周微循环差或存在低心排情况。o 平均皮肤温度常测大腿内侧。o 鼻咽温度：间接了解脑部温度o 耳膜温度：于脑温接近o 直肠与食管温度均为中心温度。病例分析o 患者，男性，60岁，因突发神志不清2小时，头部ct示：脑干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，体温41c，血

8、压190/90mmhg.其他生命体征正常。o 病例二：患者，女性，60岁，因脑干出血5天出现发热，最高体温39c，病情危重，由耒阳人民医院转入icu，带入已行气管插管，尿管，入院后予以呼吸机辅助呼吸，血常规示：血象：15x109/l，c反应蛋白150，pct2.5ng/ml.o c反应蛋白：是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质。正常值0-6mg/l.o 降钙素原：pct是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时pct不会升高。正常值：0-0.05ng/ml.发热的分类o一：感染性发热一：感染性发热o

9、二：非感染性发热二：非感染性发热1：结缔组织疾：结缔组织疾病：系统性红斑狼疮等；病：系统性红斑狼疮等；2：癌症：癌症o3：过敏性疾病；：过敏性疾病；4：热调节失调，：热调节失调，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，丘脑出血，脑干出血等；丘脑出血，脑干出血等；5：药物：药物热。热。体温不升见于：休克；甲状腺功能低下；低血糖，冻伤；镇静安眠药过量等。抽血培养的时间o 1尽可能在抗菌药物使用前；2对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；3寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率；4怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39才抽血，而错过时机。 高热的急救处理o 一：病

10、因治疗o 二：迅速降温o 三：对症支持治疗o 迅速降温措施：迅速而有效的将体温降至38.5c左右是治疗的关键。o 1：头部冰枕；2：冰水擦浴：适用于高热，烦躁，四肢末梢灼热者；3：温水擦浴：适用于寒颤，四肢末梢厥冷者，水温32-35c。4：酒精擦浴：用温水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴；6：冷盐水灌肠。o 总之遵循热者冷降，冷者温降的原则。病例分析o 患者，男性，50岁，因车祸头部外伤，以重型颅脑外伤入住icu，患者神志模糊，血压65/30mmhg.请问为什么没有小便。三：血压监测的意义o 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器血供。肾脏对临关闭压是？o 舒张压：维持冠状动脉灌注

11、压。舒张压高外周血管阻力高还是低？ 平均动脉压(map)：是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值60-100mmhg.o 肾脏临关闭压70mmhg.o 若心输出量不变而外周阻力加大，则心舒期内血液向外周流动的速度减慢，心舒期末存留在主动脉中的血量增多，舒张压升高。 三：血压的观察脑血流量=（平均动脉压-颅内压）/脑血管阻力（平均动脉压-颅内压）=脑灌注压，正常的脑灌注压70-90mmhg,脑血管阻力（1.5mmhg-2.5mmhg).三：血压的观察o 评估血压：急救时可用手触动脉法。如可触及桡动脉股动脉或颈动脉搏动，则收缩压分别为80mmhg 70mmhg 60mmh

12、g.四：呼吸的观察o 呼吸中枢位于桥脑和延髓。o 成人呼吸增快见于发热，缺氧等患者。o 成人呼吸减慢见于呼吸中枢抑制颅脑疾病患者。o 潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病患者，如脑炎，脑出血，颅高压等。o 间停呼吸：见于颅内疾病或呼吸中枢衰竭患者。o 叹息样呼吸：见于神经衰弱，精神紧张等。五：spo2监测o sp02监测是利用脉博氧饱和度仪测得的病人血氧饱和程度，从而间spo2监测是利用脉搏氧饱接判断病人氧供情况。o sp02=hb02/(hb02+hb)x100%o 正常值96%-100%o 患者，曹乃礼，男，58岁。因发现直肠癌一年多，2个月前肛门停止排便、排气、伴腹胀、无恶心、腹痛，于2013

13、年7月12日拟1：肠梗阻:2：直肠癌入住普外科。入院时生命体征平稳，神志清楚，营养不良。既往史：否认冠心病，高血压病史。7月18日行直肠癌根治术术。7月20日9:00患者再突发呼吸困难，心悸，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，hr：173次/分，r：35次/分，bp：70/40次/分，sp02:90%，9:35予以气管扦管，b超：腹腔大量积液。予紧急手术，后病情好转，神志清楚，7月23日拔除气管扦管，7月24日15:00患者再次出现烦躁不好，神志模糊，感腹痛，sp0270%，嘴唇紫绀，腹部平软，引流液淡红色约200毫升，予以再次气管扦管。 五：spo2的观察sp02读数偏高的是：高铁血红蛋白；碳氧

14、血红蛋白。spo2读数失真或偏低的是：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤或颜色异常（局部皮肤过后，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。o sp02下降的处理措施：1：病因治疗o 2：保持患者呼吸道通畅o 3:翻身拍背吸痰o 4：监测仪器设备。o 5：调节氧流量或面罩吸氧。六：意识的观察o 一）：一：颅内疾病（1）脑出血（2）颅内占位性病变（3）颅内外伤o 二：脑内弥漫性病变如：颅内感染性疾病o 三：癫痫发作 二）全身性疾病（1）感染性疾病（2）中毒（3）内分泌和代谢性疾病（4）缺乏正常代谢物质：缺血；缺氧；低血糖。（5）水电解质紊乱（6）物理性损害。病例分析一o 患儿，男，5岁，因车祸致腹部

15、外伤4小时，b超示脾破裂，由急症平车入icu，查：患儿呼之能应，能主诉口渴，瞳孔正常，于19:00在全麻扦管下行开腹探查，脾切除术返回icu，术后生命体征平稳，患儿躁动，但是呼之不能睁眼，不能尊嘱行动。病例二o 患者，女性，70岁，因反复神志不清4小时入院，既往病史不详，无头部外伤史，头部ct正常，入icu后生命体征正常，瞳孔正常，神志为浅昏迷。低血糖对机体的危害一：中枢神经系统的损害：脑组织供能是葡萄糖，脑组织没有办法制造和存储葡萄糖，必须从血液中获得，当出现低血糖，大脑的识别能力和判断机能下降，其严重程度与低血糖的程度和持续时间有关，严重时出现低血糖昏迷，持续时间超过6小时，可造成不能恢复

16、的脑组织损伤，甚至死亡，即抢救过来，也可能变成植物人。使脑组织不可逆性损伤，甚至植物人状态，二：心血管系统和外周血管系统疾病患者的损害。出汗多，血容量减少，可诱发心脑血管严重硬化血管闭塞，导致心肌梗死和脑梗死，尤其是老年人。引起严重的心脑血管事件。七：瞳孔的观察o 双侧瞳孔时大时小见于？o 一侧瞳孔散大见于？o 双侧瞳孔散大见于？o 双侧瞳孔缩小见于？o 一侧瞳孔缩小见于？瞳孔的观察o 双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤o 一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。o 双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等o 双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。o 一侧

17、瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。病例分析o 患者，女性，44岁，因突发头昏，在当地医院检查心电图发现心率失常，因要求进一步治疗，于2014-1-2日16:00转入我院，入急诊科后患者发生3次室颤，均予以电除颤及心脏按压，病情危重，1-2日17:00急诊平车入icu，18:30患者再次出现室颤，后每隔5-10分钟发室颤一次，分别给予心脏按压及电除颤处理。20:30患者心电图转为窦性心率，后一直未发心率失常，21:00后患者每小时尿量500ml以上，诉口渴。病例分析o 患者，女性，45岁，因车祸致全身多处外伤，ct示骨盆骨折，病情危重，2014-1-102:00急诊平车入icu，查：患者生命体征平稳，瞳孔左侧3mm，右侧2mm，对光反射迟钝。1-13日出现腹胀，1-15