公共卫生操作细则

1、高血压患者管理一、高血压患者筛查识别高血压高危人群测量血压确诊高血压患者登记 注意事项：1.高血压的确诊：非同日3次血压值有2次收缩压140mmhg和（或）舒张压90mmhg，则可确诊为高血压，若患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmhg也可确诊为高血压。2.高血压分级收缩压在140159mmhg和（或）舒张压在9099mmhg之间，则诊断为1级高血压；收缩压在160179mmhg和（或）舒张压在100109mmhg之间，则诊断为2级高血压；收缩压在180mmhg和（或）舒张压在110mmhg，则诊断为3级高血压（若收缩压和舒张压属于不同级别，则按较高级别分级）二

2、、高血压患者分类干预确认高血压患者登记内容确定管理级别制定个体化的干预措施健康教育注意事项：1.根据血压高低、危险因素、靶器官损害、伴随临床疾患及质量情况进行临床评估，综合判断患者的管理级别为一级、二级、三级2.确认高血压患者危险分层：低危：1级高血压，且无其他危险因素中危：2级高血压；1级高血压并伴有12个危险因素高危：3级高血压；高血压1或2级伴3个危险因素；高血压（任何级别）伴一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾病、周围血管病、糖尿病等）3.确认高血压患者管理级别和随访间隔：（1）一级管理a：管理对象：男性年

3、龄<55周岁、女性年龄<65周岁，高血压1级、无其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危高血压的患者。b：管理要求：至少3个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗612个月效果不佳时，增加药物治疗（2）二级管理a：管理对象：高血压2级或12级同时有12个其他心血管疾病危险因素，按照分层管理属于中危的高血压患者。b：管理要求：至少2个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗36个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果（3）三级

4、管理a：管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者，按照危险分层属于高危或极高危的高血压患者。b：管理要求：至少1个月随访1次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的不良反映，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。按规范定期为患者测量血压。按规范为患者测量血脂、血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能检查、眼底检查、超声心动检查等，若出现病情变化，发生高血压相关疾病，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要

5、求进行随访管理。三、高血压患者的随访评估核实患者基本信息确定是否转诊随访评价病情填写随访表注意事项：1.有下列情况之一者紧急处理后转诊：经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；规律治疗23个月效果不满意；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；出现高血压急、慢性并发症的症状；出现新的严重临床症状或靶器官损害；患者服用降压药后出现不能解释或处理的不良反映；重度高血压患者，即收缩压180mmhg和（或）舒张压110mmhg；高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100 mmhg或在原血压基础上降低20%25%后尽快转诊；妊娠或哺乳期合

6、并高血压的妇女；意识改变；剧烈头痛或头晕；恶心、呕吐；视物模糊、眼痛；心悸、胸闷；喘憋不能平卧；心前去疼痛；存在不能处理的其他疾病。2.转诊后填写转诊单，2周后主动随访转诊情况，整理档案，归档四、高血压患者健康体检体检前准备体检并填写体检表体检结果说明注意事项：1.根据患者的管理级别，确定是否检查血常规、血脂、尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能等其他检查。2.按健康体检表要求，评价现存主要问题，将健康体检表放入健康档案，将健康档案整理归档。2型糖尿病患者管理一、2型糖尿病患者筛查发现糖尿病高危人群测量血糖确定诊断患者登记 注意事项：空腹血糖>6.1mmol/l，且<7.8 mmol/

7、l时，应尽快做口服葡萄糖耐量试验（ogtt）检测，试验中2小时血糖值11.1mmol/l时，确诊。空腹血糖7.0mmol/l（静脉血）、或6.1mmol/l（全血）时，确诊。对于空腹血糖在临界水平（空腹血糖在5.67.0 mmol/l，ogtt后2小时血糖在7.811.1 mmol/l之间）者，预约2周后复查血糖，以进一步明确诊断。二、2型糖尿病患者的分类干预确定糖尿病患者管理级别制定个体化的随访计划制定个体化的干预措施健康教育 注意事项：1.询问并确认是否为1型糖尿病2.确认糖尿病患者的管理级别：常规管理适用于血糖控制稳定，无并发症和不愿意参加强化管理的患者强化管理适用于已有早起并发症，自我

8、管理能力查，血糖控制情况查，治疗上有积极要求，相对年轻、病程短和有其他情况，如妊娠、围手术前和1型糖尿病。3.根据管理类别确定随访间隔：常规管理每年至少6次，强化管理每年至少12次4.根据方案进行临床指标检测：（1）检测血糖（常规管理每周2周1次，强化管理每周2次）（2）检测血压（根据是否伴发高血压及管理级别，确定检测频率）（3）检测血脂（每年1次，血脂异常者每年2次）（4）糖化血红蛋白测定（每3个月一次）（5）尿微量白蛋白测定（每年1次）（6）心电图检查（常规管理每年1次，强化管理每年2次）（7）尿常规监测（每年1次）（8）神经病变检查（常规管理每年1次，强化管理每年2次）（9）视网膜检查（

9、常规管理每年1次，强化管理每年12次）（10）足部检查（常规管理每年1次，强化管理每年12次）（11）其他项目（血纤维蛋白原、血小板聚集率和颈动脉超声）依病情决定检查频率。三、2型糖尿病患者的随访评估核实患者基本信息确定是否转诊随访评价病情填写随访表 注意事项：1.根据随访计划必要时检查甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇2. 符合下列情况之一的患者，应及时转诊：病程中出现精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心、呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状；在随访过程中出现新的靶器官损害；下肢感觉异常或疼痛；患者服降糖药后出现不能解释或不能处理的不良反应；糖尿病伴发感染或需手术治疗者

10、；妊娠或哺乳期妇女；规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者；慢性并发症，需要调整治疗方案者；病情稳定的患者，按照随访要求到医院做相关检查和治疗；医生和患者双方都同意转诊的患者。3.转诊后填写转诊单，2周后主动随访转诊情况，整理档案，归档四、2型糖尿病患者健康体检体检前准备体检并填写体检表分析体检结果注意事项：1.根据患者的管理级别，确定是否检查血常规、血脂、尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能等其他检查。2.按健康体检表要求，评价现存主要问题，将健康体检表放入健康档案，将健康档案整理归档。老年人健康管理一、 确定服务对象、预约健康检查注意事项：1.确定服务对象2.预约健康检查的时间、地点3.告知检查

11、前应做的准备（如空腹、行动不便需家属陪同等）二、实施老年人年度健康检查规定项目的辅助检查一般状况检查口、视、听及运动功能的粗浅判断皮肤、巩膜、结膜及浅表淋巴结检查心、肺、腹、肛门及下肢检查乳腺及妇科检查 注意事项：1.辅助检查应首先做空腹检查项目，应有专人引导进行抽血、肝胆b超等体检项目，然后留取尿样本，在1小时之内送检，最后心电图检查2.进行一般状况检查：测量体温测量脉率、呼吸频率、血压测量身高、体重、腰围计算体质指数准确记录测量结果3.进行脏器功能检查：口腔检查视力检查（填写采用对数视力表测量后的具体数值）听力检查运动功能检查4.检查皮肤、巩膜、结膜、淋巴结发现有无异常：检查皮肤（有无苍白

12、、潮红、发绀、黄染、色素沉着，有无皮疹，有无肝掌、蜘蛛痣、溃疡）检查巩膜（有无黄然）检查结膜（有无充血）检查浅表淋巴结（有无增大，重点检查锁骨上和腋窝淋巴结，如有增大，要注明部位、数量、大小、质地、形态、活动度、有无压痛、破溃和瘘管等）5.检查心、肺、腹部、肛门及下肢：肺脏检查（观察有无桶装胸，听诊有无异常呼吸音）心脏检查（测心率，听诊心率是否规整，有无杂音）腹部检查（触诊腹部有无压痛、有无包块，肝脏、脾脏有无肿大，叩诊有无移动性浊音）下肢与足背动脉检查（检查下肢水肿、检查足背动脉搏动）6.进行乳腺及妇科检查三、询问一般状况并预约查看结果询问有无慢性病的常见症状和治疗情况进行健康状态、认知功能

13、等一般状况评估询问生活方式及非免疫接种史并预约查看结果 注意事项：1.现患疾病名称不需要填入老年人健康管理年度体检表 2.健康状态自评：询问老年人对自己的健康状态满意程度3.生活自理能力评估：指导老年人自己填写，对于不能准确做出程度登记判断的，应帮助其评测，对于不识字的老年人，由医师填写。4.认知功能评测：告诉被检查者“我将要说3件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”，过1分钟后请其再次重复，如被检者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆3件物品名称为粗筛阳性，阳性时需进一步用“简易智力状态检查量表”检查，得出评分5.情感状态评测老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁

14、吗”，或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需要进一步用“老年抑郁量表”检查，得出评分。四、健康评价与指导告知检查结果，做出健康评价对血压、血糖高于正常值者进行复诊对存在急慢性健康问题的给予干预措施对于体检无异常者给予一般性健康指导 注意事项：1.对体检有异常者，直接记录异常项目和内容，如血压升高、血糖升高，而不宜直诊断，如高血压、糖尿病等2.血压升高者，再次测量血压，如正常，建议一周后复诊；依然升高（140/90mmhg），能除外继发性高血压者，即可诊断为高血压病，纳入高血压病人健康管理。3.血糖升高者，血糖在6.07.0mmol/l之间者，建议择日做ogtt试

15、验；血糖7.0mmol/l者，如果没有症状，建议复查空腹血糖，需次日或他日；血糖7.0mmol/l者，如果有糖尿病的常见症状，即时测任意时间血糖：任意时间血糖11.1mmol/l时，可诊断为糖尿病，纳入糖尿病患者健康管理，任意时间血糖11.1mmol/l时，建议复查空腹血糖，需次日或他日重性精神疾病患者管理一、 确定重性精神疾病患者管理对象注意事项：必须征得监护人同意后，填写个人信息补充表，向家属了解患者的目前精神状态、最近一次治疗效果，以及患病对家庭社会的影响情况等，对患者进行全面评估。对取得知情同意的患者，将相关信息上报给精神疾病防治机构或县级疾控中心二、评估病情危险疾病对已列入重性精神疾

16、病管理名单的患者，按规定进行管理，包括随访根据随访结果分3类：病情稳定者、病情基本稳定者、病情不稳定者三、对重症病人分类干预1.病情稳定者随访流程检查患者精神与身体状况进行危险性评估判断结果，危险性0级且无其他异常维持目前治疗方案，3个月时随访指导患者及家属如和配合治疗，进行有针对性的康复指导，告知家属出现何种异常应立即复诊填写随访记录表2.病情基本稳定者随访流程评估患者危险性12级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差 病情波动或药物 伴有药物不良反应或治疗不佳 躯体症状恶化 在规定药物剂量范围内调整现 查找病因，对症治疗用药物剂量，2周时随访 2周时随访必要时与患者原主管医师取得联系，

17、或在精神专科医师指导下治疗 稳定 无效 继续治疗，3个月时 建议转诊，2周内 随访 随访转诊情况用药物剂量，2周时随访 2周时随访指导患者及家属如和配合治疗，进行有针对性的康复指导，告知家属出现何种异常应立即复诊填写随访记录表2.病情不稳定者随访流程评估患者 危险体征 危险性35级或精神病 症状明显、自知力缺乏、 有急性药物不良反应或 严重躯体疾病 需立即转诊 对症治疗、建议转诊填写相应健康档案四、随访和调整治疗方案，健康体检以便指导合理用药注意事项：预约体检时间，开展项目：一般性体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、肝功能（转氨酶）、肾功能、血糖和心电图等健康教育一、 提供健康教育资

18、料确定健康教育的核心信息制作健康教育资料留置印刷资料、播放音像资料注意事项：1.明确本辖区内的常见病、多发病、地方病以确定健康教育内容2.根据中国公民健康素养基本知识与技能（试行）确定健康教育的具体内容3.将食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题相关知识作为健康教育的内容4.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等方面的健康教育5.宣传医疗卫生法律、法规及相关政策6.健康教育印刷资料不少于12种，音像资料不少于6种7.在候诊区、观察室、健康教育室等处放置健康教育处方、健康教育折页，播放音像资料二、 设置健康教育宣传栏确定宣传栏核心信息制

19、作健康教育宣传栏设置宣传栏并定期更换内容注意事项：1.乡镇卫生院和社区服务中心至少确定12种健康教育宣传内容，村卫生所和社区服务站至少确定6种健康教育内容2.乡镇卫生院和社区服务中心年制作量不少于12块，村卫生所和社区服务站年制作量不少于12块3.每两个月至少更换一次宣传栏内容三、 开展公众健康咨询活动确定主题与内容准备与实施总结和归档注意事项：1.乡镇卫生院和社区服务中心每年至少开展9次，可利用当月的健康主题日确定本次活动的主题与内容2.本项目对村卫生所和社区服务站不做要求3.活动准备：准备资料协调场地发放活动通知组织目标人群4.实施：目标人群多为老年人时，应准备座椅；维持好现场秩序；活动中

20、应有中医师参加5.填写健康教育活动记录表（1）活动形式：公众健康咨询活动（2）活动主题：当日主题（3）组织者：组织者姓名（4）接受健康教育人员类别：填写主要参加者的类别，如老年人为主、儿童为主、孕产妇为主等（5）接受健康教育人数：填写大约数（6）健康教育资料发放的种类和数量：分类并按实际数量填写（7）活动内容：如实填写（8）活动总结评价：着重填写感受较深的经验和教训6.资料归档：本次活动资料（如印刷材料、图片材料、电子资料、签到表、活动记录表）应于当日及时归档，并于7天内录入健康档案管理系统四、 举办健康知识讲座确定主题与内容人员与教案准备与动员组织与实施总结与归档注意事项：1.乡镇卫生院和社

21、区服务中心每月至少开展1次，村卫生所和社区服务站每2月至少开展1次，可利用当月的健康主题日确定本次活动的主题与内容2.活动准备：明确受众对象（根据主题明确参加本次讲座的听众群众社区一般居民、某些高危人群或疾病患者、老年人、幼儿家长、孕产妇等）确定主讲教师（选择本机构表达能力强、对讲座熟悉的临床医生作为主讲人员；也可聘请其他机构专家作为主讲教师）确定讲座内容（根据主题确定内容；通俗易懂；时间不宜太长，要有互动时间）准备教案（首选ppt文档的教案模式；没有投影等设备应准备完整的文字讲稿；讲座基本提纲和重点内容应有复印资料以备部分受众索取）3.准备与动员：落实场地（健康教育室；村委会；学校）准备设备

22、（场地布置，横幅等）发放通知（提前35天）准备签到表和问卷（尽可能签到留下联系方式以便进行效果评估）4.组织与实施：引导参加人员签到实施讲座（组织者向受众介绍本次讲座主题和主讲者信息；主讲者介绍本次讲座时间安排等；讲座一般不要超过2小时，中间要有休息时间）互动与问卷（互动时间不少于15分钟，要鼓励和尊重每位提问者，不能嘲笑、挖苦）清洁场地（组织者要维持好现场秩序）5. 填写健康教育活动记录表（1）活动形式：健康知识讲座（2）活动主题：当次主题（3）组织者：组织者姓名（4）接受健康教育人员类别：填写主要参加者的类别，如老年人为主、儿童为主、孕产妇为主等（5）接受健康教育人数：填写准确数（6）健康

23、教育资料发放的种类和数量：分类并按实际数量填写（7）活动内容：如实填写（8）活动总结评价：着重填写感受较深的经验和教训6.资料归档：本次活动资料（如印刷材料、图片材料、电子资料、签到表、活动记录表）应于当日及时归档，并于7天内录入健康档案管理系统五、 开展个体化健康教育评估健康问题及危险因素确定健康教育的主题和内容实施个体化的健康教育注意事项：1.开展个体化健康教育应由临床医生在接诊时开展2.评估对象健康问题以确定主题 明确服务对象现有的健康问题；是否存在慢性活动性疾病问题；存在哪些健康尾箱因素；评估对象的就医、遵医行为3.确定健康教育内容以准备实施本次健康教育的有关知识；慢性活动性问题的相关

24、知识及与本次健康问题的关系；服务对象存在的危险因素及干预措施；改善服务对象就医、遵医行为的知识4.实施个体化的健康教育以干预服务对象生活方式和行为介绍本次健康问题的有关知识；介绍服务对象存在的慢性活动性问题的相关知识和本次健康问题的关系；告知服务对象存在的危险因素及干预措施；改善病人就医、遵医行为（告诉服务对象在什么时候应该就医，什么情况下可不就医，什么情况下改到什么机构就医等，以避免服务对象对医疗机构的不必要利用、减少浪费，也避免因不及时就医而延误病情）；告知服务对象按要求服药、按时预约复诊、执行推荐的预防措施；需要时，讲解、演示自我保健技能；给予适当的健康教育处方。城乡居民健康档案管理一、

25、 建立居民健康档案确定建档对象、准备建档资料填写个人基本信息填写健康体检表完善档案内容、填写档案封面档案整理保管注意事项：1.居民个人信息有变动时，可在原条目处修改，并注明修改时间2.数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要写出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改3.生活方式中的体育锻炼指主动锻炼，即有意识的为强身健体而进行的活动，不包括因工作或其他需要而必须进行的身体活动4.如对象为老年人时，要进行健康状态自我评估、生活自理能力自我评估、认知功能和情感状态评估5.在询问并填写现存主要问题时：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健

26、康状况的基本，可以多选（如有糖尿病、高血压、慢支、肺气肿、肺心病等常见健康问题时将其列入其他系统疾病）6.在填写健康评价的异常栏中，只填写异常的具体内容，如血压高、血糖高，不填写基本名称，如高血压、糖尿病等7.有辅助检查时，将辅助检查结果填入体检表：（1）尿常规中的尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血可以填写定性检查结果：阴性填(-),阳性根据检查结果填(+)、(+)、(+)或(+)，也可填写定量检查结果，定量结果要写明计量单位（2）血常规、空腹血糖、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、血脂等检查如实填写，计量单位不一致时需要换算（3）便潜血、乙肝表面抗原只需要定性检查结果（4）心电图、胸部x

27、线片、b超、宫颈涂片等检查结果如有异常，需具体描述异常结果。其中b超需写明检查部位（5）其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在其他一栏8.对不要求的辅助检查项目用“/”划去9.各种化验及检查的报告单据，有序整齐的粘贴在档案体检表后面。报告单超出体检表范围需折叠粘贴二、 居民健康档案的管理使用居民就诊接待就诊居民、调取健康档案询问健康问题、进行健康体检填写接诊记录表根据情况决定是否需要转诊和会诊确定是否为重点人群整理档案资料，归还健康档案注意事项：1.为没有建立健康档案的居民，引导其建立居民健康档案，调取居民健康档案需要出示健康档案信息卡，如已建档，但不能出示健康档案信息卡，应根据其他信息调取健康档案，并向其说明保存和携带健康档案信息卡的意义，嘱其下次接受服务时携带2.居民健康档案应由专门工作人员调取，避免居民或家属调取，以免丢失或遗漏，因疏忽丢失健康档案时工作事故3.健康体检时，需要做辅助检查时，要