脑血管康复病历模板 本人一字一字敲得

1、-作者xxxx-日期xxxx脑血管康复病历模板 本人一字一字敲得【精品文档】住院号_入院记录 姓名：李某 民族：汉 籍贯：北京性别：男 职业：无 病史叙述者：患者本人年龄：65岁 婚姻：已婚 可靠性：可靠入院日期：2012年2月27日 病史采集日期：2012年2月27日家庭地址、电话：无 亲属姓名、电话： 单位名称、电话：主诉：左侧肢体活动不利40天。现病史：患者40天前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。39天前患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不

2、利、饮水呛咳。遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI示“右侧基底节脑梗死”。急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。患者自发病来，神清，精神弱，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显下降。既往史：高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，现口服替米沙坦80mg qd、拜新同30mg qd降压治疗，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病病史。无结核病史及其密切接触史，无血制品输注史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传

3、染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，吸烟史40年，40支/天，未戒烟。饮酒史30年，折合酒精摄入量120g/天，已戒酒2年。无冶游史，无性病史。 婚育史：适龄婚育，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。 家族史：无家族性遗传病、传染病史，无高血压、冠心病早发家族史，无脑血管疾病家族史，无糖尿病家族史。体格检查一般情况：体温： 脉搏：64次/分 呼吸：18次/分 血压：120/90 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容正常皮肤黏膜：皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结

4、节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。浅表淋巴结：未及头颅五官：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部：颈部运动正常，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，右侧颈动脉可及血管杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸部：胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊清音，左肺下界位于腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，右肺叩诊清音，右肺下界位于肺肝界右锁骨中线第6肋间

5、，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺底移动度右侧10cm，左侧10cm。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。 右(cm) 肋间 左(cm)2 II 32 III 43 IV 5 V 7左锁骨中线距前正中线：8cm 心率64次/分，心律齐，未及级杂音，S2正常，A2=P2，无S3，无S4，无额外心音。无心包摩擦音，无异常血管征。腹部：腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无

6、紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，血管无杂音。脊柱四肢：见专科。神经系统：见专科。肛门外生殖器：未见异常。神经系统检查一般状况：意识：意识清楚，时间、地点、人物定向力好。智能：近记忆力明显下降，远期记忆力尚好。计算力较差，100-7-7？理解力尚可。言语：无明显构音障碍及失语。(失用：不会穿脱衣服，对其它物品如手电、钢笔尚能正确使用。)脑膜刺激征：颈抵抗（）Kernig（-）Brudzinski（-）颅神经：嗅神经：双侧嗅觉大致正常。视神经：视力视野大致正常。

7、眼底未查。Horner（-）。动眼、滑车、外展神经：双眼球无突出或下陷，双睑裂等大，无眼睑下垂。双眼球位置居中，向各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。双瞳孔等大等圆，3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。三叉神经：面部痛、触觉对称正常，双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射正常。面神经：双侧额纹对称，闭目有力，右鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，右侧鼓腮力弱。位听神经：听力粗测正常，双Rinnes test(+)，Webers test居中，Schwabachs test对称无缩短。舌咽、迷走神经：无吞咽困难及声音嘶哑，舌后1/3味觉未查，悬雍垂居中， 双

8、侧软腭上抬有力对称，咽、腭反射灵敏。副神经：抬头有力，双侧转头、耸肩对称有力，未见胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。舌下神经：伸舌左偏，未见舌肌萎缩及肌束颤动。运动系统：肌力 左 右上肢：肩关节 外展 III 内收III 外展V 内收V 肘关节 屈 III 伸 III 屈V 伸V 腕关节 屈I 伸I 屈V 伸V 指关节 屈I 伸I 屈V 伸V下肢：髋关节 外展 III 内收III 屈IV伸IV 外展V 内收V屈V伸V 膝关节 屈 III 伸 III 屈V 伸V 踝关节 屈I 伸I 屈V 伸V 趾关节 屈0 伸0 屈V 伸V肌张力：Ashworth分级肩I肘I腕0髋II膝II踝II肌萎缩：无不自主运动：无

9、共济运动：不配合感觉系统：深浅感觉正常对称，精细感觉正常对称。反射：1、浅反射：腹壁反射、足跖反射对称引出。 2、深反射：左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜、尺骨膜反射活跃，左侧膝腱反射、跟腱反射亢进，可引出不持续的踝阵挛（左侧），未引出髌阵挛。 3、病理反射：双Hoffmanns sign(-)，双上肢Rossolimos sign(-)，左Babinskis sign(+)，左Chaddocks sign(+)，掌颏反射(-)，吸吮反射(-)。其他：无肩关节半脱位及肌腱挛缩。辅助检查：心电图：胸片：头颅CT：未见明显出血头颅MRI：左基底节脑梗死颈动脉超声及TCD：头颅CTA：其他：初步

10、诊断： 确定诊断：脑梗死 脑梗死（右侧基底节区） 左侧偏瘫 左侧偏瘫高血压III级极高危 高血压III级极高危签字： 签字：日期： 日期：首次病程记录 2012年2月27日 患者李某某，男性，65岁，主因“左侧肢体活动不利40天”门诊于2012年2月27日以“脑梗死”收入我科。一、病历特点：1、老年男性，急性起病。2、主要表现为左侧肢体活动不利, 目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。3、既往有高血压病史。4、查体：体温： 脉搏：64次/分 呼吸：18次/分 血压：120/90 mmHg,余内科查体大致正常。神经系统查体：神清，记忆力稍弱，定向力理解力可。左侧

11、中枢性面舌瘫，左上肢近端肌力III级，远端I级，左下肢近端肌力III级，远端0级，左侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（+），左侧膝腱反射、踝反射（+）。感觉正常，共济运动不配合。脑膜刺激征（-）。左踝阵挛（+）。坐位平衡3级。ADL25分。5、辅助检查：头颅CT：未见高密度病灶。头颅MRI：左侧基底节脑梗死二、诊断及鉴别诊断： 1. 定位诊断：左侧中枢性肢体瘫，定位于右侧皮质脊髓束；左侧中枢性面舌瘫，定位于右侧皮质脑干束，结合头颅MRI综合定位于右侧基底节区。 2.定性诊断：脑梗死：患者安静状态起病，主要表现为左侧肢体活动不利，既往高血压病史，头颅MRI示右侧基底节脑梗死，故诊断明

12、确。3.鉴别诊断：1)脑出血 多在活动时或情绪激动时发病，多数有高血压病史而且血压波动较大，起病急，头痛、呕吐，意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血灶。与本例不符，故排除。 2）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤，血压多正常，脑CT示脑内低密度影，与本病不符，考虑可基本除外。 3）脑淀粉样血管病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本例可能性很小三、诊疗计划：1、完善血、尿、便常规、血生化、心电图、双下肢深静脉超声等以了解患者一般情况。2、二级护理，普食，继续抗血小板、改善循环、控制血压治疗。3、康复目标：近期：立位平

13、衡1级,左上肢肩关节控制加强。远期：日常生活基本自理，回归家庭。康复措施：一对一徒手训练、肢体功能训练，日常生活动作训练等，注意患者病情变化。 4、与患者家属沟通并签署知情同意书。主治/主任医师查房： 患者今日未诉特殊不适，查体：体温： 脉搏：64次/分 呼吸：18次/分 血压：120/90 mmHg,余内科查体大致正常。神经系统查体：神清，记忆力稍弱，定向力理解力可。左侧中枢性面舌瘫，左上肢近端肌力III级，远端I级，左下肢近端肌力III级，远端0级，左侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（+），左侧膝腱反射、踝反射（+）。感觉正常，共济运动不配合。脑膜刺激征（-）。左踝阵挛（+）。

14、坐位平衡3级。ADL25分。头颅CT：未见高密度病灶。头颅MRI：左侧基底节脑梗死。颈动脉超声及TCD回报显示右侧颈内动脉重度狭窄。XXX主治/主任医师查房：1、患者老年男性，急性起病。2、主要表现为左侧肢体活动不利, 目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。既往有高血压病史。3、查体主要表现为左侧中枢性偏瘫4、头颅CT：未见高密度病灶，头颅MRI：左侧基底节脑梗死。颈动脉超声及TCD回报显示右侧颈内动脉重度狭窄。5、定位诊断：左侧中枢性肢体瘫，定位于右侧皮质脊髓束；左侧中枢性面舌瘫，定位于右侧皮质脑干束，结合头颅MRI综合定位于右侧基底节区。定性诊断：脑梗死：患者安静状态起病，主要表现为左侧肢体活动不利，既往高血压病史，头颅MRI示右侧基底节脑梗死，故诊断明确。6、鉴别诊断：1)脑出血 多在活动时或情绪激动时发病，多数有高血压病史而且血压波动较大，起病急，头痛、呕吐，意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血灶。与本例不符，故排除。2)脑肿瘤 缓慢进展型脑梗死，注意与脑肿瘤鉴别，原发脑肿瘤发病缓慢，脑转移肿瘤发病有时与急性脑血管病相似，头颅CT及MRI可排除。3）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心