内科COPY 心 瓣 膜 病0417

1、valvular heart diseasevalvular heart disease内科学内科学p298-314p298-314 心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病n概念：概念： 瓣膜结构瓣膜结构( (瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌) )的的 功能或结构异常功能或结构异常导致导致 瓣口狭窄及瓣口狭窄及( (或或) )关闭不全关闭不全n病因：病因：. .炎症：风湿性最常见：二尖瓣最炎症：风湿性最常见：二尖瓣最 常受累常受累. .老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累. .粘连样变性粘连样变性. .先天性畸形先天性畸形心脏瓣心脏瓣 膜膜 病主要内容病主要内

2、容1.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的病理生理病理生理2.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的临床表现临床表现3.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的辅助检查辅助检查4.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的诊断诊断5.心脏瓣心脏瓣 膜膜 病的病的治疗治疗1. 1.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病因和病理病因和病理病因：病因：n最常见为最常见为风湿热风湿热、女性多见女性多见n其他：其他：老年钙化性、先天性发育异常老年钙化性、先天性发育异常 结缔组织病、多发性骨髓瘤结缔组织病、多发性骨髓瘤风湿热：风湿热：a a组溶血性链球菌组溶血性链球菌主要表现主要表现：心脏炎心脏炎，多发性关节炎多发性关节炎，舞蹈病舞蹈病，环形红斑环形红斑 次要表现

3、次要表现：关节痛关节痛，发热发热、esresr及及cprcpr升高升高、prpr间期延长间期延长19921992年年ahaaha根据根据jonesjones标准修订的风湿热诊断标准：标准修订的风湿热诊断标准：链球菌感染的证据链球菌感染的证据+2+2项主要标准项主要标准+1+1项主要标准加项主要标准加2 2项次要标准项次要标准 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄咯血咯血血栓栓塞血栓栓塞咳嗽咳嗽呼吸困难呼吸困难瓣口面积瓣口面积 1.5cm2声嘶吞咽困难声嘶吞咽困难二尖瓣狭窄的体征二尖瓣狭窄的体征二尖瓣面容二尖瓣面容视：视：心尖搏动正常或不明显心尖搏动正常或不明显 触：触：心尖部可触及心尖部可触及舒张期震颤舒张期

4、震颤 叩：叩：典型者呈典型者呈梨形改变梨形改变 听听：心尖部心尖部亢进、开瓣音亢进、开瓣音 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 p 亢进分裂亢进分裂 三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音二维左室长轴切面二维左室长轴切面:前叶呈拱门状运动前叶呈拱门状运动二尖瓣回声增强增厚开放明显受限二尖瓣回声增强增厚开放明显受限m型：二尖瓣前叶活动双峰消失型：二尖瓣前叶活动双峰消失二尖瓣前叶城垛样改变，二尖瓣前叶城垛样改变，后叶后叶同向运动同向运动m型：正常二尖瓣前叶活动双峰型：正常二尖瓣前叶活动双峰电轴右偏、右心室肥厚电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有重度二尖瓣狭窄可有“二尖

5、瓣波二尖瓣波”可表现为心房纤颤可表现为心房纤颤胸片胸片-“梨形心梨形心“ n左房右室左房右室增大增大n右心缘有右心缘有双心房双心房影影n肺淤血肺淤血呼吸困难呼吸困难咳嗽咳嗽栓塞栓塞咯血咯血声嘶声嘶心尖区舒张心尖区舒张中晚期隆隆中晚期隆隆样杂音样杂音确诊确诊m型型二维二维cdfi体征体征心脏彩超心脏彩超症状症状二尖瓣面容二尖瓣面容心脏杂音心脏杂音5. 5.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄鉴别诊断鉴别诊断 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄内科治疗内科治疗预防栓塞预防栓塞二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗n并发症治疗并发症治疗u大咯血大咯血： 坐位、镇静、利尿剂坐位、镇静、利尿剂u急性肺水肿急性肺水肿 用硝酸制剂，避免用扩小

6、用硝酸制剂，避免用扩小a药；药； 正性肌力药无益，仅当伴心室率快时用正性肌力药无益，仅当伴心室率快时用msms的的治疗治疗u心房颤动（心房颤动（静息时静息时7070次次/ /分左右，活动时分左右，活动时9090次次/ /分左右）分左右）治疗目的治疗目的急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全mitral incompetence mimitral regurgitation mr1.mi1.mi病因和病理病因和病理分类分类急性急性、慢性、慢性n瓣叶瓣叶：风湿风湿、粘液样变粘液样变、心内膜炎心内膜炎、外伤外伤、瓣周漏瓣周漏等等n瓣环：瓣环：退行性变退行性变

7、、瓣环钙化等瓣环钙化等n腱索：腱索：纤维化增厚纤维化增厚、钙化钙化、坏死断裂坏死断裂n乳头肌：乳头肌：缺血缺血、坏死断裂坏死断裂n心肌：心肌：心肌病、冠心病心肌病、冠心病2.mi2.mi的的临床症状临床症状2.mi2.mi的的临床体征临床体征n慢性慢性 心尖搏动心尖搏动增强，心界向左下扩大增强，心界向左下扩大心脏杂音心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音心尖区全收缩期吹风样杂音 可伴有收缩期震颤可伴有收缩期震颤 前叶损害为主前叶损害为主：左腋下及左肩胛区传导左腋下及左肩胛区传导 后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导 典型二尖瓣脱垂：喀喇音典型二尖瓣脱垂：喀喇音+ +

8、收缩晚期杂音收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性mimi的的临床体征临床体征n急性急性 心尖搏动增强心尖搏动增强 p2亢进、心尖区闻及亢进、心尖区闻及s4 心尖区收缩期吹风样杂音：心尖区收缩期吹风样杂音：低调、递减型、响度较慢性低低调、递减型、响度较慢性低 严重返流时有心尖区严重返流时有心尖区s3和短促舒张期隆隆样杂音和短促舒张期隆隆样杂音mimi的的辅助检查辅助检查急性急性mi慢性慢性mi心影多正常心影多正常明显肺淤血征明显肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征mimi的的3.mi3.mi的的 mi mi的的 mi mi的的

9、 4.mi 4.mi的的 4.mi 4.mi的的外科治疗：外科治疗：是是根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前慢性慢性 4.mi 4.mi的的主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄aortic stenosis as病理病理正常瓣口面积正常瓣口面积3.0-4.01.0时有症状时有症状asas临床症状临床症状asas辅助检查辅助检查asas辅助检查辅助检查 as as诊断诊断 典型杂音典型杂音 + +超声心动图超声心动图病因诊断病因诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+ +关闭不全关闭不全/ /二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主

10、动脉瓣狭窄656565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变 as as并发症并发症n心律失常：心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常n心脏性猝死心脏性猝死n心力衰竭心力衰竭n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n体循环栓塞体循环栓塞n胃肠道出血胃肠道出血 as as治疗治疗n目的：目的：缓解症状、观察进展、择期手术缓解症状、观察进展、择期手术n内科治疗内科治疗1.1. 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎2.2. 无症状定期复查无症状定期复查3.3. 心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律4.4. 心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂5

11、.5. 心力衰竭：心力衰竭：限盐限盐+ +洋地黄、慎用利尿剂、洋地黄、慎用利尿剂、避免避免小动脉扩小动脉扩张剂和张剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂 as as治疗治疗n目的：目的：缓解症状、观察进展、择期手术缓解症状、观察进展、择期手术n措施：介入及外科治疗措施：介入及外科治疗 pbavpbav（经皮主动脉瓣球囊成形术经皮主动脉瓣球囊成形术） tavi tavi （经皮主动脉瓣置换术经皮主动脉瓣置换术） 外科治疗外科治疗晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压50mmhg50mmhg；瓣口瓣口0.8cm0.8cm2 2或或0.5cm0.5cm2 2/m/m2 2主动脉瓣疾病主动脉瓣疾

12、病主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全aortic incompetence ai ar aiai辅助检查辅助检查 舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动高频扑动，是，是主动脉关闭不全的主动脉关闭不全的可靠诊断征象可靠诊断征象，但敏感性只有，但敏感性只有43%43% 多普勒多普勒ucgucg高敏感、准确高敏感、准确彩色彩色多普多普勒血勒血流显流显像确像确定主定主动脉动脉瓣反瓣反流流主主a瓣瓣 典型舒张期杂音典型舒张期杂音+周围血管征：诊断周围血管征：诊断 超声心动图：超声心动图：确诊确诊 主主a瓣舒张期杂音与瓣舒张期杂音与ms时时graham-steell杂音相鉴别杂音相鉴别: austin-flint杂音与器质性杂音与器质性ms的舒张期隆的舒张期隆隆样杂音相鉴别隆样杂音相鉴别 ai ai治疗治疗n内科治疗：内科治疗：预防预防bebe、风湿活动，限制体力活动、风湿活动，限制体力活动利尿剂、抗感染、利尿剂、抗感染、aceiacei、正性肌力药正性肌力药n外科治疗：外科治疗：根本措施根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行人工瓣膜置换应在发生不