昏迷的诊断与处理 ppt课件

1、昏迷的诊断与处理昏迷的诊断与处理 河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院神经内科神经内科 王惠娟王惠娟目的 了解昏迷的解剖基础 掌握意识障碍的分类、表现 掌握不同原因意识障碍的处理一、基本概念一、基本概念意识意识 consciousness意识障碍意识障碍 disorders consciousness昏迷昏迷 coma 意识意识 consciousness 医学上意识存在的含义：医学上意识存在的含义： 能合理判断自身和周围环境，并对自身和周围环境能产生基本反应的觉醒状态。包括觉醒状态和意识内容 意识内容意识内容：包括记忆、思维、定向及情感，是人与外界环境保持联系的机敏力。是高级的皮质活动，

2、此功能取决于大脑半球的完整性。 觉醒状态觉醒状态：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属于皮质下激活系统的功能。意识障碍意识障碍disorders consciousness 是指机体对环境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些精神活动发生了障碍 包括：意识的清晰度下降（觉醒状态） 意识范围改变（意识内容）。 两者之间无严格界限，常相互重叠并存，但严重程度可以不平行 二、意识障碍临床分类及临床表现二、意识障碍临床分类及临床表现 按觉醒状态不同分级 按意识内容改变分类 特殊的意识障碍以觉醒状态改变为主的意识障碍以觉醒状态改变为主的意识障碍 嗜睡：嗜睡：somnolence 昏睡：昏睡：stup

3、or 昏迷：昏迷：coma 嗜睡：嗜睡：somnolence 患者处于病理性睡眠状态，可以被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，回答问题简单而迟缓，停止刺激又再入睡。 昏睡：昏睡：stupor 熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可以唤醒，但又很快再入睡，醒时回答问题含糊或答非所问。 昏迷：昏迷：coma 是最严重的意识障碍。其觉醒状态、意识内容、躯体运动均完全丧失，强烈刺激也不能唤醒。 通俗讲，昏迷是一种病理性睡眠，不能叫醒。特征是闭眼、不语、无主动运动；语言刺激无反应、机械刺激可以无反应或可以引出无目的的反射运动（通过脊髓或脑干反射通路）。 昏迷程度分类昏迷程度分类： 浅昏迷浅昏迷

4、；意识丧失，无主动运动，对疼痛刺激可有防御反应。各种生理反射存在。 深昏迷深昏迷：强烈刺激也不能引起反应，肢体呈迟缓状态。深浅反射均消失，生命体征发生改变。 中度昏迷中度昏迷：介于浅昏迷与深昏迷中间的过度状态。生命体征有改变，强烈刺激可有反应，可伴有去脑强直。 意识内容改变为主的意识障碍意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊意识模糊confusion， 谵妄状态谵妄状态delirium state， 意识模糊意识模糊confusion， 是一种常见的意识障碍，又叫朦胧状态（twilight state），觉醒与认知功能均有障碍，表现为意识范围缩小。对一定范围内的各种刺激能感知，并能作出相应反应，

5、行为尚协调，但由于意识范围缩窄，患者只关心目前的事物，对总体状况不能把握。定向力差，可产生错觉、幻觉。例如神游症、梦游症、癫痫后、癔病等。 谵妄状态谵妄状态delirium state， 又叫急性精神错乱acute confusional states 意识内容的清晰度下降意识内容的清晰度下降 表现在简单心理活动保持，对环境的认知能力下降，注意力不集中， 睡眠觉醒周期紊乱睡眠觉醒周期紊乱 定向力障碍，把白天当黑夜 精神运动性行为异常精神运动性行为异常 明显的错觉、幻觉、妄想，病人紧张、恐惧、兴奋不安，多有冲动性行为或伤人、自伤。 多数伴有躯体疾病多数伴有躯体疾病（急性谵妄状态见于高热、中毒；慢

6、性谵妄状态如慢性酒精中毒）特殊的意识障碍特殊的意识障碍醒状昏迷：醒状昏迷：coma vigil 去皮质状态：去皮质状态：apallic state 无动性缄默无动性缄默akinitic mutism 持续植物状态持续植物状态persistent vegetative state鉴别鉴别闭锁综合征（闭锁综合征（locked-in syndrome）晕厥晕厥 醒状昏迷：醒状昏迷：coma vigil 意识内容丧失，而睡眠觉醒周期存在或紊乱的一种分离状态。 见于大脑皮质、白质广泛损害而延髓功能存在。包括去皮质状态、无动缄默、持续植物状态。 三者共同的特点：“无动无言”。 a去皮质状态：去皮质状态：a

7、pallic state 表现表现 意识内容完全丧失（对语言刺激无任何有意意识内容完全丧失（对语言刺激无任何有意识性反应，可伴去皮质强直，二便失禁）识性反应，可伴去皮质强直，二便失禁） 觉醒睡眠周期存在或紊乱（醒时睁眼若视，眼球无觉醒睡眠周期存在或紊乱（醒时睁眼若视，眼球无目的的转动）目的的转动） 皮质下植物神经机能保存（咀嚼、吞咽、皮质下植物神经机能保存（咀嚼、吞咽、t、p、r、bp正常）正常） 病变部位双侧大脑皮质广泛损害，常常累及白质，病变部位双侧大脑皮质广泛损害，常常累及白质，脑干功能存在。脑干功能存在。 疾病疾病 见于脑外伤、脑炎、见于脑外伤、脑炎、cvd、co中毒、窒息、中毒、窒息

8、、心肺复苏后。心肺复苏后。 eeg 多样，可表现为弥漫性中高幅慢波、低幅慢多样，可表现为弥漫性中高幅慢波、低幅慢波或电静息状态。波或电静息状态。 b无动性缄默无动性缄默akinitic mutism 表现表现 意识内容丧失（缄默不语，安静卧床，四肢不动，痛刺激无逃避反应，貌似四肢瘫） 觉醒睡眠周期觉醒睡眠周期保存（醒时眼球活动自若，眼球有追物动作，但无表情活动，痛刺激无反应，有ep、偏瘫） 伴有自主神经功能紊乱伴有自主神经功能紊乱，体温高、心率呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁 病变部位病变部位间脑或中脑、丘脑网状激活系统及前额叶边缘系统损害，大脑皮质得不到足够的兴奋冲动 疾病疾病 脑炎、c

9、vd、第三脑室占位、颅咽管瘤、松果体瘤 eeg 多为高幅波 c持续植物状态持续植物状态 persistent vegetative state 表现 患者处于觉醒状态，无意识内容活动，无自主性动作。 定义 即患者是一个不能交谈，没有恢复希望的社会人，这种状态持续3月以上即称持续植物状态，又叫植物人。 病变部位 皮质、皮质下、脑干或同时几个部位受累。 eeg 早期处于等电位，以后睡眠电位。鉴别诊断鉴别诊断 - 闭锁综合闭锁综合征征 表现 意识清楚意识清楚，能用瞬目或眼球的垂直运动表示意愿，但不语、表情淡漠、吞咽不能，四肢无主动运动。 有正常的睡眠周期 病变部位 桥脑基底部，皮质脑桥束和皮质脊髓束

10、受损引起 eeg 正常 鉴别诊断鉴别诊断 - 晕厥晕厥 是由于大脑一时性、广泛性供血不足，导致大脑抑制状态，而引起的短暂的意识丧失。临床表现急性起病，多数晕厥前1分钟左右出现前驱症状（眩晕、恶心、苍白、出汗、四肢无力），很快发生意识丧失，nspe瞳孔散大，光反射、角膜反射消失。持续23分钟左右，以后恢复正常。 三、昏迷的解剖生理学基础三、昏迷的解剖生理学基础觉醒系统觉醒系统网状结构的解剖位置网状结构的解剖位置网状结构主要位于脑干被盖部神经细胞间纤维联系神经细胞间纤维联系觉醒系统觉醒系统网状结构的解剖特点网状结构的解剖特点 是各种大小不等的神经元散在于错综复杂的纤维网中。其细胞分为中央的“效应区

11、”（占整个网状结构的2/3）；周围的“联络区” 觉醒系统觉醒系统网状结构的纤维联系网状结构的纤维联系 联络区联络区的细胞接受特异性上行投射系统的侧枝纤维，并发出纤维与效应区的细胞联系。 效应区效应区的细胞和大脑皮质存在弥散的双向密切联系。 特异的上行投射系 非特异性上行投射系觉醒系统觉醒系统上行投射系统上行投射系统 浅感觉脊髓丘系 深感觉内侧丘系 听觉外侧丘系 面部感觉三叉丘系 视觉及内脏传导束 丘脑特定核团内囊后肢皮质特定感觉区功能：引起特定感觉，并激发大脑皮层发出传出冲动，对意识觉醒能起一定作用，但是单个传导束破坏对意识内容不能产生大的影响 特异投射系统特异投射系统觉醒系统觉醒系统特异上行

12、投射系统特异上行投射系统觉醒系统觉醒系统特异特异上行投射系统上行投射系统觉醒系统非特异性上行投射系1、是丘脑向大脑皮质弥散投射，不具有点对点的投射关系2、 失去了专一的特异性感觉传导功能，是不同感觉的共同上升径路3、其上升纤维进入皮层后反复分支，终止到各层神经元的树突，形成突触联系，这种联系不易引起神经元局部兴奋的总和，只能以电紧张形式影响细胞的兴奋状态4、功能：不能引起特定的感觉，但能维持和改变大脑皮层的兴奋状态。 觉醒系统非特异性上行投射系 上行网状激活系 ascending reticular activating system，aras 上行网状抑制系 ascending reticu

13、lar inhibiting system，aris aras 位于脑干中轴两旁，包括延髓中央部，桥脑、中脑背侧部，丘脑非特异性核团。弥散投射到皮质。 递质为arch，ne，da aras是一个多突触的接替系统，容易受药物影响而产生传导阻滞觉醒系统非特异性上行投射系觉醒系统非特异性上行投射系 aris 包括桥脑腹侧网状结构，尾状核，丘脑下部前区。 递质为5-ht。 受刺激=睡眠；破坏=失眠觉醒系统觉醒系统人体处于觉醒状态的生理过程人体处于觉醒状态的生理过程 外界刺激机体的感觉器官神经冲动脑干的特异性投射系统脑干网状结构的联络区激活效应区丘脑的非特异性核团弥散投射到大脑皮质皮质处于觉醒状态 同时

14、部分神经冲动传至下丘脑后区和中脑中央灰质发放冲动反过来影响网状结构大脑皮质处于一定水平的兴奋性 此外上行网状抑制系统使皮质的兴奋性受到控制和调节。 上述的激活和抑制作用主要通过神经递质来实现的。神经递质是：已酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、-氨基丁酸等。这些递质的变化、递质间平衡失调都会影响意识状态。觉醒系统觉醒系统人体处于觉醒状态的生理过程人体处于觉醒状态的生理过程四、昏迷的定位诊断 大脑皮质及皮质下病损 间脑病损 中脑病损 脑桥病损 延髓病损 全脑功能衰竭四、昏迷的定位诊断 大脑皮质及皮质下病损 判定条件 急性双侧大脑皮质病变引起急性意识障碍，轻者意识模糊、谵妄或精神错乱，严重者

15、去皮质状态。 具体表现 醒状昏迷或昏迷 瞳孔大小正常，光反应存在，除麻醉剂、莨菪碱类药物中毒时，才会出现瞳孔缩小或扩大 头眼反射抑制或存在，眼前庭反射存在 呼吸可正常或叹气样呼吸 去皮质强直，或肢体部分运动，或回缩逃避昏迷的定位诊断 间脑病损和早期中央疝 间脑属于慕上半球内结构。丘脑左右各一分布在两个半球的白质内，间脑属于慕上半球内结构。丘脑左右各一分布在两个半球的白质内，能进行粗糙的分析综合；眼交感神经中枢位于丘脑底部；能进行粗糙的分析综合；眼交感神经中枢位于丘脑底部；aras位于间位于间脑中央部，发出纤维弥散投射到大脑皮质。一侧病损仅引起丘脑综合脑中央部，发出纤维弥散投射到大脑皮质。一侧病

16、损仅引起丘脑综合征，一般不出现昏迷征，一般不出现昏迷。 双侧丘脑病变时或中央疝出现昏迷双侧丘脑病变时或中央疝出现昏迷 表现为：表现为： 昏睡或昏迷 双侧瞳孔缩小，对光反应存在 头眼反射存在 潮式呼吸 不典型的去皮质强直，或肢体的回缩逃避昏迷的定位诊断 中脑病损和天慕疝 （中脑背盖部有中脑背盖部有aras通过；脚间窝有动眼神经发出；中脑网状结构有通过；脚间窝有动眼神经发出；中脑网状结构有呼吸调节中枢及调节肌紧张的易化区通过）呼吸调节中枢及调节肌紧张的易化区通过） 钩回疝 昏迷 疝侧瞳孔扩大，对光反应消失 眼头反射消失，眼前庭反射存在 中枢神经元性过度换气或呼吸平静 去脑强直，对侧或同侧轻偏瘫 广

17、泛中脑病损 昏迷 双侧瞳孔中度散大，对光反应消失 眼头反射消失，眼前庭反射存在 过度换气或潮式呼吸 去大脑强直昏迷的定位诊断 脑桥病损（脑桥上（脑桥上23的背盖部有的背盖部有aras通过，脑桥内有眼交通过，脑桥内有眼交感神经纤维，眼前庭反射通路和呼吸调整中枢、感神经纤维，眼前庭反射通路和呼吸调整中枢、长吸气中枢）长吸气中枢） 昏迷 双侧瞳孔针尖样缩小 眼前庭反射消失，角膜反射消失 长吸气式呼吸 四肢迟缓瘫痪昏迷的定位诊断 延髓病损一般不出现昏迷，但是当形成枕骨大孔疝可发生昏迷 枕骨大孔疝表现： 意识清楚 瞳孔缩小，对光反应存在 眼前庭反射存在，角膜反射存在 共济失调性呼吸或呼吸骤停 四肢迟缓型

18、瘫痪昏迷的定位诊断 全脑功能衰竭 深度昏迷 瞳孔扩大，对光反应消失 眼球运动和脑干反射全部消失 共济失调性呼吸或呼吸停止 四肢迟缓型瘫痪或无反应昏迷的定性诊断 慕上病变 慕下病损 颅内弥漫性病变 颅外疾病昏迷的定性诊断v 慕上肿块性昏迷临床特点 大脑半球的定位体征在先，昏迷在后 意识障碍时有间脑中央部或中脑受压的症状 脑功能具有从上而下层层下降的规律 ct有阳性发现v慕上肿块性昏迷常见病因 见于出血、梗死、外伤、肿瘤、脓肿和肉芽肿昏迷的定性诊断v慕下病损昏迷临床特点 昏迷前有小脑或下位脑干的定位体征和高颅压症状，或急性昏迷而缺乏大脑半球的定位体征 昏迷时有双侧脑桥受损或上位脑干功能障碍 脑功能

19、具有自下而上，上行性恶化规律 ct有阳性发现或csf异常v慕下病损常见病因 见于小脑或四脑室肿瘤、小脑桥脑出血、上位脑干梗死或炎症等昏迷的定性诊断v颅内弥漫性病变昏迷临床特点 昏迷前有两半球或全脑受损的症状 无脑外脏器衰竭、感染、中毒的病史和体征 csf异常或ct有阳性发现v颅内弥漫性病变常见病因 见于脑炎、脑膜炎、sah、脑外伤、高血压脑病等昏迷的定性诊断v颅外疾病颅外疾病引起的昏迷常见临床特点引起的昏迷常见临床特点 昏迷具有昏迷具有“三有三无三有三无”的特点的特点 三有三有： 有颅外脏器功能衰竭、全身疾病或药物过量病史、体征和实验室证据 昏迷前有谵妄、扑翼样震颤、肌阵挛 昏迷前对光反射及眼

20、前庭反射存在 三无三无： 无脑膜刺激征 无脑损害的局灶征（偏瘫） 无头ct改变几种常见颅外疾病引起昏迷的定性诊断几种常见颅外疾病引起昏迷的定性诊断一、代谢性脑病一、代谢性脑病 肝昏迷、肾性昏迷、肺性脑病、心肝昏迷、肾性昏迷、肺性脑病、心性脑病、胰性脑病、糖尿病昏迷与性脑病、胰性脑病、糖尿病昏迷与非酮形高渗性昏迷、低血糖昏迷、非酮形高渗性昏迷、低血糖昏迷、内分泌脑病、休克性脑病、中暑昏内分泌脑病、休克性脑病、中暑昏迷迷二、中毒性脑病二、中毒性脑病 药物中毒、农药中毒、酒精中毒、药物中毒、农药中毒、酒精中毒、co中毒、霉变甘蔗中毒中毒、霉变甘蔗中毒 昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅

21、外疾病引起的昏迷肝昏迷肝昏迷：急性肝昏迷：急性肝昏迷：见于暴发性肝炎、亚急性黄肝萎 特点是起病急；有肝脏缩小倾向及出血倾向； 从发病到出现昏迷的时间为28周； 昏迷前谵妄时间短；昏迷时伴有多脏器功能衰竭征象，且大部分患者有间脑的功能障碍； 转氨酶、胆红素升高，严重时胆酶分离，凝血酶原时间延长。昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷慢性肝昏迷慢性肝昏迷：见于慢性肝病、肝豆状核变性等，诱发因素： 上消化道出血、腹腔放液、饮酒、手术、摄入过多蛋白质、镇静药物、麻醉剂、过渡利尿；可反复发生昏迷；肝功能严重受损昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 肾

22、性昏迷尿毒症昏迷诊断依据 昏迷前有注意力不集中、情感淡漠、嗜睡、谵妄、肌阵挛、扑翼样震颤抽搐等神经精神症状。 血清尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率明显增高，血气分析显示代谢性酸中毒 eeg弥漫性慢波 尿毒症合并高血压时应想到高血压脑病昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 肾性昏迷平衡失调综合征 发生在透析过程中或透析之后824小时 表现头痛、头晕、恶心、呕吐、谵妄，严重者嗜睡、抽搐、昏迷 症状持续336小时后自行消退 eeg普遍性慢波 见于快速透析、超滤透析的初期 原因是水分子移向脑内昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 肾性昏迷透析脑病 见

23、于长期血液透析患者 病初有语言障碍、精神异常、痴呆、抽搐发作等 脑电图阵发性高幅慢波 大多数患者恶性进展，半年内死亡昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 肺性脑病 有慢性肺病 昏迷前有嗜睡、谵妄和精神错乱 昏迷时有明显的紫绀 血气分析显示呼吸性酸中毒 eeg对称性慢波昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 胰性脑病 有急性胰腺炎病史 昏迷多发生在胰腺炎后35天内，昏迷前常有谵妄或精神错乱 血清淀粉酶、尿淀粉酶显著增高 csf呈非特异性改变昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 糖尿病酮症酸中毒昏迷 多见于年轻人 停

24、用胰岛素、胰岛素耐药、感染等诱发 昏迷前烦渴多尿、恶心呕吐、嗜睡 昏迷时有酮味、呼吸深大，无神经系统定位体征 酮体阳性 血糖16.6555.5mmol/l昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 糖尿病非酮性高渗性昏迷 见于老年人 感染、脱水、应用利尿药物可诱发 昏迷前有倦怠、头痛、胃肠道症状 昏迷时有严重脱水、低血容量休克，常伴有抽搐 尿酮体阴性 血浆渗透压增高，大于350mosm/l 血糖33.3133.3mol/l昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 低血糖昏迷 多发生2型糖尿病患者；使用大量胰岛素或体重下降但没有减少磺脲类药物；注射胰

25、岛素后未及时进食者；胰岛素b细胞瘤；肾上腺皮质功能减退等可以诱发低血糖昏迷 昏迷前常有饥饿感、震颤、心悸、冷汗乏力，个别患者可有行为改变、精神错乱 血糖1.672.77mol/l昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 内分泌脑病垂体性昏迷 有垂体前叶功能减退的病史（产后大出血、肿瘤手术、放疗）、症状（脱毛、性器官萎缩、粘液性水肿） 昏迷前有精神异常、嗜睡 昏迷时血压下降、体温低 血糖、血钠低、血钾高，尿17-羟、17-酮明显降低昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 内分泌脑病内分泌脑病粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 有甲状腺功能减退症象（皮肤

26、苍白、脱毛、粘液性水肿面容）有甲状腺功能减退症象（皮肤苍白、脱毛、粘液性水肿面容） 昏迷前有谵妄或精神障碍昏迷前有谵妄或精神障碍 昏迷时体温低、低血压、低心音、心动过缓、呼吸浅慢昏迷时体温低、低血压、低心音、心动过缓、呼吸浅慢 心电图显示窦缓、低电压、心电图显示窦缓、低电压、 血清血清t3t4低、低、tsh高高昏迷的定性诊断昏迷的定性诊断颅外疾病引起的昏迷颅外疾病引起的昏迷 中毒性脑病 感染中毒脑病 药物中毒脑病 农药中毒脑病 乙醇中毒 脑病 co中毒脑病 霉变甘蔗中毒脑病五、昏迷患者的诊断步骤五、昏迷患者的诊断步骤a 紧急处理紧急处理 注意有无需要紧急处理的情况，如呼吸注意有无需要紧急处理的

27、情况，如呼吸障碍、休克、外伤、脑疝等障碍、休克、外伤、脑疝等b 问病史（患者生命体征平稳后）问病史（患者生命体征平稳后）c 查体（全面、系统、有重点）、实验室查体（全面、系统、有重点）、实验室检查、特殊检查。检查、特殊检查。d 病因分析病因分析a紧急处理紧急处理 保证呼吸道通畅：保证呼吸道通畅： 建立静脉液路：建立静脉液路： 监测生命体征：监测生命体征： 脑功能监测：脑功能监测： 生化指标监测生化指标监测b 病史及查体病史及查体 病史病史昏迷发生的急缓昏迷发生的急缓 突然昏迷：突然昏迷：脑血管病，eg 脑干病变，sah 半球症状快速进展的昏迷：半球症状快速进展的昏迷：偏瘫、偏身感觉障碍、失语在

28、数分钟或数小时进展为昏迷，多见于颅内出血 数天或数天或1周内进展为昏迷：周内进展为昏迷：肿瘤tumor、慢性硬膜下血肿chronic subdural hematoma、脓肿abscess 无神经系统定位体征，意识障碍逐渐加重（模糊、谵无神经系统定位体征，意识障碍逐渐加重（模糊、谵妄）：妄）：代谢紊乱b 病史及查体病史及查体病史病史 了解患者职业、家庭状况，有否中毒可能、服用毒物了解患者职业、家庭状况，有否中毒可能、服用毒物可能可能 了解昏迷现场：了解昏迷现场：呕吐物、中毒旁证、室内空气 既往史：既往史：ep、高血压、糖尿病、肝肾肺病史 了解昏迷到目前处理情况了解昏迷到目前处理情况一般查体一般

29、查体 体位体位 去脑强直去脑强直（decerebrate rigidity） 中脑上下丘间病变 去皮层强直去皮层强直（decortcate rigidity） 两侧大脑皮质受累 偏瘫体位偏瘫体位 半球病变 外伤征外伤征 （例如颅底外伤）浣熊眼浣熊眼：眶周皮下血肿battles sign：耳后直径12厘米左右的皮下淤血鼓室积血鼓室积血脑脊液鼻漏、耳漏脑脊液鼻漏、耳漏头颅软组织肿胀、压痛头颅软组织肿胀、压痛 皮肤粘膜（颜色、发汗、浮肿、外伤）皮肤粘膜（颜色、发汗、浮肿、外伤）颜色颜色发绀：肺炎、心衰樱桃红色：co中毒苍白：休克、贫血、心衰、肺衰、尿毒症黄疸：胆血症色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退发

30、汗发汗多汗：休克、低血糖干燥无汗：糖尿病、尿毒症、抗胆碱药物中毒水肿水肿粘液性水肿，毛发稀疏：垂体功能减退色素沉着：色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退 气味气味 酒味、烂苹果味、尿臭味、胺味、大蒜味 体温体温 低温低温 甲减、酒精、镇静药物中毒、低血糖、脱水、末梢循环不全、粘液性水肿。 高温高温 昏迷前发热：cns感染或身体其他部位感染。 急性昏迷后高热：下丘脑体温调节中枢受损，见于脑干出血、椎基底动脉血栓形成 高热无汗：抗胆碱药物中毒 脉搏脉搏 缓脉160次/分：心脏异位节律 血压血压 血压增高血压增高 250/150mmhg高血压脑病可能？颅内疾病？低血压低血压 心源性休克、外伤性脏器出血、

31、肺梗死、镇静药中毒、药物过敏等 呼吸（节律、深度）呼吸（节律、深度） 节律快伴发热：感染 深而快：糖尿病酮症、尿毒症、败血症 慢而浅：吗啡、镇静药中毒 潮式呼吸：脑干上部 中枢性过度换气：中脑的被盖上部 不规则呼吸；延髓 抽泣样呼吸：濒死状态，延髓呼吸中枢神经系统查体神经系统查体neurologic examination 脑膜刺激征脑膜刺激征 脑神经体征脑神经体征 意识状态意识状态 运动功能运动功能 反射反射 脑膜刺激征脑膜刺激征 （signs of meningeal irritation）颈抵抗但头左右活动无抵抗颈抵抗但头左右活动无抵抗： 脑膜炎、脑膜炎、sah、高颅压、广泛脑部损害、高

32、颅压、广泛脑部损害。各个方向活动均有抵抗各个方向活动均有抵抗： 颈椎病、破伤风、颈椎病、破伤风、parkinson病、全身性肌强直病、全身性肌强直 神经系统查体神经系统查体脑神经体征脑神经体征 瞳孔pupils 眼球位置 对光反应 眼底optic fundi 眼外肌运动神经系统查体神经系统查体瞳孔pupils 正常正常 2.54.5mm等大正圆，光反应存在。小于2mm或大于6mm均为异常。 双侧散大双侧散大 瞳孔大于7mm，固定（酒精、阿托品中毒、糖尿病昏迷、脑干损伤末期） 一侧散大光反应消失一侧散大光反应消失：动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝、颅底硬膜外血肿 中等大小中等大小 瞳孔5mm，光反应消

33、失（中脑损伤） 双侧缩小双侧缩小 瞳孔小于2mm，放大镜下光反应存在，丘脑损害 针尖样瞳孔针尖样瞳孔11.5mm，（桥脑损害、类阿片过量、有机磷中毒、缩瞳药物、神经梅毒） 一侧缩小：脑干一侧病变引起的同侧交感神经麻痹眼球位置 同向侧视同向侧视： 破坏性病灶（双眼凝视瘫痪肢体-桥脑病变；凝视健侧肢体半球病变） 双眼看自己的鼻尖：丘脑底部、中脑首端病变 眼球浮动眼球浮动：下位脑干急性病变 对光反应 消失者，预后差角膜反射 消失者昏迷程度深， 一侧消失，提示同侧三叉神经障碍或延髓病变眼底optic fundi 双侧严重的视乳头水肿双侧严重的视乳头水肿 （见于长期高颅压患者,如肿瘤、脑脓肿等占位性病变） 病后病后1224小时出现视乳头水肿小时出现视乳头水肿 颅脑损伤、颅内出血 单侧视乳头水肿单侧视乳头水肿（肿瘤、慢性颅内炎症等） 视网膜广泛浅表出血视网膜广泛浅表出血：sah 视网膜广泛渗出物视网膜广泛渗出物：糖尿病、尿毒症 意识状态意识状态神经系统查体神经系统查体运动功能运动功能 有无瘫痪有无瘫痪：瘫痪侧上肢落鞭征阳性，下肢外旋位 四肢瘫四肢瘫：两侧半球或脑干严重的病变、深昏迷 不随意运动不随意运动（震颤、肌阵挛、或抽搐见于代谢性脑病）神经系统查体神经系统查体反射反射两侧不对称两侧不对称：半球病变由存在转为消失由存在转为消失：昏迷程度加深 脑干反射脑干反射：神经系统