临床微生物SOP室内质量控制管理程序1

1、临床微生物sop 室内质量控制管理程序1.目的：规范微生物实验室管理程序，确保临床报告的质量。2适用范围：微生物实验室的所有检验项目。3 .职责：实验室检验人员均必须熟知并遵守本程序。4 .程序：4.1 分析前质量管理4.1.1 检验申请单临床医生应按照微生物检测项目申请程序申请临床微生 物检测。口头申请追加样本检验项目，必须在样本有效期内申请，并补正式的检验申请单。4.1.2 生成微生物检验标本标签护士应在核对医嘱、病人信息和检验申请信息后，按照微生物标本检验标签程序生成申请单和微生物检验项目标签，并将 微生物检验项目标 签正确贴于容器上。4.1.3 标本的采集手册实验室应制定样本采集手册，

2、指导正确采集和处理样本。4.1.4 样本采集和运输样本采集人员应按照采样前病人识别程序确认病人，按照 标本采集、运输程序采集样本，并在规定的时间和温度范围内，使用指定的运输培养基，安全运送到微生物室。4.1.5 样本的接收样本接收人员应严格按照标本接收、识别程序标本拒收程序对标本接收或拒收，并记录。4.1.6 微生物检验标本信息输入微生物实验室接种实验室岗位检验人员严格按照微生物标本信息输入程序录入、核对病人信息和标本信息等质料。417样本储存 微生物实验室接种岗位检验人员按照微生物标本检验前储存 程序正确储存未能及时处理的标本。已经检验的样本应在保证性质稳定的条件下，将样本以适当的 方式保留

3、到规定时间内，以便能在出具结果报告后可以复查，或做补充检验。4.2 分析中质量管理421试剂的质量控制 421.1所有试剂用于检测标本前，必须做质控以评估质量并记录质控结果，只有质控合格才可以使用。下列试剂每进一批新批号或货号要求用阴、阳性标准菌株或质控菌株评估其质量（表2.1）。触酶、氧化酶、凝固酶、3内酰胺酶、optochin、x、v和xv纸片；细菌鉴定系 统使用的每一种鉴定卡及相关试剂；表2-1常用实验试剂质量控制试剂阳性对照阴性对照监测频率氧化醯铜绿假单胞菌atcc27853大肠埃希菌atcc25922每次新配制时及使用中每个工作日触酶金黄色葡萄球菌atcc25923a群链球菌atcc

4、19615每次新配制时及使用中每个工作日靛基质大肠埃希菌atcc25922肺炎克雷伯菌atcc138831 %蛋白陈水及班基质试剂：每次新配制时及使用中每个月1次直接用于检测病人标本有内标准的抗原试验如：金黄色葡萄球菌乳胶凝集试剂（每天 或每次做质控）；抗血清（至少每半年用阴、阳性质控菌株做质控）；革兰染液（每周一次用阴、阳性质控片做质控）；抗酸染液（每次使用要求用阴、阳性质控片做质控）；自制试剂（每配制一批新试剂 做质控）。1.1 .1.2平行试验新批号试剂使用前必须用老试剂或参考材料平行试验。421.3 无厂家商特别说明时，不同批号的试剂不可混用。421.4 缺陷或失控试剂只能用于培训员工

5、业务能力，否则报废处理。培训试剂应明显标 记仅培训使用”，并与检验试剂分开放置。422培养基的质量控制4.2.2.1购买的有质量保证标准的培养基实验室应保存制造商所遵循的质量保证标 准，以及每批号产品完成无菌试验、生长试验、生化试验及质量控制性能的合格证明等文件；无质量保证标准的培养基，每批号和（或）每次购买的产品应检测相应的性能，包括 生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生化反应（适用时）等。422.2外观检查合格培养基的标准：完整。琼脂附于平板底部，血平板应不透明、没有 溶血情况，平板颜色好、湿润，无干裂、无污染、无浑浊或沉淀、无冻伤、无过热现象， 琼脂厚度至少3mm，如发

6、现与上情况不符的培养基，应不予使用。4.2.2.3无菌试验抽检培养基数量：100块以内，随机抽检5 ； 100块以上可随机取10 块平板或10支试管培养基进行无菌试验。35度培养24小时后观察 是否有细菌生长，无 细菌生长为合格。4.2.2.4生长试验及生化反应试验质控菌株（表22,23） 35c培养24小时，用无菌生 理盐水配制1.5麦氏单位的细菌悬液。无菌生理盐水1:100稀释，每 块平板接种10讥浓 度相当于1。人3.10a4cfu/平板）。培养24-48小时。符合生长，生化试验质控标准者方 可使用。失控者必须记录失控情况并有相应的纠正措施。表22生化试验用培养基的质控培养基质控困株鉴定

7、标准克氏双糖铁培养基大肠埃希菌atcc25922tt-奇异变形杆菌atcc490057h2s福氏志贺菌质控菌株十铜绿假单胞菌atcc27853+1蛋白陈水大肠埃希菌atcc25922+肺炎克雷伯菌atcc13883鸟氨酸阴沟肠杆菌atcc45301+肺炎克雷伯菌atcc13883尿道定位显色培养基大肠埃希菌atcc25922紫红色肺炎克雷伯菌atcc13883蓝色表2.3培养基的生长试验质控 培养基质控困株鉴定标准巧克力平板流感嗜血杆菌atcc49247生长情况好血平板金黄色葡萄球菌atcc25923中度到大量生长中国蓝培养基oo锂乂甘ss培养基a群链球菌atcc19615肺炎链球菌atcc4

8、9619大肠埃希菌atcc25922奇异变形杆菌atcc49005粪肠球菌atcc29212大肠埃希菌atcc25922福氏志贺菌质控菌株生长,b溶血生长，a溶血 生长，蓝色菌落部分抑制不生长部分或全部抑制生长，无色菌落423自动化仪器试剂质控423.1 鉴定卡的质控每新进一批鉴定卡做一次质控，每一新生产批号鉴定卡需用相应质控菌株做质控以检测生化反应的可靠性。材料和试剂批号必须记录并保存。423.2 药敏卡的质控分为日质控、周质控和新进药敏卡质控。新用户在熟悉操作前，建 议先进行日质控，直至结果满意可转为周质控。日质控：按质控菌株表要求，没种药敏卡每日用相应质控菌株进行质控， 连 续检测20日

9、并记录结果。将某一种质控菌株及其对应的抗生素作为一个组合，连续检测 20日得出20个结果，只要每个组合的20个结果中，失控不超过2个，则可转为周质 控。周质控：每周用相应质控菌株进行质控并记录结果。如抗生素种类改变，必 须重新做日质控直至结果满意再转为周质控。新进药敏卡质控：没一新生产批号药敏卡需要用需要质控菌株做质控， 以检测mic结果的可靠性。材料和试剂批号必须记录保存。鉴定卡和药敏卡质控菌株应根据仪器品牌种类而定，表 24以vitek 2compact 为例介绍常用反应卡使用的质控菌株。表2-4 vitek 2 compact常用反应卡使用质控菌株反应卡种类质控困株gni阴沟肠杆菌，at

10、cc700323产酸克雷伯菌 actt700324gpi金黄色葡萄球菌 atcc25923铅黄肠球菌actt700327yst葡萄牙念珠菌atcc34449头抱地霉atcc28576nhancast-gnxxast-nxxxast-gpxx流感嗜血杆菌 atcc9007普通拟杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎链球菌atcc8482atcc25922atcc25922atcc49619乳糖奈瑟菌产气荚膜梭菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌ast-pxxx粪肠球菌atcc29212atcc23970atcc13124atcc27853atcc27853金黄色葡萄球菌atcc25913423.3 检测仪器要进行维

11、护、功能评估及稳定监测。参见仪器管理程序424抗菌药物敏感试验纸片参见药物敏感性试剂标准操作程序。423.4 染液质量质控见表2-5.表2-5染液质量质控染液阳性对照阴性对照监测频率革兰染色金黄色葡萄球菌atcc25923大肠埃希菌atcc25922开启新瓶及使用中每周1次抗酸染色分枝杆菌大肠埃希菌atcc25922开启新瓶及每次使用时423.5 标本预处理、涂片及接种（微生物标本接种岗位检验人员完成）423.5.1.1 按照呼吸系统标本细菌学 检验标准操作规程预处理呼吸道标本，涂片 革兰染色以判定痰标本是否合格，正确选择培养基接种。426.2按照血液及骨髓标本细菌学检验标准操作规程将血培养瓶

12、放入全自动培养分 析系统进行培养。如仪器报阳性，应立即取瓶，涂片革兰染色，同时接种血平板。如果 涂片阳性，应按照危机值报告程序将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生， 并记录在危机值报告登记表上。4.263按照脑脊液标本细菌学检验标准操作规程处理脑脊液标本，涂片革 兰染 色，正确选择培养基接种。如果涂片阳性，应按照危机值报告程序将染色结果以初 步报告形式电话通知临床医生，并记录在危机值报告登记表上。426.4按照尿 液标本细菌学检验标准操作规程定量培养。4.265 按照生殖标本细菌学检验标准操作规程正确选择培养基，处理、接种生殖 道标本。阴道炎病人标本须进行革兰染色；孕妇需进行b群链球菌的筛

13、查。4.266 根据医生的要求，按照粪便标本细菌学检验标准操作规程正确选择培养 基，处理、接种粪便标本。有抗酸药物治疗史的严重腹泻病人（6个月婴儿除外）， 粪便常规培养无异常发现时，可检测艰难梭菌毒素。4.267 按照浓及伤口标本细菌学检验标准操作规程处理、接种伤口标本。深部伤 口感染应至少包括标本采集、需氧菌及厌氧菌的培养及鉴定。最好进行直接涂片革兰 染色检查并报告结果。如果涂片阳性，将染色结果以初步报告形式电话通知临床医 生。4.268 按照厌氧菌属检验标准操作规程处理、接种厌氧菌细菌学检测标本。4.269 .9按照分支杆菌属检验标准操作规程处理。接种结核分支杆菌细菌学检测标 本应置密封的

14、防渗漏容器内；某些标本（如尿液、痰液）抗酸染色及培养前，应以密封 的螺旋盖试管密封的离心机内离心浓缩，以最大限度减少气溶胶危害。分支杆菌培养 最好接种2种培养基培养（包括液体、固体），置35-37c孵箱培养。4.270 .10按照深部真菌检验标准操作规程处理接种真菌学检查标本。4.271 .11核对检验单与接种平板信息，确保无误后并记录，按照检验要求将接种好的 平板放置相应条件孵育箱培养。4.2.7 菌落观察及鉴定（细菌鉴定岗位检验人员完成）细菌鉴定岗位检验人员取 出充 分孵育的平板按照标本标准操作程序，观察初步检测结果，制定进一步鉴定及药敏试 验方案。涂片染色、手工或仪器判别细菌类型。根据按

15、照质量质控管理程序进行质 控，并记录在室内质控记录表上，确保试验质量。4.2.8 药敏试验（药敏试验岗位检验人员完成）药敏试验岗位检验人员根据细菌鉴定 或初步鉴定结果审核药敏试验方案，按照纸片琼脂扩散法、深部真菌药敏试验标准操 作规程、稀释法等标准操作规程进行药敏试验。要求按照质量控制管理 程序进行质 控，并记录在药敏试验质控记录表上。要求用头泡西丁纸片检测 苯嗖西林耐药金黄 色葡萄球菌，vre、pisp和prsp需用mic法确定。4.2.9 严格遵守二级生物安全管理程序进行微生物标本检测。4.3分析后质量控制431药敏岗位检验人员综合细菌鉴定和药敏结果形成检验报告并签名，微生物 实验室负 责

16、人或指定人按照相关抗菌药物试验标准操作规程核对药敏结果，尤其 注意异常和少见结果，例如vre、prsp等。4.3.2 报告病人结果之前，应确定质控在可接受范围。433经双人双核后的报告单交报告发放员分发到各病房或门诊病人，注意签收并记录。缺乏审核者得报告结果，应由微生物实验室负责人或指定人在24小时内进行 评估。4.3.4 血培养阳性、脑脊液涂片阳性的初步报告经核实后，按危急值报告程序报 告。4.3.5发现传染性疾病原菌应按照传染病报告程序做好报告。436完成分析后的微生物标本，检验人员应按照检验后标本保存程序安全 保管标 本和平板，要求有明确标识以备复查。3.5日后，由废弃物处理岗位人员按照废弃物 处理程序处理。437遇到来自临床或病人对检验结果的抱怨，应