手术室巡回护士不在位品管圈文档

1、品管圈(QCC)活动成果报告书圈 徽品管圈名称：救生圈改善主题：减少巡回护士不在位次数活动单位：花桥人民医院手术室活动期间： 2015年8月12日2015年01月28 日 一、圈的介绍 (一)圈的组成圈 名：救 生 圈成立日期：2015 年 08 月5个人的圈人数少了点。手术室的护士总共的人数很少吗？成员人数：5人平均年龄：25.6 岁圈 长：席中娣辅 导 员：罗贝所属单位：花桥人民医院单位分机：57693954-8303圈 员：王雨佳 周佳浚 陆静怡主要工作：以减少巡回护士不在位为目标，加强手术室人员及物品的管理，达到促进患者康复的目的。活动期间： 2015 年 08 月至 2016 年01

2、月单位主要指针：(二)圈名意义：“救生圈”既表达了护士救死扶伤战斗在第一线，争分夺秒抢救病人生命的神圣职责，也表达了护士对生命的守护和关怀。(三)圈徽意义：手：护士用双手托举患者生命希望。红色救生圈：象征生命的热烈和护士对生命的尊重、热爱。叶子：病人的希望和新生。整体：寓意着医护人员用双手给予病人希望和新生，用双手救护生命、呵护生命、维系生命。(四)圈活动特点： 救生圈强调我们以“救生”为主要目标，圆圈代表我们是不可分割的整体，在整个QCC过程中，我们通过团结协作，用双手救护生命，呵护新生，给予患者生命的力量！ 二、主题选定 (一) 选题过程： 主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选

3、定提高手术三方核查执行率25211711742减少手术室与供应室器械交接差错次数11151513544减少巡回护士不在位率19212117781提高术前访视率2115915603评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重 要迫 切51-75%相 关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。(二) 本期活动主题：（主题说明）全体圈员通过头脑风暴，对手术室日常工作中常见问 题的原因进行分析与总结，提出了四个待选主题，运用以 评价法进行主题评价后选“减少巡回护士不

4、在位次数”为本 次活动主题。(三) 名词定义：不在位：是指在手术巡回过程中，巡回护士因某些原因外出，未能坚守岗位，称不在位。(四) 选题理由： 1.对同仁而言：有利于应对突发事件的发生，及时配合医生进行手术或抢救，确保手术安全、顺利的进行，减少不良事件的发生。 2.对院方而言：减少医患纠纷，有利于医患和谐 3.对患者而言：降低手术风险，降低术后感染或术中交叉感染的风险。 三、活动计划拟订 WHATWHENWHOWHEREHOW日期2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月2016年1月负责人开会地点品管手法周数第2周第 3 周第4周第1周第2周第3周第4周第5

5、周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周P主题选定席中娣手术室纸片式头脑风暴评价法计划拟订席中娣手术室甘特图前期历史资料现况把握席中娣手术室流程图查检表柏拉图目标设定席中娣手术室柱状图解 析席中娣手术室鱼骨图查检表柏拉图对策拟订 席中娣手术室脑力激荡法D对策实施与检讨席中娣手术室小组讨论柱状图C效果确认柏拉图标 准 化小组讨论A检讨改进小组讨论 注： 表示计划线 表示实施线 表示召开会议 四、现况把握 (一) 与主题相关之工作流程图(二)数据收集结果之分析手术室抽查，结果显示巡回护士不在位次数为60次/周。 错误类别 

6、查检日期         错误项目               次数08/2708/3109/0109/0409/0709/0809/12合计 累计百分比（0%）用物不全手术用物准备不全03213641931.67%手术间常备耗材缺乏02203421353.33%其他因素不定时的门诊手术、门铃、电话等03202411273.33% 新系统应用术中用药电子签名

7、0221120886.67%手术标本条码打印0110111595.00%人员缺乏护士同时巡回两台手术01001103100%（3） 改善前柏拉图(四)结论 8- 9月抽查巡回护士不在位次数，结果显示护士因专科知识缺乏造成手术用物准备不全而外出取物品是巡回护士不在位主要原因。根据80/20原则，本圈以完备手术用物，合理安排人员工作为改善重点。 五、目标设定 (一) 目标值设定：改善前巡回护士不在位次数60次/周目标值：巡回护士不在位次数29次/周改善幅度：52% (二)设定理由目标值=现况值改善值 =现况值(现况值 ×改善重点×圈能力) = 60 (60×76.67

8、%×68% ) =29 降幅52% 六、解析要因分析 手术用物准备不全要因分析手术间常备耗材缺乏要因分析不定时门诊手术、门铃、电话要因分析全体圈员就要因的重要性进行分析，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共5人，总分25分，根据80/20法则，选取20分以上为主要因。 六、解析鱼骨图(一) 手术用物准备不全鱼骨图表示主因 六、解析鱼骨图(二) 手术间常备耗材缺乏鱼骨图表示主因 六、解析鱼骨图(三) 不定时门诊手术、门铃、电话等鱼骨图表示主因 六、解析真因验证 2015年9月21日至27日，针对圈选的4条要因，再次对手术室一周内的手术术中巡回护士不在位原因进行分析，做了真因验证，并

9、绘制了检查表，具体分析如下：手术用物准备不全真因验证手术间常备耗材缺乏真因验证不定时门诊手术、门铃、电话真因验证 根据柏拉图二八定律将夜班护士补充不全、培训不到位、缺乏责任心、急诊手术列为本期活动改善重点。 七、对策拟定 问题点原因分析对  策  方  案评价总分采行提案人实施计划负责者对策 编号可行性经济性圈能力手术用物准备不全夜班护士补充不全制定术间用物基数一览表，按基数补充，避免遗漏23192163 罗   贝 王雨佳2015/11/16-11/22王雨佳3制定奖罚制度，与绩效挂钩1519

10、2155 周佳浚制定各班详细职责，将责任明确到个人21191959 王雨佳 周佳浚培训不到位拟定手术室专科知识培训计划并落实25231967 罗   贝 席中娣2015/10/19-10/25罗 贝2注重培训成果考核，考核成绩计入绩效核算17171953 陆静怡手术间常备耗材缺乏缺乏责任 心加强质控管理，对术间物品数量经行抽查，针对抽查结果将责任明确到个人19171349席中娣 罗   贝加强安全意识培训，增强责任心21211961 席中娣 陆静怡2015/11/30-12/06罗 贝4不定时门诊手术、门铃、电话急

11、诊手术制定各班详细职责，合理排班，保障有急诊专职人员25232371 全  体2015/10/05-10/11席中娣1加强与医生的沟通，根据手术情况合理安排手术17191551王雨佳注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：5 人，总分 75 分，以80/20定律 60 分以上为实行对策。九、对策实施与检讨(一)数据要有说明九、对策实施与检讨(二)九、对策实施与检讨(三)九、对策实施与检讨(四)十、效果确认(1) 有形成果1. 改善前、中、后数据 2.改善后柏拉图3.成果比较4. 目标达标率目标达标率

12、=(改善后改善前)/(目标值改善前)×100% = （28-60）/（29-60） X 100% = 32/31 X 100% = 103.23%进步率 =(改善后改善前)/改善前×100% = （28-60）/60 X 100% = 32/60 X 100% = 53.33%(2) 无形成果 项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分QCC手法运用51112.21.1团队精神1532552专业知识132.6193.81.2沟通协调112.2193.81.6活动信心71.41531.6责任荣誉173.4234.61.2注：由圈员5人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为

13、75分救生圈无形成果雷达图十一、标准化（一）作业标准书类别：流程改善提升质量健保行政临床路径作业名称：手术室护士工作流程图编号：1主办部门：手术室1、 目的： 通过制定各班职责，有效减少巡回护士不在位次数，有利于应对突发事件的发生，及时配合医生进行手术或抢救，确保手术安全、顺利的进行，减少不良事件的发生。2、 适用范围： 手术室全体护士三、说明：（一）作业程序（流程图）（2） 作业内容 术前准备：接到手术通知单后，按各班职责分工准备用物。 洗手护士准备术中用物：洗手护士根据手术类别准备所需用物，开无菌包前再 次确认用物是否齐全，如缺少用物，于手术开始前及时补充，避免手术开始后 巡回护士外出取物

14、。 巡回护士配合麻醉：巡回护士于术前准备麻醉所需用物并配合麻醉。 夜班护士负责接待门诊手术、接电话、开门：夜班护士根据夜班职责负责上述 事件，避免巡回护士术中因此类事件外出。 开始手术：物品准备齐全，实施麻醉后，按手术流程配合手术。（3） 使用工具 手术室护士各班职责。4、 注意事项：1. 护士应严格执行各班职责。2. 洗手护士需完备手术用物，避免遗漏。3. 巡回护士禁止随意离开手术间。4. 夜班护士负责接待门诊手术、接电话、开门。五、附则：（一）实施日期 于2015年10月开始实施。（2） 修订依据 手术室各班职责（若工作流程有所变更时，则本标准随时修正）修订次数：核定审核主办人席中娣修订日

15、期：制定日期：2015-10名字十一、标准化（二）作业标准书类别：流程改善提升质量健保行政临床路径作业名称：夜班护士补充术间用物流程编号：2主办部门：手术室一、目的： 通过制定术间用物基数一览表，规定夜班护士严格按照用物基补充，避免因术中用物不足而导致巡回护士外出取物，有效减少巡回护士不在位次数。二、适用范围： 手术室全体护士三、说明：（一）作业程序（流程图）（二）作业内容1. 夜班护士补充术间用物。2. 根据术间用物基数一览表逐项查看术间所缺数量并记录。3. 根据术间用物基数一览表所记录的数据准备需补充物品。4. 按术间用物摆放补充用物。（三）使用工具 术间用物基数一览表四、注意事项：1.

16、夜班护士需严格按照术间用物基数一览表补充术间基数，不得漏补。2. 护士长监督管理。五、附则：（一）实施日期 于2015年11月开始实施。（二）修订依据 术间用物基数一览表（若工作流程有所变更时，则本标准随时修正）修订次数：核名字定审核主办人席中娣修订日期：制定日期：2015-11十二、检讨与改进(一)活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定结合手术室实际问题，有效保障患者安全应用QCC手法解决圈员所提出问题，更好的保障患者安全活动计划拟定根据计划实施活动能有效加快活动进程因缺乏经验，活动无法完全按计划实施，今后需加快进度现况把握根据手术情况采集数据，确保数据真实有效因手术方式的不一致、采

17、集时间内数量的不一致性，采集数据的过程中不能做到完全一致目标设定圈员目标设定切合实际团队需检视自我期望与能力，向更高的标准调整解 析运用QCC手法解析，从细节着手，详细的分析出巡回护士不在位真因加强学习QCC手法，提高QCC工具的运用能力对策拟订运用头脑风暴，集思广益，拟定多个对策抓住重点，选定有效的对策予以实施，确保成效对策实施与检讨按计划实施对策，责任人主动带头，圈员积极参与，增强团队意识圈长加强监督管理，确保对策实施到位效果确认通过有形成果和无形成果图表，直观对策实施的效果，可增加圈员的成就感，调动大家的积极性不因效果确认的成果而满足于现状，需持续实施对策并不断完善，确保效果标 准 化运

18、用标准化流程，可有效较少巡回护士不在位次数，符合主题要求标准化初步形成，需在实践中不断完善圈会运作情形成功的调动圈员积极性，明确团队的力量不断提升圈员QCC能力，发挥更好的团队协作能力残留问题1. 因手术室人员整体资质尚浅，临床经验缺乏，对于不常做的手术无法做到完备术中用物，造成巡回护士不可避免的外出取物。对此，我们将加强培训，选送人员进修以弥补不足之处。2. 如白班人员均在手术，则由夜班护士接待门诊手术，此时则无专职人员开门或接电话，造成巡回途中需要外出处理此类事件。对此，我们尽量合理排班，确保白班人员数量，尽量避免此类事件发生。(二)心得感想 通过此次QCC活动，我们认识了QCC，学习了各种QCC手法，发现了手术室中的各种问题，并学会