疾病管理课件

1、糖尿病疾病管理的临床策略糖尿病疾病管理的临床策略疾病管理的发展背景疾病管理的策略疾病管理的过程糖尿病疾病管理模式 传统的卫生保健 （阶段式的卫生保健服务）预防与治疗脱节，不强调预防 卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑病人得不到连续性服务缺乏家庭康复和护理无共享的信息系统疾病管理发展疾病管理发展起源起源2000多年前的古代医学名著黄帝内经：“神人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”上医治未病，中医治欲病，下医治已病。罗马大百科全书载：医学实践由三部分组成生活方式；药物治疗；手术治疗。疾病管理发展疾病管理发展需求需求是时代发展的

2、需要前工业化时代“我的人比你的人劳动更卖力”工业化时代“我的机器比你的机器更大、更快、更有 威力”后工业化时代“我的员工比你的员工更有创造力，更 有工作效率”疾病管理发展疾病管理发展需求需求世界卫生组织：如果不采取措施，在未来十年中，全球将有3.88亿人死于慢性病，其中8千万发生在中国。卫生部：目前已确诊慢性病患者达2.6亿。卫生部：高血压患者由1993年的1400万增加到7300万，脑血管患者由500万增加到1300万，糖尿病患者由200万增加到1400万。疾病管理发展疾病管理发展背景背景20世纪60年代Dr.Kerr White 提出在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的80-9

3、0年代医疗保险工业引入 病例管理 针对病情严重的患者 利用管理 减少不必要的医疗过程1996年 疾病管理公司成立 最早管理的疾病：哮喘、糖尿病、心衰等90%和10%的秘密90%的个人和企业参与管理，医疗费用降到原有的10%10%的个人和企业未参与管理，医疗费用比原来上升90%美国DMAA疾病管理协会定义:：“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个体或全体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果”。疾病管理是指针对疾病发生、发展的各个阶段来采取不同措施

4、，提供不同服务，即对疾病采取“全程的管理”，以提升人群的健康水平和指数,并从根本上控制医疗保健的成本节约有限的卫生资源。重视疾病发生、发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防和治疗等）强调预防、保健、医疗等多学科的合作提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率策略策略1 1 病种的选择病种的选择高医疗费用的疾病通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平 通常选择的病种高血压、糖尿病、哮喘、前列腺疾病、癌症、抑郁症等14策略策略2 2 管理人群管理人群随访的频率、干预的方式和强度 举例 糖尿病三层：平均血糖16mol/L； 糖化

5、血红蛋白11% 需住院治疗并 已发生并发症者。二层：血糖控制不稳定，糖化血红蛋白 11% 未发生并发症者。一层：高危人群或血糖控制平稳者。策略策略3 3 疾病管理师的岗位设置疾病管理师的岗位设置美国：90%的疾病管理师来自注册护士 10%营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育 工作者1 1、制定病人的保健计划。制定病人的保健计划。2 2、提供最新的循证医学信息。、提供最新的循证医学信息。3 3、对病人及家人提供干预。包括：目标设计、保健、对病人及家人提供干预。包括：目标设计、保健 指导和提供有关的文字材料。指导和提供有关的文字材料。4 4、指导临床评价。、指导临床评价。5 5、与保健队伍其他人员沟

6、通，必要时转诊。、与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊。6 6、提供社区健康保健服务。、提供社区健康保健服务。1、疾病管理的知识和原则。、疾病管理的知识和原则。2 2、有关疾病的基本知识。、有关疾病的基本知识。3 3、对成人开展健康教育的经验。、对成人开展健康教育的经验。4 4、具备良好的沟通能力。、具备良好的沟通能力。5 5、计算机使用技能、计算机使用技能 临床信息系统临床信息系统6 6、对多变环境的适应能力、对多变环境的适应能力我国健康管理的现状我国健康管理的现状2007年健康管理师国家职业标准发布新兴职业健康管理师与疾病管理师 2009年5月我院与清华大学医疗健康管理研究中心、首都医科大学

7、附属北京安贞医院联合举办健康管理医师与疾病管理师培训班。 疾病管理学组管理网络疾病管理学组管理网络 疾病管理领导小组疾病管理领导小组组长：束余声 副组长：王艳、王加凤 成员：王莉、沈志梅 疾病管理学组疾病管理学组 组 长：王莉 副组长：沈志梅 医疗顾问：朱妍、王艳 疾病管理师：董凌玲、李国萍、赵素梅、徐金静、蔡伯琴 俞星、赵彩霞、陆金美、梁琪、刁海燕、陈敏娟 姜勤、刘婷、曾艳、张灿、赵莉、李学勤 人为本，症为标人为本，症为标优化糖尿病管理策略优化糖尿病管理策略 糖尿病管理核心团队糖尿病管理核心团队 全科医生 专科医生 护士疾病管理师 营养师心理科医生 药剂师住院患者护理服务模式住院患者护理服务

8、模式 建立疾病管理档案建立疾病管理档案门诊患者护理服务模式门诊患者护理服务模式 糖尿病护理门诊糖尿病护理门诊开设病人教育课堂开设病人教育课堂 小组教育小组教育专科护理会诊模式专科护理会诊模式 制定会诊制度、流程制定会诊制度、流程社区服务、对口交流（乡、镇）社区服务、对口交流（乡、镇）开展各项专科护理培训开展各项专科护理培训 专业团队（师）、科室、全员专业团队（师）、科室、全员 干预方式干预方式门诊或随访组织课堂教育电话咨询发放教育材料或上网阅读干预目标:从单一危险因素向综合干预转变干预时机:从治疗向预防转变干预模式:从粗放型向精细型转变干预策略:从注重降糖效果向同时关注效果与安全转变干预理念:

9、从标准化向个体化转变以循证医学为基础以循证医学为基础 糖尿病管理的过程糖尿病管理的过程 评估管理的病人收集资料 问卷问诊、体格检查、辅助检查问卷问诊：一般个人信息、个人史、既往史、家族史、行为生活方式、服药史、健康体检史健康有60%取决于自己的生活行为方式膳食、运动、吸烟、饮酒、心理、睡眠、健康体检、是否接受健康教育制定管理计划管理方案要素：科学性、个体化、针对性疾病是复杂的人是复杂的环境是复杂的 制定管理目标为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。目标的设定不一定是标准化的。方式不是命令，而是共同探讨。时间表的制定。目标要具有可行性。目标要具体、清楚、可操作。一次不要设定太多目标，最好一

10、次一个。33阶段目标总目标分解成多个小目标 知晓健康血糖水平和个人理想血糖值 坚持服药的方法 改变一个不良的生活方式目标：一周内吸烟要控制在由以前1包/天减少到5-6支/天；目标：两周后，我的体重要减少2-3斤。 执行管理计划动员病人 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。积极听取病人的谈话确定病人的信念和障碍要非常礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标灌输正面的希望，鼓励改变 执行管理计划教育教育病人病人自我管理教育诊断：学习能力、知识水平、态度信念教育策略：面对面指导、文字材料、声像材料 示范技能、典型样本、亲友参与 指导行为改变从小量开始 咨询指导要具体化 执行管理计划阶段性评估监督实施：治疗依从性、完成阶段目标定期检验行为记录预约机制评价指标临床结果测量：并发症、发病、死亡经费结果测量：医疗费、住院、急诊和门诊次数、 误工天数、生活质量行为结果测量：患者依从性、自我管理能力服务质量结果测量：患者满意度39评估、收集资料制定管理方案糖尿病健康教育实施与评价个体化饮食、运动处方回访记录合理、有效的利用人力资源合理、有效的利用人力资源, ,护士职业生涯