pci后严重低血压一例李为民

1、pcipci术后严重低血压一例术后严重低血压一例基本信息基本信息性别性别: :女性女性 年龄年龄:56:56岁岁入院时间入院时间: :2008-02-022008-02-02主诉：阵发性胸闷、心前区不适主诉：阵发性胸闷、心前区不适 一年，加重一日伴前区疼痛一年，加重一日伴前区疼痛哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院现病史现病史 该患于一年前无明显诱因出现阵发性胸该患于一年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心前区不适，每次持续闷、心前区不适，每次持续10102020分分钟，舌下含服硝酸甘油钟，舌下含服硝酸甘油3 35 5分钟可缓分钟可缓解。无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，未解。无咳嗽、咳痰

2、，无恶心、呕吐，未予系统治疗。今日上述症状再次发生胸予系统治疗。今日上述症状再次发生胸闷较前加重，持续时间延长且伴有胸骨闷较前加重，持续时间延长且伴有胸骨后疼痛后疼痛, ,含服硝酸甘油无明显缓解，遂含服硝酸甘油无明显缓解，遂来我院。来我院。哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院既往史既往史否认高血压病病史否认高血压病病史否认糖尿病病史否认糖尿病病史否认吸烟史否认吸烟史否认嗜酒史否认嗜酒史否认药物过敏史否认药物过敏史席汉综合征史席汉综合征史2525年年哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院体格检查体格检查 血压：血压：130/85mmhg130/85mmhg 脉搏：脉

3、搏：7878次次/ /分分 一般状态尚可一般状态尚可，全身毛发稀疏，全身毛发稀疏，颈软，无颈静颈软，无颈静脉怒张。双侧呼吸运动正常。心界正常，心率：脉怒张。双侧呼吸运动正常。心界正常，心率：7878次次/ /分，节律整齐，各瓣膜区未闻及病理性分，节律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢无浮肿。未及，双下肢无浮肿。哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院辅助检查（辅助检查（1 1）血常规：正常血常规：正常肾功能：正常肾功能：正常凝血项：正常凝血项：正常离离 子：子：kk+ + 3.00 mmol/l 3

4、.00 mmol/l (3.5-5.2)(3.5-5.2)血血 脂：脂：chol 6.27 mmol/lchol 6.27 mmol/l (3.3-5.7)(3.3-5.7)哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院辅助检查（辅助检查（2 2）肝功能：正常肝功能：正常尿常规：正常尿常规：正常甲状腺系列：正常甲状腺系列：正常性腺系列：绝经期性腺系列：绝经期 哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院辅助检查（辅助检查（3 3）心电图示：窦性心律心电图示：窦性心律 电轴正常电轴正常 i i、avlavl及胸前导联及胸前导联t t波低平波低平哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大

5、学附属第一医院辅助检查（辅助检查（4 4）心脏超声：心脏超声：左心室：室间隔厚度：左心室：室间隔厚度：10.1mm10.1mm 舒张末期前后径：舒张末期前后径：49.8mm49.8mm 后壁厚度：后壁厚度：9.01mm9.01mm右心室：前后径：右心室：前后径：20mm20mm 前壁厚度：前壁厚度：4mm4mm左心房：前后径：左心房：前后径：31.8mm31.8mmlvef:66% e/a:0.73lvef:66% e/a:0.73二尖瓣少量反流二尖瓣少量反流左室前壁内膜回声稍强、运动幅度略减低左室前壁内膜回声稍强、运动幅度略减低哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院初步诊断初步

6、诊断冠心病冠心病不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛席汉综合征席汉综合征哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院治治 疗疗调脂调脂抗栓抗栓扩冠扩冠择期行冠脉造影术择期行冠脉造影术激素治疗席汉综合征激素治疗席汉综合征哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院冠状动脉造影冠状动脉造影左前降支内膜不光滑左前降支内膜不光滑回旋支回旋支80%80%狭窄病变狭窄病变进行支架置入术进行支架置入术术后回旋支血流术后回旋支血流 timi 3timi 3级级哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院lcx80狭窄lcx80狭窄回旋支置入回旋支置入 cypher select stent2.

7、523mm术后处置术后处置18:00补液补液1000ml1000ml 心电监护、心电监护、 抗血小板、对症抗血小板、对症22:00拔管前拔管前血压：血压：120/80mmhg 120/80mmhg 心率：心率：7070次次/ /分分给予给予50%50%葡萄糖葡萄糖 20ml st.iv 20ml st.iv 2 2利多卡因局部麻醉利多卡因局部麻醉哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院术后撤管术后撤管 22:20 撤除股动脉鞘管行加压包扎后，撤除股动脉鞘管行加压包扎后， 患者出现短暂患者出现短暂意识丧失意识丧失。 体温：体温：36.4 36.4 心率：心率：4848次次/ /分分

8、呼吸：呼吸：1616次次/ /分分 血压：血压：70/50mmhg70/50mmhg 心电监护示：窦性心律，心电监护示：窦性心律，4848次次/ /分分 头面部及四肢阙冷，全身皮肤粘膜苍白，头面部及四肢阙冷，全身皮肤粘膜苍白， 伴大汗伴大汗哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院22:201. 5% 1. 5% 葡萄糖葡萄糖 10ml+10ml+阿托品阿托品1mg st.iv1mg st.iv2. 50%2. 50%葡萄糖葡萄糖 80ml st.iv80ml st.iv3. 5% 3. 5% 葡萄糖葡萄糖 20ml+20ml+多巴胺多巴胺5mg st.iv5mg st.iv4. 0

9、.85% 4. 0.85% 生理盐水生理盐水 250ml st.ivgtt250ml st.ivgtt5. 5% 5. 5% 葡萄糖葡萄糖 250ml+250ml+多巴胺多巴胺100mg st.ivgtt100mg st.ivgtt 哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院22:25（5min后）后）脉搏：脉搏：8080次次/ /分分 血压：血压：140/80mmhg140/80mmhg心电监护示：窦性心律，心电监护示：窦性心律，8080次次/ /分分意识恢复，呼吸节律平稳意识恢复，呼吸节律平稳. .next?next?哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院股动脉超声

10、检查示：股动脉超声检查示： 无股动脉出血无股动脉出血 无假性动脉瘤产生无假性动脉瘤产生22:45（25min后）后）脉搏：脉搏：5858次次/ /分分 血压：血压：60/60/测不清测不清心电监护示：窦性心律，心率心电监护示：窦性心律，心率5858次次/ /分分哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院22:451. 50%1. 50%葡萄糖葡萄糖 80ml st.iv80ml st.iv2. 5% 2. 5% 葡萄糖葡萄糖 500ml500ml 10% 10%氯化钾氯化钾 20ml20ml 25% 25%硫酸镁硫酸镁 20ml st.ivgtt20ml st.ivgtt3. 5%

11、3. 5% 葡萄糖葡萄糖 20ml+20ml+多巴胺多巴胺10mg st.iv10mg st.iv哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院23:05（45min后）后）呼吸：呼吸：1616次次/ /分分 心率：心率：6060次次/ /分分血压：血压：90/60mmhg90/60mmhg23:35（75min后）后）血压逐渐下降至血压逐渐下降至测不清测不清心率：心率：4242次次/ /分分，窦性心律窦性心律意识清楚，意识清楚，面色苍白面色苍白 next?next?哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院23:40（80min后后)5%5%葡萄糖葡萄糖20ml+20ml+地

12、塞米松地塞米松10mg st.iv10mg st.iv患者症状仍无缓解患者症状仍无缓解, ,体征无明显改善体征无明显改善。哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院23:50（90min后后)呼吸：呼吸：1515次次/ /分分 心率：心率：4444次次/ /分分血压：血压：60/60/？ mmhgmmhg意识清楚意识清楚给予补液升压等处理给予补液升压等处理next?next?哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院0:20(130min后）后）心率：心率：4040次次/ /分分 血压测不清血压测不清5%5%葡萄糖葡萄糖20ml+20ml+甲强龙甲强龙40mg st.iv4

13、0mg st.iv5%5%葡萄糖葡萄糖100ml+100ml+甲强龙甲强龙80mg st.ivgtt80mg st.ivgtt哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院1:10（180min后）后）体温：体温：36.4 36.4 脉搏：脉搏：7070次次/ /分分呼吸：呼吸：1818次次/ /分分 血压：血压：110/70mmhg110/70mmhg意识清楚，生命体征恢复正常意识清楚，生命体征恢复正常心电监护示：窦性心律，心率心电监护示：窦性心律，心率7070次次/ /分分 哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院时时 间间22:0022:2022:2522:5023:0

14、523:3523:5000:2001:00意意 识识清楚清楚短暂丧失短暂丧失清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚心心 率率（次（次/ /分）分）704880586042444070血血 压压（mmhgmmhg）120/80 70/50140/80 60/? 90/60 ?/? 60/? ?/?110/70治治 疗疗抗迷走神经反射，升压抗迷走神经反射，升压股动脉超声股动脉超声( () )升压升压 补液补液地塞米松地塞米松甲强龙甲强龙心电图心电图抢救持续时间：抢救持续时间：3小时小时思思 考考1 1、拔管后血管迷走反射？、拔管后血管迷走反射？2 2、低血容量性休克？、低血容量性

15、休克？3 3、过敏性休克？、过敏性休克？4 4、罪犯血管急性血栓形成？、罪犯血管急性血栓形成？5 5、其他？、其他？哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院拔管后血管迷走反射拔管后血管迷走反射？ 给予阿托品抗血管迷走神经反射给予阿托品抗血管迷走神经反射 治疗无效。治疗无效。 给予多巴胺、高渗糖升高血压无给予多巴胺、高渗糖升高血压无 法维持。法维持。哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院低血容量性休克低血容量性休克？股动脉处无出血，无失血表现。股动脉处无出血，无失血表现。迅速补液后血压无回升。迅速补液后血压无回升。哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院过敏

16、性休克过敏性休克？ 静脉地塞米松治疗无效。静脉地塞米松治疗无效。 哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院罪犯血管急性血栓形成罪犯血管急性血栓形成？结结 论论 pci术后拔管诱发席汉综合征术后拔管诱发席汉综合征危象发作导致血管迷走性晕厥危象发作导致血管迷走性晕厥哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院讨讨 论论哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院讨讨 论：论：席汉综合征危象发作症状及体征席汉综合征危象发作症状及体征 席汉综合征病人席汉综合征病人脑垂体前叶与下丘脑之间有联系的脑垂体前叶与下丘脑之间有联系的门静脉发生血栓，导致脑下垂体前叶发生坏死，门静脉发生

17、血栓，导致脑下垂体前叶发生坏死，各种促激素水平大大降低，于是相应靶腺体功能各种促激素水平大大降低，于是相应靶腺体功能减退，其减退，其危象发作是指在各种应激因素的刺激下危象发作是指在各种应激因素的刺激下, , 病情急剧恶化病情急剧恶化, , 出现恶心、极度乏力、出现恶心、极度乏力、血压降低、血压降低、心率减慢、休克、心率减慢、休克、高热衰竭、昏迷、甚至死亡。高热衰竭、昏迷、甚至死亡。哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院讨讨 论：论：拔管诱发危象发作拔管诱发危象发作 拔管刺激引起血管迷走反射拔管刺激引起血管迷走反射, , 虽然给予扩容及缩虽然给予扩容及缩血管药物血管药物, , 但由

18、于席汉综合征患者体内促肾上但由于席汉综合征患者体内促肾上腺皮质激素水平较低不能刺激糖皮质激素的大腺皮质激素水平较低不能刺激糖皮质激素的大量生成和释放量生成和释放, , 从而丧失心血管系统对多巴胺从而丧失心血管系统对多巴胺等缩血管药物及扩容药物的敏感性等缩血管药物及扩容药物的敏感性, , 因此发生因此发生了较严重的血管迷走反射。了较严重的血管迷走反射。哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院讨讨 论：论：解决问题的关键激素的应用解决问题的关键激素的应用 在及时足量补充了糖皮质激素后血压心率回升在及时足量补充了糖皮质激素后血压心率回升并维持于稳定状态并维持于稳定状态, , 说明糖皮质激素的补充是说明糖皮质激素的补充是该例血管迷走反射治疗成功的关键。该例血管迷走反射治疗成功的关键。哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院启启 示示1 1、拔管反应的有效预防：、拔管反应的有效预防：局麻：在拔管前使用利多卡因进行局麻局麻：在拔