建立机制完善制度不断强化医疗质量管理的制度化规划化建设

1、建立机制 完善制度不断强化医疗质量管理的制度化规划化建设医疗质量、医疗安全管理培训提纲一、强化医疗质量管理的背景（一）医疗执业环境的深刻变化1.群众健康权益意识的迅猛提高。(健康欲望提高、维权意识的提高)2.群众对医疗卫生行业的信任感比较脆弱。3.行业标准和依法执业要求明显提高。4.医疗机构成为多重矛盾的集聚点。5.多措并举，群众看病难、看病贵得到了一定程度缓解，现有医疗资源相对不足，医疗差错绝对值增加。6.医疗政策上的一刀切，忽视了不同区情、乡情、村情，增加了医疗操作难度，产生了新型医患矛盾。（通用门诊病历、手术分级、执业医师法等）7.环境等因素的变化，机体疾病日趋复杂和难以捉摸。8.新型医

2、疗（药）增加了医疗行为的风险。（二）医疗机构发展面临的困境有增无减1.人才匮乏、梯队断档、缺乏学科带头人。2.基础设施建设水平低、且发展与建设机遇少、后劲不足。3. 业务萎缩，医务人员医疗实践机遇减少、精益求精失去了实践动力。（三）政府投入不足依然制约着医疗质量和医疗安全。医疗行为依然充斥着严重的经济效益倾向。（四）群众和政府期望的不断增长l疗效期望的不断增长l服务范围和内涵的不断扩展和延伸l解决看病难、看病贵的主要期望寄托在医疗机构身上l对医务人员的职业道德和敬业精神过于理想化和理论化l政策和服务模式的转变带来了巨大冲击二、医疗质量管理的主要途径（一）检查医疗质量管理机制的运转l分管领导是否

3、明确、职责是否清晰，是否定期开展检查，是否尽职尽责l医疗质量管理体系：组织是否健全（医疗质量管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会等）、梯次是否明确、制度是否健全、运行秩序l是否定期开展检查、是否按时开展统计l是否定期召开专题会议、月分析会议（有思路、依程序，诸条分析）l现场检查医疗质量（二）医疗资源l岗位设置是否合理（兼职与专职）l人员与工作量是否匹配l医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养l室间质评和室内质评l附属设施与后勤保障（三）执业的依法型l检查执业范围l检查人员的依法执业性l检查执业医师法、传染病管理、护理管理办法、药品管理法、医疗废弃物 如何规

4、避违法行为（四）核心医疗制度的落实和检查l查对制度l医师交接班制度l新技术准入制度l临床用血审核制度l手术核查制度l病历管理制度l会诊制度l首诊负责制度l三级医师查房制度l分级护理制度l病例讨论制度l危重患者抢救制度l手术分级管理制度l一、凡到我院门诊挂号的病(伤)员,首次接诊的科室和医师对病(伤)员的检查,诊断,治疗和抢救均负有直接责任的制度.l二、对门诊挂号的病(伤)员,首诊医师必须详细询问病史,认真进行体格检查和必要的辅助检查,并及时规范书写病历. 经检诊后,如认为属于本专业的疾病,首诊医师应对病(伤)员进行处理.如诊断,处理有困难时,应及时请上级医师会诊. 经检诊后,如认为不属本专业的

5、疾病,首诊医师应将挂号凭证交还患者,并安排患者到相应科室(专业)门诊就医.l三、首诊医师下班前,应将病(伤)员移交给接班医师,并当面交接清楚病情,做好记录后方可离去.l四、对来院的急、危、重症伤病员,首诊医师应采取有效的抢救措施.如不属本专业疾病,应一面抢救一面请其他专科医师.被邀请的医师,应立即赶到现场,以首诊医师的责任投入救治.l五、经检诊或抢救后,需住院治疗的病(伤)员,首诊医师应负责向病房联系,病房不得拒收.l六、凡系决定收入院或转院治疗的急,危,重症伤病员,首诊医师应根据病情决定是否护送.凡需护送的伤病员,由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。l一、医院实行主任医师(或副主任医师)、

6、主治医师和住院医师三级医师查房制度。l二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。l三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。l四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。l五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器

7、材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。l六、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病

8、历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。二、特别护理1.病情依据：(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;(3)各种严重外伤、大面积烧伤。2.护理要求：(

9、1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。三、一级护理1.病情依据：(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2.护理要求：(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理； (3)严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉

10、搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。四、二级护理1.病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。2.护理要求：1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视1次；(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮

11、肤护理，防止发生合并症；(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1.病情依据：(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。2.护理要求：(1)可以下床活动，生活可以自理；(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。l根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨

12、论、临床病理讨论等。l一、疑难病例讨论l1. 对本科疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例必须进行讨论的制度；l2.讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，有关人员参加；l3.由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。l4.讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。二、术前病例讨论1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；2.由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；3.讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等；讨论情况要记入病历；4.一般手术也要进行相

13、应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。三、出院病例讨论1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月12次；2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加；3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：查看病历记录内容有无错误或遗漏；确定出院诊断和治疗结果是否恰当；查病历页次排列是否规范；查看病人在诊疗过程中是否存在问题；看有哪些经验和教训可以吸取。4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。四、死亡病例讨论1.凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在72小时以内）； 2.尸检病例，除按一般死

14、亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论；3.死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医教部派员参加；4.由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录进病历；5.每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报查阅。五、临床病理讨论1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式；2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行，挑选的病例通常是已死亡的病例；3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科举行，但通常是多科联合举行；4.如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的

15、问题，并提出分析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果； 5.如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医教部主持，由医教部负责筹找病例，整理材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见；6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。l一、会诊注意事项l会诊时要注意做到：l1.严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；l2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单；l3.要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊

16、医师的质量，应有较好经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双 方进行讨论交流和沟通；l4.会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；l5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之 点向病人通报说明；l6.会诊记录要纳入病历保存。二、会诊的形式1.科内会诊(1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，由经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论；(2

17、)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广泛讨论，以期明确诊断治疗意见。2.科间会诊（1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意，填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室；（2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，一般要在接到会诊单后48小时内完成，会诊后要填写会诊记录；（3）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧时，应及时请本科上级医师再次前往会诊；（4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见； （5）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人

18、，可经联系预约后，由病人本人直接到有关专科进行会诊检查；（6）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。3.全院会诊凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某些特殊病人可进行全院会诊。（1）全院会诊应由科主任提出，报院医教部同意后召开；（2）一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医教部，由医教部决定会诊时间，并通知有关科室；（3）全院会诊由申请科主任主持，必要时也可由医教部主持，主治医师报告病历；（4）全院会诊时业务副院长和医教部长原则上应该参加，应力求统一会诊意见，由业务副院长或医教部长作总结归纳，统一明确诊治方案；（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊记

19、录，会后将会诊摘要记入病历病程录； （6）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。4.院外会诊凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。（1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准，报请院医教部同意后与有关医院进行联系；（2）院外会诊应填写会诊单，由医教部盖章后送有关医院或传真到有关医院，病情紧急时可由医教部出面以电话联系，可缩短等候时间；（3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；（4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其他方式同科间会诊；（5）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自

20、持会诊单前往会诊，但应事先预约联系落实，凡病重者必须派员护送；（6）邀请院外院专家来院手术，也是院外会诊中一种常见的形式。邀请程序同前述，手术结束后被请专家需要书写手术记录或对第一助手写的手术记录进行审阅和签字。5.急诊会诊上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字，必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。6.院内外大会诊凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。（1）会诊由科主任提出，报请院医教部同意，经业务副院长批准后进行；（2）应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院。1、为了保

21、证急危重病人能够得到及时有效的治疗，提高抢救的成功率，制定本制度。2、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，急诊科、重症监护病房及其他涉及急危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。3、对急危重病人严格履行首诊负责制度，开放急救绿色生命通道，对病人的诊疗进入优先程序，危急生命情况时，不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。4、急诊、各病区的抢救室不得用于其它用途。各科室配备的急救、抢救设备和物品要每日检查，确保完好。抢救药品要每日清点，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时补充。5、医护人员发

22、现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。 医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后，迅速到达现场。6、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥（夜间值班医师向备班医师报告，必要时报告二线班医师以及科主任）。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者，高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例等）须立即报告医教部（夜间总值班人员），可由医教部（夜间总值班人员）到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。

23、7、在抢救病人的同时，现场总负责人必须指定专人向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。若家属不在现场时，必须设法与家属取得联系，并将有关情况告知其家属。紧急情况时，患者病情危重，需进行有创诊疗措施，若无法同患者家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医教部或总值班人员同意后进行。事后及时将诊疗情况向病人家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。8、在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。9、现场总负责人应指定专人负责记录具体的抢救

24、实施办法及患者的病情。抢救完毕，医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书，特殊情况应该当场完成。医疗文书中涉及时间的应精确到分钟。10、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。11、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。l为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故的发生，加强医院手术的管理，根据医疗机构管理条例、执业医师法和医疗事故管理条例等规定参照有关资料，制定本规定。l一、手术分类l根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：l1、一类手术：手术过程

25、简单，手术技术难度低的普通常见小手术；l2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；l3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； l4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。(2)高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，

26、并从事住院医师2年以上者。2、主治医师(1)低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。(2)高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。（2）高年资住院医师：熟练掌握四类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二类手术。2、主治医师（1）低年资主治医师：熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。（2）高年资主治医师

27、：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。3、副主任医师（1）低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。（2）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。4、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、术审批权限1、正常手术：（1）一类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。（2）二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 （3）三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部备案

28、。（4）四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部备案。特殊病例手术须填写，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部，由业务副院长审批。（5）开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实旅。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医教部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，

29、不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的；(2)同一患者因并发症需再次手术或同一患者24小时内需再次手术的；(3) 高风险手术；(4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；大器官移植；外院医师、外籍医师来院参加手术者，必须按执业医师法、外国医师来华短期行医暂行管理办法、医师外出会诊管理暂行规定等有关规定办理相关手续。l一、临床科室l1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。l2、执行医嘱时

30、要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。l3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。l4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。l5、输血时要严格三查八对制度确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要

31、在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

32、2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时

33、间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2、病区均实行24小时

34、值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总

35、值班或医教部。5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。6、值班医师不能“一岗双责”，如：值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。l一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。l二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实

36、施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医教部。l三、医教部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。l四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。l五、新业务、新技术实施过程中由医教部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。l六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医教部提交总结报告，医教部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。l七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新

37、技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。l一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。l二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。l三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。l四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。l

38、五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并又科主任签名同意后，报医教部批准，申请单必须由输血科留存备案。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医教部审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医教部或总值班签名，医教部及总值班备案。七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

39、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理

40、盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4立即抽取受血者血液，检测血清胆红

41、素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医教部备案。l一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

42、 l二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 l三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 l四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 l五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确

43、认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查

44、表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。13.医疗机构病历管理规定第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条

45、 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。第八条 在医疗机构建有

46、门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。第十一条 住院病历因医疗

47、活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属

48、的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据

49、的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申

50、请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。第二十条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。第二十二条 本规定由

51、卫生部负责解释。第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。（五）重要指标统计l医师人均每日担负诊疗人次，医师年均担负出院人次，医师人均每日担负住院床数。 l平均住院日、（术前住院日）、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数（住院人次/病床数）。 l门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用l（与上一个统计周期的比较）l药品收入、医疗收入占总收入的百分比l一次性耗材占支出的百分比l百元业务收入的业务支出、每名职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例l资产负

52、债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率3.质量指标l 门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、门诊手术人次、住院患者治愈率、好转率、抢救成功率l 入出院人次、平均住院日、出入院诊断符合率（每个医师）、手术人次、无菌切口感染率、住院患者死亡率、手术前后诊断符合率l b超检查、x线检查、心电图、乙肝三系统、肝功能、血脂、肾功能、血常规、尿液等检查阳性率l医疗设备完好率、急救物品完好率l病历合格率l处方合格率4.中医指标l门诊、住院患者中中医、中药、针灸理疗人次数（占总数的比列）l门诊住院、中医诊疗、中药、针灸理疗收入（占总收入的比例）5.费用控制指标l每个医生用药金额，其中：使用抗菌素金额、青霉素金额l在抗菌素中青霉素所占的金额及比例l各科室中药消耗量l单病种费用、住院患者药品费用、新农合住院患者自付药品费用比率l检查费用、单品种药品用量、抗生素用量、患者自付比例排序四排序）（四合理）6.护理质量指标l护理文书（体温单、护理记录（危重病、一般、手术）健康教育计划、出入量记