抗菌药物临床应用管理专辑目录1

1、膂肃莂螂肈肂蒄羈羄肁薆螁袀膀虿薃膈腿莈蝿肄腿薁薂肀膈蚃袇羆膇莃蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃芄荿蚇衿芃蒂袂螅节蚄蚅膃芁莄羀聿芀蒆螃羅艿薈罿袁芈蚀螁膀芈莀薄肆莇蒂螀羂莆薅薂袈莅芄螈袄莄蒇蚁膃莃蕿袆聿莂蚁虿羅莂莁袅袁莁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿蚈蚆羁蒈莈袁羇肅薀螄袃肄蚂罿膂肃莂螂肈肂蒄羈羄肁薆螁袀膀虿薃膈腿莈蝿肄腿薁薂肀膈蚃袇羆膇莃蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃芄荿蚇衿芃蒂袂螅节蚄蚅膃芁莄羀聿芀蒆螃羅艿薈罿袁芈蚀螁膀芈莀薄肆莇蒂螀羂莆薅薂袈莅芄螈袄莄蒇蚁膃莃蕿袆聿莂蚁虿羅莂莁袅袁莁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿蚈蚆羁蒈莈袁羇肅薀螄袃肄蚂罿膂肃莂螂肈肂蒄羈羄肁薆螁袀膀虿薃膈腿莈蝿肄腿薁薂肀膈蚃袇羆膇莃蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇膄蚀袄

2、羃芄荿蚇衿芃蒂袂螅节蚄蚅膃芁莄羀聿芀蒆螃羅艿薈罿袁芈蚀螁膀芈莀薄肆莇蒂螀羂莆薅薂袈莅芄螈袄莄蒇蚁膃莃蕿袆聿莂蚁虿羅莂莁袅袁莁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿蚈蚆羁蒈莈袁羇肅薀螄袃肄蚂罿膂肃莂螂肈肂蒄羈羄肁薆螁袀膀虿薃膈腿莈蝿肄腿薁薂肀膈蚃袇羆膇莃蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃芄荿蚇衿芃蒂袂螅节蚄蚅膃芁莄羀聿芀蒆螃羅艿薈罿袁芈蚀螁膀芈莀薄肆莇蒂螀羂莆薅薂袈莅芄螈袄莄蒇蚁膃莃蕿袆聿莂蚁虿羅莂莁袅袁莁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿蚈蚆羁蒈莈袁羇肅薀螄袃肄蚂罿膂肃莂螂肈肂蒄羈羄肁薆螁袀膀虿薃膈腿莈蝿肄腿薁薂肀膈蚃袇羆膇莃蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃芄荿蚇衿芃蒂袂螅节蚄蚅膃芁莄羀聿芀蒆螃羅艿薈罿袁芈蚀螁膀芈莀薄肆莇蒂螀羂莆薅薂袈莅芄螈

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4、肈肂蒄羈羄肁薆螁袀膀虿薃膈腿莈蝿肄腿薁薂肀膈蚃袇羆膇莃蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃芄荿蚇衿芃蒂袂螅节蚄蚅膃芁莄羀聿芀蒆螃羅艿薈罿袁芈蚀螁膀芈莀薄肆莇蒂螀羂莆薅薂袈莅芄螈袄莄蒇蚁膃莃蕿袆聿莂蚁虿羅莂莁袅袁莁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿蚈蚆羁蒈莈袁羇肅薀螄袃肄蚂罿膂肃莂螂肈肂蒄羈羄肁薆螁袀膀虿薃膈腿莈蝿肄腿薁薂肀膈蚃袇羆膇莃蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃芄荿蚇衿芃蒂袂螅节蚄蚅膃芁莄羀聿芀蒆螃羅艿薈罿袁芈蚀螁膀芈莀薄肆莇蒂螀羂莆薅薂袈莅芄螈袄莄蒇蚁膃莃蕿袆聿莂蚁虿羅莂莁袅袁莁蒃蚇腿蒀薆袃肅葿蚈蚆羁蒈莈袁羇肅薀螄袃肄蚂罿膂肃莂螂肈肂蒄羈羄肁薆螁袀膀虿薃膈腿莈蝿肄腿薁薂肀膈蚃袇羆膇莃蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃芄荿蚇

5、衿芃蒂袂螅节蚄蚅膃芁莄羀聿芀蒆螃羅艿薈罿袁芈蚀螁膀芈莀薄肆 阳 城 县 妇幼院“ 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 ”专 辑思想上要高度重视行动上要积极落实2011-7-18目 录 第一部分 我院开展“抗菌药物应用专项治理行动” 2 第二部分 我院要开展的工作 3 第三部分 重点抓好抗菌药物分级管理及使用 6 附件1 抗菌药物分级管理及分级使用办法 6一、临床抗菌药物合理应用的基本原则 6二、临床抗菌药物联合应用的管理原则 9三、临床抗菌药物预防性应用的管理要求 9四、门诊合理应用抗菌药物的管理原则 12五、 特殊病理、生理状况情况下抗菌药物 12六、 抗菌药物分级使用及分级管理原则 1

6、4 附件2 阳城县妇幼院抗菌药物分级目录 16第一部分我院开展“抗菌药物应用专项治理行动”世界卫生日的主题从来没有象今年（4月7日）的主题这样明确、具体：“抵御耐药，今天不采取行动，明天就无药可用。”可见全世界都对抗菌药物合理使用问题的重视程度。针对抗菌药物滥用问题，中国卫生部2011年将在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”，卫生部将此次活动纳入“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中。抗菌药临床应用专项整治指标明确 从今年开始，卫生部将开展为期3年的专项整治活动，重点对二级以上公立医院的抗菌药物临床应用进行规范。在日前下发的全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年实施方案中，卫生部要求卫

7、生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。抗菌药物临床应用情况将纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，还将作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。 卫生部要求，医院要进行院、科两级抗菌药物临床应用情况调查。二级以上医院要设置感染性疾病科和临床微生物室，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%。医疗机构抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，三级医院采购的抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院原则上不超过35种。卫生部提出，医疗机构住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和

8、20%。i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。医疗机构每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师要进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。 第二部分我院要开展的工作一、“抗菌药物临床应用管理相关法律、法规、规章和规范性文件”的学习 1药品管理法 2执业医师法 3抗菌药物临床应用管理办法 4处方管理办法 5医疗机构药事管理规定 6中国国家处方集 7抗菌药物临床应用指导原则 8抗菌药物临床使用及管理制度 9细菌耐药与抗菌药物相互作用 10抗菌药物不良反应

9、的防治 二、建立抗菌药物管理工作组和工作职责我院在药事管理与药物治疗学委员会下设立了抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，负责具体管理工作。组 长：副组长：成 员：秘 书：抗菌药物管理工作组的工作职责： 1对执业医师、药师、中级及以上专业技术职务任职资格的医师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。 执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 2对抗菌药物处方和医嘱实施专项点评

10、。 工作组负责组织临床、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。 3开展细菌耐药工作监测，定期发布细菌耐药信息。 我院开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。各科对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。 4开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测我院开展抗菌药物临床应用监测，分析及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对我院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。要求住院患者抗菌药物使用率

11、不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。 我院开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标

12、细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。第三部分重点抓好抗菌药物分级管理及使用学习并掌握抗菌药物分级管理及分级使用办法，熟悉我院分级目录附件1： 抗菌药物分级管理及分级使用办法一、临床抗菌药物合理应用的基本原则1.根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒

13、性感染者，均无指征应用抗菌药物。 2.在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情危重的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，对疗效不佳的患者应及时调整给药方案。 3.对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及结合当地细菌耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。4.临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方案时，应综合考虑以下因素：4

14、.1患者的疾病状况：感染部位、严重程度、年龄、机体生理、病理、免疫功能状态、基础疾病等。4.2抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点(抗菌谱、抗菌活性和后效应等)、药代动力学特点(吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等)以及不良反应等。4.3给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。4.4给药途径：轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收完

15、全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。4.5有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。5.抗菌药物的局部应用应尽量避免，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。6.应根据药代动力学和药效学相结合的原则决定给药次数。7.疗程：一般感染用至体温正常、症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药34天，特殊感染或特殊药物按特定疗程

16、执行。8.对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。9.加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。10.遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。二、临床抗菌药物联合应用的管理原则11.严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。12.联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。13.联合用药一般适用于以下情况：13.1病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。13.2单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌

17、感染。13.3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。13.4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。13.5为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。13.6联合用药通常采用2种联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增多。三、临床抗菌药物预防性应用的管理要求14抗菌药物预防性应用原则：14.1预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。14.2应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。

18、14.3不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。14.4围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则是：14.4.1、疗效肯定、安全、有效、使用方便及价格相对较低的品种。14.4.2、抗菌药物剂量要足够。14.4.3、根据药物半衰期决定用药次数。14.4.4、一般用-内酰胺类抗生素。14.4.5、清洁手术(分甲、乙两类)：甲类：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、

19、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.52小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术可参照处理。乙类：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要器官或异物植入手术，如头颅、心脏、眼内、胸部、骨、人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等大型清洁手术，以非限制性抗菌药物为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。14.4.6、清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感

20、染，故需预防用抗菌药物。原则上预防用药时间亦为24小时，必要时可延长至48小时。如经阴道子宫切除术，可用至术后23天。14.4.7、污染的手术：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。15.抗菌药物预防性应用注意事项：15.1单纯性病毒感染者不用抗菌药物。15.2预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格便宜。15.3预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细

21、菌感染。15.4抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。四、门诊合理应用抗菌药物的管理原则16.门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术职称任职资格的医师同意，并在处方上加签姓名。原则上禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物，如需使用应经具有高级专业技术职称任职资格的医师同意，并在处方上加签姓名。针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施。17.门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用(抗

22、结核、抗麻风等治疗除外)。18.门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3-5天（肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。 19.门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。五、 特殊病理、生理状况情况下抗菌药物20.肾功能不全患者应用抗菌药物注意：20.1选择药物和设计给药方案时，必须考虑药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动

23、力学的影响。如尽量避免使用肾毒性的抗菌药物，正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的影响。 20.2根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。21.肝功能不全应用抗菌药物注意：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。22. 新生儿患者应用抗菌药物注意：一般应选用青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉

24、注射。23 .小儿患者抗菌药物应用注意：避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。24 .妊娠妇女应用抗菌药物注意：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。25. 哺乳期妇女应用抗菌药物注意：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄

25、取的药物降至最低。26.老年患者应用抗菌药物注意：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。六、 抗菌药物分级使用及分级管理原则27.抗菌药物分级原则：27.1. 一级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。27.2. 二级抗菌药物：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。27.3. 三级抗菌药物：不良反应

26、明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。28. 抗菌药物分级管理原则：28.1一般对轻度与局部感染患者应首选一级使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二级或三级使用抗菌药物敏感的患者，可使用二级使用或以上抗菌药物治疗。28.2根据诊断和患者病情开具需用非限制使用抗菌药物处方；患者需要使用二级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用三级使用抗菌药物，应具有严

27、格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。无中级及以上专业技术任职格的医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。28.3医院感染管理科或检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。28.4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。附件2： 阳城县妇幼院抗菌药物分级目录分类一级抗菌药物抗菌药物25种二级抗菌药物抗菌药物7种三级抗菌药物抗菌药物0种青霉素类青霉素钠、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林头孢菌素类头孢唑啉、头孢拉定头孢哌酮

28、、头孢噻肟、头孢克肟其它-内酰胺类氨基糖果苷类庆大霉素、啊米卡星妥布霉素、酰胺醇类氯霉素局部制剂大环内酯类红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、四环素素类喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星洛美沙星磺胺类磺胺甲恶唑甲氧苄啶类甲氧苄啶糖肽类唑酮烷类抗结核药抗麻风药及抗麻风病反应药硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑奥硝唑呋喃类呋喃妥因抗真菌药制霉菌素、克霉唑、氟康唑其它类阿昔洛韦、利巴韦林注：氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的非限制性使用药，喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老年人的非限制性使用药应慎重。 薀蚅羃膅蕿袈螅膁薈薇肁肇薇蚀袄莆薆螂聿节薅袄袂膈蚅薄肈肄蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀芈螃羇肆芇袅膂莅芆薅羅芁芅蚇膁膇莄蝿羄肃莃袂螆莁莂蚁羂莇莂螄袅芃莁袆肀腿莀薆袃肅荿蚈肈莄莈螀袁芀蒇袃肇膆蒆薂衿肂蒆螅肅肈蒅袇羈莆蒄薇膃节蒃虿羆膈蒂螁膂肄薁袃羄莃薁薃螇艿薀蚅羃膅蕿袈螅膁薈薇肁肇薇蚀袄莆薆螂聿节薅袄袂膈蚅薄肈肄蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀芈螃羇肆芇袅膂莅芆薅羅芁芅蚇膁膇莄蝿羄肃莃袂螆莁莂蚁羂莇莂螄袅芃莁袆肀腿莀薆袃肅荿蚈肈莄莈螀袁芀蒇袃肇膆蒆薂衿肂蒆螅肅肈蒅袇羈莆蒄薇膃节蒃虿羆膈蒂螁膂肄薁袃羄莃薁薃螇艿薀蚅羃膅蕿袈螅膁薈薇肁肇薇蚀袄莆薆