ReformsoftheGermanHealthCareSystem德国健康照护体系

1、1Reforms of the German Health Care System德國健康照護體系的改革德國健康照護體系的改革Prof. Dr. Gunnar StollbergFaculty of SociologyUniversity of Bielefeld, Germany2Health policy phases in Germany德國醫療政策的階段德國醫療政策的階段o Curbing cost expansion, 1972 19891972197219891989間的抑制費用成長間的抑制費用成長o Structural reforms, since 199319931993年以

2、來的結構性改革年以來的結構性改革3Curbing cost expansion抑制費用成長抑制費用成長o Causes: 原因原因n Decreasing economic growth since 1973 in Western Europe 西歐自西歐自1973年以來的經濟衰退年以來的經濟衰退n Stagflation, 1980s 1980s年代的通貨膨脹年代的通貨膨脹o Political reactions: 政策的反應政策的反應n UK cash-limit-system; regionalisation of the NHS 英國貨幣英國貨幣(現金現金)限制系統限制系統; 健康照

3、護服務的健康照護服務的區域化區域化4contd 續前續前o Italy: Introduction of an NHS, 1976 義大利義大利:1976年引入全民健康照護服務年引入全民健康照護服務o France: Curbing hospital budgets, accountancy according to the performances, excesses 法國法國:抑制住院預算；根據績效及免賠償金額制度追究責抑制住院預算；根據績效及免賠償金額制度追究責任任o Germany: Corporatist Concerted action to curb costs; maximum

4、 amounts for drugs and outpatient treatment; prospective hospital budgets 德國德國:法人組織協力抑制費用法人組織協力抑制費用,藥品及門診處置的最高量限藥品及門診處置的最高量限制制;前瞻性住院預算前瞻性住院預算5Structural reforms 結構性改革結構性改革o 1993 Health (system) structure act (GSG): 1993年醫療結構法案年醫療結構法案:o Organisational reform of the public health insurance scheme公共醫療保

5、險方案的組織改革公共醫療保險方案的組織改革 (註註: 德國的醫療保險分德國的醫療保險分公共及私人醫療保險公共及私人醫療保險)o Hospital budgets formed by case based lump sums (Fallpauschalen)住院預算以論病例計酬制住院預算以論病例計酬制6Conceptions of the structural reforms結構改革的概念結構改革的概念o Orientation towards US-American and Swiss Managed Care Organizations: 傾向美國及瑞士的管理式照護組織傾向美國及瑞士的管理式

6、照護組織o Health Maintenance Organizations (HMOs): Outpatient clinics take over financial responsibility for all medical performances健康維護組織健康維護組織: 診所肩負所有醫療執行上的財務責任診所肩負所有醫療執行上的財務責任o GPs: Basic care and pilot service; individual payment according to regional morbidity structures (Einzelvergtung) 基層醫師基層醫師:

7、 基本照護及最前線服務基本照護及最前線服務; 依區域內之病例結構個依區域內之病例結構個別付費別付費(論服務量計酬論服務量計酬)7Conceptions discussed in Germany today 德國今日討論的觀念德國今日討論的觀念o Close coupling of GPs with insurance companies: gatekeeper; case based lump sums基層醫師與保險機構的緊密連結基層醫師與保險機構的緊密連結: 守門員守門員; 論病例計酬制論病例計酬制o Flexible treaties with hospitals; responsibil

8、ity of insurance companies for planning與醫院的彈性契約與醫院的彈性契約; 保險公司的計畫責任保險公司的計畫責任o Integrated communication between GPs and specialists, in- and outpatient care 門診及住院照護間門診及住院照護間, 基層醫師與專科醫生間的整合式溝通基層醫師與專科醫生間的整合式溝通, 8contd 續續 前前o Co-operation of physicians and para-medical professions in networks, health cen

9、tres etc. 醫師與準醫療專業間醫師與準醫療專業間(包括健康中心包括健康中心)的網絡性的網絡性連結合作連結合作o Insurance companies to address target groups 保險公司找出主要群體保險公司找出主要群體(不同醫療需求的群體不同醫療需求的群體)9Structural Problems 結構性問題結構性問題o Health-policy-network knits:健康政策網絡的結合健康政策網絡的結合o federal state, single states, local authorities 聯邦聯邦,各邦及地方權威各邦及地方權威o Assoc

10、iations of public health insurance companies 公共醫療保險公司的聯合公共醫療保險公司的聯合(協會協會)o Associations of private insurance companies 私人保險公司的聯合私人保險公司的聯合(協會協會)o Associations of employers and trade unions 雇主與工會的聯合雇主與工會的聯合(協會協會)10contd 續續 前前o Associations of physicians 醫師的聯合醫師的聯合(協會協會)o Associations of hospitals and

11、their supporters 醫院及其支持者的聯合醫院及其支持者的聯合(協會協會)o Associations of the pharmaceutic industry 藥品工業的聯合藥品工業的聯合(協會協會)11Challenges of the health system健康體系的挑戰健康體系的挑戰o Demographic change 人口改變人口改變o Epidemiological change 流行病學的改變流行病學的改變(疾病類型的改變疾病類型的改變)o Strong position of suppliers (醫療醫療)提供者的強勢態度提供者的強勢態度12 人口人口轉型

12、轉型13Causes of the decrease of population人口減少的原因人口減少的原因o Changing use of children (less work and insurance use) 小孩的利用改變小孩的利用改變(工作少及保險利用低工作少及保險利用低)o Changing role of women (more gainful employment) 女人角色改變女人角色改變(收入豐厚的雇用收入豐厚的雇用)o Individualisation 個人化個人化14Epidemiologic transition流行病學的轉型oGermany entered

13、the 3rd phase of the transition (cf. Omran 1971): the phase of degenerative and man-made diseases 德國已進入第德國已進入第3期轉型期轉型(Omran 1971):退化型及人為疾退化型及人為疾病期病期ocauses: 原因原因Better nutrition (McKeown); 較好的營養較好的營養better public hygiene (Szreter); 公共衛生改善公共衛生改善Improved medical care and therapies 醫療照護及治療的進步醫療照護及治療的進步

14、15Health care reform today現今的健康照護改革o Public insurance system 公共保險體系公共保險體系o Global controlling 總額控制總額控制o Financial sustainability 財務的可承受力財務的可承受力16Reforms of the public insurance system 公共保險體系的改革o Patients are free to choose the insurance company; companies not allowed to reject anybody 病人可以自由選擇保險公司病人

15、可以自由選擇保險公司;保險公司不能拒絕任何保險公司不能拒絕任何人人o balancing the risks between the companies: a) regarding the premiums for persons with a low income; b) morbidity classes; c) treatment programs for chronically ill patients 保險公司間風險平衡保險公司間風險平衡: a)考量低收入戶被保險人的保考量低收入戶被保險人的保費費 b)疾病類型及嚴重度疾病類型及嚴重度 c)慢性疾病病人的治療方案慢性疾病病人的治療方案

16、17contd 續前o aligning conditions of competition: closing potentially insolvent companies; supporting mergers 競爭的合作關係競爭的合作關係:關閉有破產危機的關閉有破產危機的(保險保險)公司公司;支持合併支持合併o freezing administration costs 凍結行政費用凍結行政費用o benefit management modelled on private companies: health promotion; bonus systems; supplementary

17、 services; refunding costs instead of direct payments to providers 以私人公司的醫以私人公司的醫療療(給付給付)管理為模型管理為模型: 健康促進健康促進; 分紅制度分紅制度; 補充性的補充性的服務服務; 以償付制方式替代直接付費給醫療提供者以償付制方式替代直接付費給醫療提供者18contd 續前o supply management: integrated in- and outpatient supply 供給管理供給管理: 整合門診及住院的供給整合門診及住院的供給19Global controlling 總額控制o cost

18、 controlling: excess ceiling for out- and inpatient sectors 費用控制費用控制: 設定門診及住院費設定門診及住院費用的最高限額用的最高限額o setting priorities: controlling catalogue of benefits by the Joint Commission (evidence based medicine); Institute for Quality and Effectiveness 設定優先順序設定優先順序: 藉由聯合委員會控藉由聯合委員會控制給付的項目制給付的項目(實證醫學的醫療實證醫學的

19、醫療); 品質及效率的機品質及效率的機構構20contd 續前o market supervision: regulating 市場監督市場監督: 規範規範a) number of hospital beds, 醫院病床數醫院病床數b) acquisition of medical technology, 新醫療技術的取得新醫療技術的取得c) prices of drugs; only drugs available on prescription refunded 藥品價格藥品價格;只有處方藥才能得到給付只有處方藥才能得到給付o quality management: establishin

20、g organisations and guidelines 品質管理品質管理: 建立組織及指導方針建立組織及指導方針21Financial sustainability財務的可承受力o Two commission reports in 2003: 2003年年2個個委員會報告委員會報告o Ruerup commission Ruerup 委員會委員會o Herzog commission Herzog 委員會委員會22Ruerup commission 委員會o Two alternative concepts proposed: 提提出出2個替代概念個替代概念1. A citizens

21、insurance scheme or 市民保險方案或市民保險方案或2. a system of flat-rate health premiums; 定額的醫定額的醫療保費系統療保費系統nThe health premiums are similar to the proposal of the Herzog commission 醫療保費和醫療保費和 Herzog委員會的建委員會的建議相類似議相類似 23Citizens insurance scheme市民保險方案o embraces the entire population 包括所有人口包括所有人口o financed by all

22、citizens in accordance with the principle of the ability to pay through income-related contributions 財務是經由所有市民所得財務是經由所有市民所得相對支付相對支付能力能力原則來獲取原則來獲取o inter-personal redistribution of incomes remains integral part of the system 個人間財務個人間財務重新分配仍被整合入體系中重新分配仍被整合入體系中24contd 續前o public health insurance scheme

23、 provides vital medical services on a full insurance basis “公共醫療公共醫療保險系統保險系統”在全民保險的基礎上提供在全民保險的基礎上提供“必要性必要性”的醫療服務的醫療服務o private health insurance companies provide supplementary insurance for non-vital medical services “私人醫療保險公司私人醫療保險公司”為為”非必要非必要”的醫療服務提的醫療服務提供補充性的保險供補充性的保險o income ceiling for contribu

24、tions increased to 5,100 被保險人保費的所得上限提升到被保險人保費的所得上限提升到5,100 (歐元歐元)25contd 續前o contribution rate cut down from 14.4 to 13.1%, later to 12.4% (written in 2003; in 2006 the rates went up to max. 16%) 保險費率從保險費率從14.4 % 降至降至13.1%, 之後到之後到12.4%(2003年的資料年的資料, 2006年資料顯示將升至年資料顯示將升至16%)o household with a gross a

25、nnual income less 4,000 would gain 對家用年總所得少於對家用年總所得少於4000歐元的家庭有利歐元的家庭有利 (保費降低保費降低)o households with a higher income would face an increase of the financial burden up to 2.2% 對高所對高所得家庭將面對增加得家庭將面對增加2.2%的財務負擔的財務負擔26Herzog commission, 20032003年Herzog 的委員會o based on the equivalence principle 立基於平等的立基於平等的

26、原則原則o aims to completely decouple contributions to the statutory health scheme from labour costs 目的在目的在於完全解除勞動成本及醫療保費間的結合於完全解除勞動成本及醫療保費間的結合(不再依照所不再依照所得來計算保費得來計算保費)o increases in health contributions would no longer push labour costs 增加醫療保費將不會增加勞動成增加醫療保費將不會增加勞動成本本(特別是資方不會再因為增加保費而增加其支出特別是資方不會再因為增加保費而增

27、加其支出)o social policy goals to be achieved by tax and transfer systems 社會政策的目標將藉由稅收及所得社會政策的目標將藉由稅收及所得移轉系統移轉系統(ex. 社會救助社會救助)而達成而達成27Herzog: Flat rate health premiumsHerzog: 定額保費制o capital stock to be built for ten years 以十年為以十年為計累積股本計累積股本o after that period the stock dissolved into an individualised r

28、eserve for persons aged 45 and older 過了這段時間之後過了這段時間之後,股本將分還給股本將分還給45歲及以上歲及以上的人的人, 成為個人的貯備金成為個人的貯備金o lifelong insurance premium 264 終生保險保終生保險保費為費為264歐元歐元28contd 續前o every person can choose an insurance cover 每個人每個人都可選擇其一的保險保障都可選擇其一的保險保障a) standard 標準型標準型b) higher premiums and higher benefits 高保費高給付高保

29、費高給付c) lower premiums and higher excesses 低保費及高除低保費及高除外給付外給付o social balance for households with a low income by tax system 以稅收體系來平衡低所得家庭的不足以稅收體系來平衡低所得家庭的不足 29Health reform 20072007年的醫療改革o Federal government formed by a coalition of Christian and Social Democrats 聯邦政府由基聯邦政府由基民黨民黨(CDU)及社民黨及社民黨(SPD)聯合

30、執政聯合執政o Christian Dem. in favour of the flat-rate health premiums CDU贊同定額保費制贊同定額保費制o Social Dem. in favour of the Citizens insurance scheme SPD贊同市民保險贊同市民保險方案方案o minimal compromise (兩者間無法協調兩者間無法協調, 只能達只能達到到)最少的折衷最少的折衷30contd 續前o Health insurance companies to pay off their debts 健保公司付清債務健保公司付清債務o Equal membership rate from 2009 onwards. Rate