室间隔穿孔介入治疗

1、室间隔穿孔的介入治疗哈医大二院心血管病医院心内科于波 孙 勇简述n急性心肌梗塞侵及室间隔者约占6370，但引起室间隔穿孔者仅12。一般发生在急性心肌梗塞后2周内，其中60发生在5天内，90的发生在10天内。简述n穿孔后心功能减退，25当天死亡，5060第一周内死亡，80902个月内死亡，仅7病例能生存超过一年。穿孔大体标本穿孔大体标本 穿孔直径分别为1.5，2.0，1.0，2.5cm；其中，病人1有后乳头肌坏死，病人2形成室壁瘤。病理生理n梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，加速梗死的心肌破坏。存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。n室间隔破裂形态学上分为单纯型

2、和复合型。单纯型是指在室间隔上出现一个直接通道，穿孔两侧处于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的匍行通道，常致大量出血。外科困惑n如室间隔缺损位于心尖区，有部分左心室梗死区已形成室壁瘤，则手术十分困难。急性室间隔穿孔处左心室面往往大于右心室面，如经右心室切口进路，在诸多肌小梁间不易找准穿孔的边缘，修补十分困难。 国外介入治疗现状国外介入治疗现状 德国德国leipzig 大学心脏中心大学心脏中心 holger thiele1, carl kaulfersch等人研究等人研究目前较新、较全面研究目前较新、较全面研究国外介入治疗现状国外介入治疗现状病人数：2003年9月-2008年2月，29

3、例室间隔穿孔病人；梗塞至穿孔发生时间：平均2天（1-4.5天）；穿孔发生到介入封堵时间：平均1天；年龄：平均72岁（48-84岁）；治疗：介入封堵；随访时间：平均730天；国外介入治疗现状国外介入治疗现状封堵器：包括amplatzer asd及vsd肌部及pi封堵器，介入成功率：86%；qp/qs：由术前3.3降至术后1.4并发症：残余分流、左室破裂及封堵器栓塞等发生率41%；30天生存率：35%；死亡率：心源性休克与非心源性休克相比死亡率为88%： 38%；国内介入治疗n国内较大的介入中心开展数例到十余例不等的介入治疗；n我中心总数：14例（外院3例）；死亡：2例。生存时间最长达5年。介入操

4、作过程n左心室造影：导管一定要送至心尖部。n建立动静脉轨线：颈静脉或股静脉途径；n鞘管选择：选用房缺或室间隔缺损输送鞘；n堵塞装置的安放：l顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经vsd达左室安置堵塞装置；l逆向途径：当肌部vsd接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。n封堵器选择：腰部长度7mm的肌部室间隔缺损封堵器或腰部长度10mm专用封堵器进行封堵。 单个穿孔单个穿孔ami致肌部室缺（病例1） 封堵前 封堵后建立轨道5年随访nucg：lv65mm，与术前相比未增大；病例2病例2 两处穿孔两处穿孔病例3n超声心动图：室间隔近心尖部连续中断10mm，心尖部无明显残端。n冠状动脉及

5、左心室造影：左前降支近段95%的局限性狭窄；室间隔尽心尖部2处穿孔，上方破口约8mm、下方破口约10mm； n入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，并发室间隔穿孔； 病例3n治疗：介入封堵治疗：分别应用14mm及16mm amplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵成功。因经济原因欲择期行冠脉支架术。病例3 外伤室间隔穿孔难点n由于心梗患者室间隔穿孔部位周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加。n前壁心梗的患者破裂部位通常靠近心尖部，下壁心梗的患者通常靠近后部。因此，很难做到完全不扭曲左右心室而打开封堵器。n下壁心梗的患者室间隔破裂通常位于后部，可妨碍二尖瓣和三尖瓣的运动，因此，放置和打开封堵装置可能损害这些瓣膜，引起二尖瓣或三尖瓣返流。操作要点n建立轨道推进右室侧输送鞘管过室间隔时，要同时缓慢左室侧导管。n封堵器种类的选择：根据穿孔位置可选择腰长为7mm或10mm的封堵器。n封堵器大小的选择：不宜选择过小。观点n传统观点：急性心梗后短期内心肌脆弱，不能安全地进行室间隔修补，应当推迟4到6周手术，这时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。n目前观点：破裂后1周内病死率为70，能够等到1个月