围手术期急性心肌缺与急性心肌梗死

1、围手术期围手术期急性急性心肌缺血与心肌缺血与急性心肌梗死急性心肌梗死 incidence of myocardial ischemia during the preoperative, intraoperative, and postoperative periods in vascular surgery patientsauthorspreoperativeintraoperativepostoperativepasternack et alaortic/lower extremity403848carotid384154ouyang et al122163mccann and cleme

2、nts14christopherson et al201040mangano et al202541average242749rates of myocardial infarction and death for patients undergoing vascular surgeryauthor (reference)mi (%)death (%)commentsshort-term follow-up (in hospital)ouyang et al80small studyraby et al2.30.06aortic, lower extremity, carotidmangano

3、 et al4.12.3vascular patients only reportedbode et al4.53.1all lower extremity vascularchristopherson et al4.02.0all lower extremity vascularmangano et al5.00vascular patients only reportedfleisher et al6.03.0vascular patients only reportedhertzer8.8older study (1982)pasternack et al4.51.0aortic, lo

4、wer extremity, carotidkrupski et al2.12.9aortic, lower extremityaverage5.01.6long-term follow-up (in hospital + after discharge)raby et al7.45.120-month follow-upmangano et al4.73.515-month follow-upmangano et al19.413.524-month follow-uphertzer et al125-year follow-upkrupski et al3.911.224-month fo

5、llow-upaverage8.99.13-4 year average follow-upreinfarction rates in patients with previous myocardial infarctiontime elapsed between prior myocardial infarction and operation (months)tarhan, et alrao, et alshah, et al1972before 19771977 and after19900337365.84.34616262.3065.651.55.7time unknown3.3围手

6、术期急性心肌缺血与急性心肌梗死围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死 冠心病在我国的发病率有增加的冠心病在我国的发病率有增加的趋势，手术病人中冠心病病人也相应趋势，手术病人中冠心病病人也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其他因增多。由于麻醉、手术创伤和其他因素影响，冠心病病人在围手术期可发素影响，冠心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（amiami），手术危险性大于一般病人。），手术危险性大于一般病人。因此，及时、有效地诊断和处理围手因此，及时、有效地诊断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。预后。 病因和发病

7、机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主

8、动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快 病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室

9、壁张力 前负荷前负荷 后负荷后负荷 在静息状态时，心肌摄氧在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血，甚至衡，即可发生心肌缺血，甚至心肌心肌梗死。梗死。 病理生理病理生理心肌氧供决定于心肌氧供决定于（1 1）冠状动脉血流：）冠状动脉血流：主要是在舒张主要是在舒张期产生，即从主动脉根部下流至冠期产生，即从主动脉根部下流至冠状动脉之间的压力梯度产生。状动脉之间的压力梯度产生。（2 2）氧含量：

10、）氧含量：是由血红蛋白浓度、是由血红蛋白浓度、动脉氧饱和度和溶解氧浓度所决定动脉氧饱和度和溶解氧浓度所决定的。的。病理生理病理生理心肌氧需决定于心肌氧需决定于（1 1）室壁张力：）室壁张力：室壁张力室壁张力=（心室跨（心室跨壁压壁压心心室半径）室半径）/（2室壁厚度）。室壁厚度）。（2 2）心率：）心率：心率增加可增加氧耗，心率增加可增加氧耗，并通过增加心肌收缩力使氧耗进一步并通过增加心肌收缩力使氧耗进一步增加。心动过速却降低了氧供。增加。心动过速却降低了氧供。（3 3）收缩力：）收缩力：直接与氧需成正比。直接与氧需成正比。 病理生理病理生理 急性心肌梗死引起的心力衰竭称急性心肌梗死引起的心力

11、衰竭称为泵衰竭，按为泵衰竭，按killip分级法可分为：分级法可分为：第第级：左心衰竭代偿阶段级：左心衰竭代偿阶段第第级：左心衰竭级：左心衰竭第第级：急性肺水肿级：急性肺水肿第第级：心源性休克级：心源性休克肺水肿和心源性休克可同时出现，肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。是泵衰竭最严重的阶段。 病理生理病理生理心电图心电图心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱 经食道超声心动图经食道超声心动图(tee) 血流动力学检测血流动力学检测 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 监测与诊断标准监测与诊断标准 多导联多导联ecg监测监测 t波的变化st段的变化 心肌缺血ecg诊断标准

12、 心肌梗死ecg诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ecgecg 多导联多导联ecg监测是临监测是临床检测围手术期心肌缺血床检测围手术期心肌缺血最有效、最简单的方法。最有效、最简单的方法。标标与与v5导联发现心导联发现心肌缺血的敏感度可达肌缺血的敏感度可达80%96%，单用标准肢，单用标准肢导导为为18%33%。若仅。若仅有有3-导联系统，可采用改导联系统，可采用改良法良法v5导联监测。术后应导联监测。术后应持续监测持续监测12或或18导联导联ecg。 多导联ecg监测 t波的变化波的变化st段的变化 心肌缺血ecg诊断标准 心肌梗死ecg诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ecgec

13、g 如果该血管完全性阻如果该血管完全性阻塞，则塞，则t波高尖；如果阻波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，塞不完全或供血不足，则则t波低平或倒置；如果波低平或倒置；如果原有原有t波异常，则不易确波异常，则不易确定该定该t波变化的意义。波变化的意义。 原来低平或倒置的原来低平或倒置的t波可能转为波可能转为t波向上，这波向上，这可掩盖缺血性可掩盖缺血性t波变化，波变化，即所谓即所谓t波假性正常化。波假性正常化。 多导联ecg监测 t波的变化st段的变化段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ecgecg 冠脉完全阻塞时，同一冠脉完全阻塞时，同一导联导联st段抬高。超

14、急性段抬高。超急性st段抬高提示跨壁性心肌缺段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果血。如果16h溶栓或其它溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡很少，则心肌细胞死亡很少，st段可能恢复正常。段可能恢复正常。心外膜冠状动脉不完全心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时阻塞或供血不足时st段可段可能并不抬高，而仅有受累能并不抬高，而仅有受累心肌相对应导联心肌相对应导联st段抑制段抑制或或t波变化。波变化。 多导联ecg监测 t波的变化st段的变化 心肌缺血诊断标准心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ecgecg j点后点后0.06s st段水平段

15、水平或下垂压低至少或下垂压低至少0.1mv；j点后点后0.08s st段弓背向段弓背向上压低至少上压低至少0.2mv；st段上升至少段上升至少0.15mv。心肌缺血的心电图其心肌缺血的心电图其它表现有它表现有t波倒置，波倒置，qt间期延长，间期延长，qrs波增宽，波增宽，新出现的心律失常或传新出现的心律失常或传导异常。导异常。 多导联ecg监测 t波的变化st段的变化 心肌缺血诊断标准心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ecgecg j点后点后0.06s st段水平段水平或下垂压低至少或下垂压低至少0.1mv；j点后点后0.08s st段弓背向段弓背向上压低至少上

16、压低至少0.2mv；st段上升至少段上升至少0.15mv。心肌缺血的心电图其心肌缺血的心电图其它表现有它表现有t波倒置，波倒置，qt间期延长，间期延长，qrs波增宽，波增宽，新出现的心律失常或传新出现的心律失常或传导异常。导异常。 多导联ecg监测 t波的变化st段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ecg ecg 面向透壁心肌坏死的导面向透壁心肌坏死的导联宽深联宽深q波，波，st段抬高呈弓段抬高呈弓背向上型，背向上型，t波倒置；在背波倒置；在背向心肌梗死区的导联则出现向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即相反的改变，即r波增高、波增高、s

17、t段压低和段压低和t波直立并增高。波直立并增高。 无无q波心内膜下心肌梗死的特点为：无病波心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性理性q波波,普遍性普遍性st段压低段压低0.1mv，但，但avr导导联联st段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性t波倒置。波倒置。 标准十二导联标准十二导联ecg： 50%cad患者正常；患者正常； 另外另外25%cad患者不能鉴别患者不能鉴别监测仪上监测仪上ecg监测应调至诊断模式，监测应调至诊断模式， 以检测以检测st段变化段变化ecg导联的数量与位置影响检出结果导联的数量与位置影响检出结果应具备打印设备应具备打印设备监测与诊断标准监测与诊断标准 ecg ecg 监测

18、与诊断标准监测与诊断标准 ecg ecg 肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶 cpk 肌钙蛋白 ldh 监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 仅仅cpk本身升高不具有本身升高不具有诊断意义。诊断意义。cpk-mb浓度或浓度或cpk-mb/cpk指数升高具有指数升高具有较高的敏感性和特异性。较高的敏感性和特异性。cpk-mb升高的时间过程为：升高的时间过程为：46h内升高，内升高，1824h达到达到峰值，如不发生进一步的心峰值，如不发生进一步的心肌损伤，肌损伤，23d内恢复正常。内恢复正常。通常每通常每812h检测一次检测一次cpk-mb同工酶，直至确诊同工酶，直至确诊。 肌酸磷酸激酶 c

19、pk 肌钙蛋白肌钙蛋白 ldh 监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白性。肌钙蛋白i与与t升高的时间升高的时间过程为：过程为：212h内升高，内升高，1024h达到峰值，如不发生进一达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，步的心肌损伤，514d内恢复内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即正常。肌钙蛋白对排除术后即刻刻ami，或，或cpk-mb正常但临正常但临床高度怀疑有床高度怀疑有ami存在的病人存在的病人具有特殊的诊断意义。具有特殊的诊断意义。 肌酸磷酸激酶 cpk 肌钙蛋白 ldh 监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损

20、伤酶谱 通常通常ldh1是一种非特异性是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、同工酶，急性肾梗死、ami、溶血、溶血性贫血均可使溶血、溶血性贫血均可使ldh增高。特异性同工酶增高。特异性同工酶ldh1/ldh2比值超过比值超过1，提示，提示ami。 监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 ami时血清酶学变化特点时血清酶学变化特点 项目项目心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 cpk cpk-mb ast ldh1 ctni ctnt 开始升高开始升高(h) 212 212 6 46 612 1224 峰值时间峰值时间(h) 1024 1024 24 1024 2448 4872 持续时间持续时间

21、(d) 510 514 34 23 35 614 心肌缺血最早、最敏感的体征是二心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如维超声心动图，如tee可检出区域性室可检出区域性室壁运动异常壁运动异常(rwma)及及mi的并发症。的并发症。冠冠状血流下降状血流下降25%就可引起就可引起rwma，而无，而无ecg变化变化；冠状血流下降；冠状血流下降50%才可引起才可引起ecg呈心肌缺血性变化。呈心肌缺血性变化。 监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(tee)(tee) 心肌缺血在心肌缺血在teetee上表现：上表现：新的新的rwmasrwmas收缩期室壁增厚减少收缩期室壁增

22、厚减少心室扩张心室扩张监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(tee)(tee) tee的缺点或问题的缺点或问题费用昂贵费用昂贵不能获取插入不能获取插入tee前的变化前的变化术中实时分析术中实时分析tee图像可降低准确率图像可降低准确率tee可能会分散麻醉医生注意力可能会分散麻醉医生注意力麻醉医生是否有资格出示超声报告麻醉医生是否有资格出示超声报告监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(tee)(tee) 监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(tee)(tee) 心脏指数心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊

23、断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 心脏指数心脏指数( ci，l/minm2 )：正常值正常值2.74.3，一般均，一般均2.2；若；若ci2.2，反映，反映co降低。降低。 心脏指数 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 pcwp是心肌缺血早期、是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如特异性不如ecg和和tee。正。正常值为常值为0.71.6kpa，一般均，一般均2.4；若；若pcwp2.4 kpa，提，提示左心功能不全；若示左心功能不全；若pcwp4.0 kpa，则出现

24、急性，则出现急性肺水肿。肺水肿。 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积心率收缩压乘积 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 了解心肌供氧与需氧之间了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地是否平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不起反映心肌耗氧量，正常时不起过过12000。如将。如将rpp乘乘 pcwp，则得到三联指数（则得到三联指数（triple index, ti）。此指标较）。此指标较rpp反映心肌反映心肌耗氧量更准确，一般不应超过耗氧量更准确，一般不应超过150000。 利用坏死心肌细胞中利用坏死心肌细胞中钙离子钙离子能结合放射能结合放射性锝焦磷

25、酸盐或坏死心肌细胞的性锝焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白肌凝蛋白可可与其特异抗体结合的特点，静脉注射与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mtc焦磷酸盐或焦磷酸盐或11iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行进行热点扫描或照相热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致绝和瘢痕组织中无血管以致201t1或或99mtcmibi不能进入细胞的特点，静脉注射不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行这种放射性核素进行冷点扫描或照相冷点扫描或照相，均可，均可显示心肌梗死的部位和范围。显示心肌梗死的部位和范围。 监测与诊断标准监测与诊断标准-放射性核素

26、检查放射性核素检查 冠状动脉造影仍是发现冠状动脉造影仍是发现cad和和cad定量的标准方法。该检查可获得血定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。以及室壁异常运动等信息。临床表现明临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达已达70%以上。以上。 监测与诊断标准监测与诊断标准-冠状动脉造影冠状动脉造影必须至少具备下列标准中的两条，才能诊必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为断为ami：（1）典型的缺血性胸痛病史典型的缺血性胸痛病史；（2）典型典型ecg动态改变动态改变；（3

27、）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。 监测与诊断标准监测与诊断标准术前评估术前评估 术前用药术前用药 术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理术后处理 治疗治疗 防治防治 术前确定有心肌缺血者术前确定有心肌缺血者：是否需进一步治疗：利弊的权衡是否需进一步治疗：利弊的权衡 阻滞剂阻滞剂 冠状血管成形术冠状血管成形术 cabgcabg确定术中诊疗方案：尽早防治确定术中诊疗方案：尽早防治计划术后处理方案计划术后处理方案 ：icu、疼痛等、疼痛等防治防治术前评估术前评估 不少学者提出各种危险因子来评价或不少学者提出各种

28、危险因子来评价或预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列为危险因子：为危险因子：缺血性心脏病史、充血性心脏病史、缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、素）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、高龄、体力严重受限、高危手术。高龄、体力严重受限、高危手术。防治防治术前评估术前评估 有心肌梗死史者手术后易再发生心肌有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死。原则上择期手术应

29、尽量延迟至心肌梗死梗死6个月以后施行。个月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危险因素中三心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个或三个以上个以上者，围手术期易发生心血管者，围手术期易发生心血管意外：意外：有心绞痛；有心绞痛；大于大于70岁；岁；患有患有糖尿病；糖尿病；心电图上有心电图上有q波；波；有需治疗有需治疗的室早。的室早。 防治防治术前评估术前评估 安定类药安定类药 镇痛药镇痛药 颠茄类药物颠茄类药物 受体阻滞药受体阻滞药 硝酸酯类药硝酸酯类药 防治防治术前用药术前用药 加强监测加强监测 诱导力求平顺诱导力求平顺 保证满意的通气保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定维护心血管功能相对稳定

30、维持接近正常的血容量维持接近正常的血容量 防治防治术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 麻醉药物麻醉药物 麻醉方法 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 许多麻醉药可直接抑制心肌或许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。外周血管作用，加重心肌缺血。苯二氮卓类可扩张外周血管作苯二氮卓类可扩张外周血管作用而导致显著低血压。用而导致显著低血压。 阿曲库铵可阿曲库铵可引起单位时间内剂量相关性的组胺引起单位时间内剂量相关性的组胺释放，导致低血压与心动过速。潘释放，导致低血压与心动过速。潘库溴铵较少释放组胺，但亦可引起库溴铵较少释放组胺，但亦可引起心动过速，从而可能诱发心动过

31、速，从而可能诱发cad病人病人心肌心肌缺血。缺血。维库溴铵、哌库溴铵等维库溴铵、哌库溴铵等影响较小，可以优先选用。影响较小，可以优先选用。 麻醉药物 麻醉方法麻醉方法 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 一般来说，对于手术范围小、一般来说，对于手术范围小、精神不易紧张的病人，可采用局部精神不易紧张的病人，可采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉，麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创伤性大和精神而对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全为安全。必须指出，必须指出，麻醉实施的技麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重

32、要术与经验比麻醉选择更为重要。许。许多临床比较研究表明，麻醉方法对多临床比较研究表明，麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。响，关键在于麻醉管理。 麻醉药物 麻醉方法麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 一般是选用效能较弱的静脉麻一般是选用效能较弱的静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消醉药（如咪唑安定）使病人意识消失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以强效吸入麻醉药（恩氟必要时辅以强效吸入麻醉

33、药（恩氟烷或异氟烷）。烷或异氟烷）。 应根据手术进程适时调整麻醉应根据手术进程适时调整麻醉深度。对于不能耐受麻醉加深的病深度。对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手术区局部辅以神经阻滞。人，应在手术区局部辅以神经阻滞。 麻醉药物麻醉药物 麻醉方法麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉 防治防治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 只要能防止病人心动过速与低只要能防止病人心动过速与低血压或高血压，即可应用区域麻醉。血压或高血压，即可应用区域麻醉。持续区域麻醉技术硬膜外腔阻滞持续区域麻醉技术硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔麻醉，可使麻醉平面或蛛网膜下腔麻醉，可使麻醉平面逐渐上升（同时伴可控制性交感神逐渐

34、上升（同时伴可控制性交感神经阻滞诱发的血压变化），适用于经阻滞诱发的血压变化），适用于四肢手术；而腹腔或胸腔大手术联四肢手术；而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉可合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻醉的优点。能最大地发挥两种麻醉的优点。 对冠心病病人，特别是伴有高血压对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续监测心生血压急剧波动者，术后应持续监测心电图，每日做一次电图，每日做一次全导联心电图，全导联心电图，并与并与术前心电图比较。术前心电图比较。 防治防治术后处理术后处理 血管手术后早

35、期最易出现心肌缺血，血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后甚至心肌梗死，最常见于术后3 3日内。日内。 ellis:ellis:高危患者手术当晚每高危患者手术当晚每8 812h12h一一次，此后次，此后2 23 3日每日一次十二导联日每日一次十二导联ecgecg。 charlsoncharlson等等: :手术当日及此后两日每手术当日及此后两日每日一次十二导联日一次十二导联ecgecg是发现心肌缺血与心是发现心肌缺血与心肌梗死的最好方法。肌梗死的最好方法。 约约25%25%的血管手术患者基础的血管手术患者基础ecgecg为异常。为异常。 防治防治术后处理术后处理 术后突然出现低血压、呼吸困难、术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或充血性心发绀、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗死的可能，应立即进行心电图和有关血死的可能，应立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断，及时处理。清酶学检查，以便及早诊断，及时处理。 防治防治术后处理术后处理 防止低血容量和其他原因所致的防止低血容量和其他原因所致的低血压低血