心力衰竭的药和器械治疗课件幻灯PPT

1、心力衰竭的药物心力衰竭的药物和器械治疗和器械治疗中山大学孙逸仙纪念医院王景峰内内 容容 心力衰竭的流行病学及危害心力衰竭的流行病学及危害 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的器械治疗心力衰竭的器械治疗3心力衰竭的流行病学（国外）心力衰竭的流行病学（国外） 在西方国家，心衰患病率在在西方国家，心衰患病率在1.5%-2%1.5%-2%之间之间 美国有美国有4.54.5百万心衰患者，每年新增百万心衰患者，每年新增40-7040-70万万4心力衰竭的流行病学（中国）心力衰竭的流行病学（中国） 中国成人患病率为中国成人患病率为 : 0.9%: 0.9% 估计中国心衰总人数约为：估计中国心衰总

2、人数约为： 400400万万 男性：男性：0.7 %0.7 %；女性：；女性：1.0%1.0% 北中国：北中国：1.4%1.4%；南中国：；南中国：0.5%0.5% 城市人口：城市人口：1.1%1.1%；农村人口：；农村人口：0.8%0.8%5心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同6什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？-是一组临床综合征是一组临床综合征起起 因因心脏器质性疾病心脏器质性疾病心心 功功 能能射血能力和心室充盈降低射血能力和心室充盈降低结结 果果不能满足组织代谢需要不能满足组织代谢需要临床表现临床表现呼吸困难、乏力、水肿呼吸困难、乏力、水肿湿罗音、奔马律湿罗音、奔马律

3、检验证据检验证据bnpbnp、超声心动图等、超声心动图等预预 后后 差差死亡率死亡率= =恶性肿瘤；患病率恶性肿瘤；患病率1%-2%1%-2%治疗有效治疗有效对心力衰竭治疗有临床反应对心力衰竭治疗有临床反应7nyha分级分级(chf)：- 级级8心力衰竭分期心力衰竭分期心力衰竭高危期心力衰竭高危期: : a a 期期 具有发展成心力衰竭的高度危险具有发展成心力衰竭的高度危险 b b 期期 无症状左室功能异常无症状左室功能异常心力衰竭期心力衰竭期: : c c 期期 曾经或现有心力衰竭症状曾经或现有心力衰竭症状 d d 期期 心力衰竭终末阶段心力衰竭终末阶段9如何诊断心力衰竭？如何诊断心力衰竭？

4、 基础心脏病基础心脏病 心力衰竭症状体征心力衰竭症状体征 辅助检查：超声心动图、辅助检查：超声心动图、bnpbnp10心力衰竭的客观检查方法心力衰竭的客观检查方法 二维超声心动图二维超声心动图及多普勒超声及多普勒超声: :最常用最常用诊断心包、心肌或瓣膜疾病诊断心包、心肌或瓣膜疾病心脏几何形状心脏几何形状lveflvef 40%40%为左室收缩功能不全为左室收缩功能不全左室收缩末期容量指数（左室收缩末期容量指数（lvesvi=lvesv/lvesvi=lvesv/体表面积）体表面积）达达45ml/m45ml/m2 2的冠心病患者，其死亡率增加的冠心病患者，其死亡率增加3 3倍倍区别舒张功能不全

5、和收缩功能不全区别舒张功能不全和收缩功能不全 核素心室造影核素心室造影(lvef)(lvef)及核素心肌灌注显像及核素心肌灌注显像 x x线胸片线胸片 心电图心电图 血生化、电解质血生化、电解质 冠状动脉造影和冠状动脉造影和左室造影左室造影(lvef)(lvef)11内内 容容 心力衰竭的流行病学及危害心力衰竭的流行病学及危害 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的器械治疗心力衰竭的器械治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 利尿剂 洋地黄 -阻滞剂 acei arb 螺内酯14面对衰竭的心脏面对衰竭的心脏15正性肌力药物可以改善症状正性肌力药物可以改善症状16利尿剂可以改善症状利

6、尿剂可以改善症状17神经内分泌抑制剂改善长期预后神经内分泌抑制剂改善长期预后18心力衰竭的治疗方法心力衰竭的治疗方法 治疗病因，祛除诱因治疗病因，祛除诱因 改善症状：强心、利尿改善症状：强心、利尿 神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂-降低死亡率、改善长期预后降低死亡率、改善长期预后 针对交感神经激活：针对交感神经激活：受体阻滞剂受体阻滞剂 针对针对raaraa系统激活：系统激活： aceace抑制剂抑制剂 arb arb 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 非药物治疗：非药物治疗：crtcrt、干细胞移植、左室辅助装置、心、干细胞移植、左室辅助装置、心脏移植等脏移植等19利尿剂利尿剂心力衰竭的基本

7、治疗心力衰竭的基本治疗20“医生医生 : 消除水肿消除水肿.”18世纪世纪“标准标准” 利尿治疗利尿治疗21利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位 无长期研究：死亡率？无长期研究：死亡率？ 短期研究：降低颈静脉压、肺淤血、水肿和体重短期研究：降低颈静脉压、肺淤血、水肿和体重 起效最快：缓解肺水肿和外周水肿（数小时或数天）起效最快：缓解肺水肿和外周水肿（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留：优于洋地黄和充分控制心衰液体潴留：优于洋地黄和aceiacei 是其它药物治疗心力衰竭的基础是其它药物治疗心力衰竭的基础22利尿剂治疗的适应证利尿剂治疗的适应证 所有心衰患者，只要有液体潴留的证据或

8、有过液体潴所有心衰患者，只要有液体潴留的证据或有过液体潴留者，均应给予利尿剂留者，均应给予利尿剂 从起始量开始，根据尿量和体重逐渐增量，直至体液从起始量开始，根据尿量和体重逐渐增量，直至体液潴留（颈静脉压潴留（颈静脉压/ /外周水肿）消退（达到干体重）外周水肿）消退（达到干体重） 利尿剂一般应和利尿剂一般应和aceiacei和和阻滞剂（常常加上地高辛）阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用联合应用 同时限盐（每日同时限盐（每日3-43-4克）克） 心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的 出现低血压和氮质血症时可减少利尿剂，但不可停药出现低血压和氮

9、质血症时可减少利尿剂，但不可停药 从未出现体液潴留一般不应用利尿剂从未出现体液潴留一般不应用利尿剂23利尿剂监测利尿剂监测 根据体重变化调整利尿剂用量根据体重变化调整利尿剂用量 每日（至少每周三次）称量体重每日（至少每周三次）称量体重 每日体重下降每日体重下降0.5-1 kg0.5-1 kg较合适较合适 每每3 3日体重增加日体重增加2 kg2 kg以上应增加利尿剂以上应增加利尿剂 使用使用aceace抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰） 合用合用受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留） 对利尿剂需求量增加预示心功能恶化对利尿剂需

10、求量增加预示心功能恶化24洋地黄洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价在心力衰竭治疗中的再评价地高辛地高辛地高辛地高辛-血流动力学作用血流动力学作用 心输出量心输出量 左室射血分数左室射血分数 左室舒张末期压力左室舒张末期压力 运动耐量运动耐量 利尿排钠利尿排钠 神经激素活性神经激素活性26地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同27地高辛对心力衰竭死亡率和病残率的影响地高辛对心力衰竭死亡率和病残率的影响月月死亡率死亡率 / / 住院率住院率dig研究研究.nejm 1997; 336:52528洋地黄治疗心衰的适应症洋地黄治疗心衰的适应症 房颤：降低心室率房颤：降低心室率 有

11、症状的心力衰竭：改善心室功能有症状的心力衰竭：改善心室功能 和症状和症状 尚不推荐用于尚不推荐用于nyha inyha i级级 联合使用地高辛和联合使用地高辛和受体阻滞剂受体阻滞剂 优于两种药物的单用优于两种药物的单用29受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的基本治疗30欧洲欧洲chf用药情况调查：用药情况调查：2002-20052002-2005年比较年比较31acei(血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂)慢性心力衰竭治疗的基石慢性心力衰竭治疗的基石32aceiacei在在chfchf预防和治疗有众多临床研究证据预防和治疗有众多临床研究证据aceiacei改善改善

12、chfchf症状症状/ /体征体征festfestaceiacei提高提高chfchf生存率生存率consensus, v-heft, solvd-t,solvd-p, atlasconsensus, v-heft, solvd-t,solvd-p, atlasaceiacei治疗心梗后心衰治疗心梗后心衰save,save, aire, airex,aire, airex, tracetraceaceiacei预防心梗后心衰预防心梗后心衰ccs-1ccs-1, ,consensus-2,gissi-3,isis4,smile consensus-2,gissi-3,isis4,smile ac

13、eiacei预防高危心血管病心衰预防高危心血管病心衰capppcappp、hopehope、facetfacet33acei治疗心衰适应证治疗心衰适应证 所有左心室收缩功能不全（所有左心室收缩功能不全（lveflvef353540%40%） 除非有禁忌症或不能耐受除非有禁忌症或不能耐受 适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）长期治疗适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）长期治疗34arb（血管紧张素（血管紧张素受体拮抗剂）受体拮抗剂）在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用35arb与与acei的区别的区别 作用于转换酶水平作用于转换酶水平 只阻断经典途径，有逃逸现象只阻断经典途径，有逃逸现象 不

14、影响不影响at2at2受体作用受体作用 阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活 干咳、血管性水肿干咳、血管性水肿 作用在受体水平作用在受体水平 同时阻断经典和非经典途径同时阻断经典和非经典途径 增强增强at2at2受体的作用受体的作用 对其它因素无影响对其它因素无影响 不良反应极少不良反应极少36“叠加叠加”疗法治疗心衰降低死亡率疗法治疗心衰降低死亡率solvd结果：结果：-16 to-31%cibis iicopernicus-35%b-受体阻滞剂受体阻滞剂ace- i 和坎地沙坦和坎地沙坦crt,crt-dcharm,val-heftcompanion andcare hf-36%b-受体阻滞剂受体

15、阻滞剂和和ace-iace-i非非b-受体阻滞剂受体阻滞剂或或ace-i死死亡亡率率a new dawn in the management of heart failure 2224 april 2005 madrid37螺内酯螺内酯在在重度重度心力衰竭治疗中的作用心力衰竭治疗中的作用38 中重度中重度chf (nyha iii-iv)chf (nyha iii-iv)：降低死亡率降低死亡率 ( i( i，b)b) + acei + + acei +受体阻滞剂受体阻滞剂 + + 利尿剂利尿剂 amiami伴有左室功能障碍：伴有左室功能障碍：降低死亡率和病残率降低死亡率和病残率 ( i( i，

16、b) b) + ace i + + ace i +受体阻滞剂受体阻滞剂 应当小剂量使用应当小剂量使用（螺内酯：起始（螺内酯：起始10-20 qd,10-20 qd,最大最大20 mg 20 mg qdqd或或bidbid） 欧洲欧洲esc慢性指南慢性指南 （2005年）年）醛固酮拮抗剂治疗醛固酮拮抗剂治疗心力衰竭心力衰竭内内 容容 心力衰竭的流行病学及危害心力衰竭的流行病学及危害 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的器械治疗心力衰竭的器械治疗心力衰竭的器械治疗心力衰竭的器械治疗 crtcrt在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用 icdicd在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用 cr

17、tdcrtd在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用 名词解释名词解释 crt: crt: 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 icd: icd: 埋藏式心脏转复除颤器埋藏式心脏转复除颤器 crtdcrtd： crtcrticdicd crtcrt应用的背景应用的背景 crtcrt适应征演变及解读适应征演变及解读 crt心力衰竭的再同步治疗心力衰竭的再同步治疗crt应用的背景应用的背景 心力衰竭的病理生理改变心力衰竭的病理生理改变 crtcrt治疗心力衰竭的机制治疗心力衰竭的机制中国中国crt 病人数估算病人数估算400万万chf30% 舒张性舒张性70% 收缩性收缩性280万万70% nyha i

18、/ii30% nyha iii/iv84万万70% qrs120ms25万万 crt70% 没有没有 af17.5万万 crt30%有有 af,7.5万万 双心室起搏双心室起搏 中国共中国共2525万患者万患者适合适合crtcrt治疗！治疗！部分心衰患者的机械因素部分心衰患者的机械因素 “不合适不合适”的的avav间期间期舒张期充盈不足舒张期充盈不足 左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降每搏心输出量下降 二尖瓣返流二尖瓣返流有效心排量下降有效心排量下降right atrialleadright ventricularleadleft ventri

19、cularleadrvlv房室同步化房室同步化左、右室间同步化左、右室间同步化左室收缩同步化左室收缩同步化左室充盈时间延长二尖瓣返流量减少同步收缩射血量增加背背 景景crt治疗心衰的机制治疗心衰的机制仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究适应证适应证 crt适应证的演变适应证的演变1998年acc/aha起搏指南 iiaiia2002年acc/aha/naspe起搏指南 2005年5月escesc心衰治疗指南 2005年9月acc/ahaacc/aha心衰治疗指南适应证的演变适应证的演变1998年适应证依据年适应证依据长长prpr间期的患者多数受益间期的患者多数受益长期疗效有限长期疗效

20、有限hochleitenr hochleitenr 首次报告首次报告起搏治疗心衰起搏治疗心衰nishimuranishimuraauricchioauricchiolindelinde等人的研究等人的研究ddd起搏起搏短短av间期间期lv1998年年acc/aha适应证适应证 i i类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(c)(c) iiii类适应证类适应证 类适应证类适应证（略）（略） iia ：无无 iibiib：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 prpr间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善间期延长，起搏证实即

21、刻血流动力学改善(c)(c)20002000年年naspe报告报告否定其疗效否定其疗效2002年适应证依据（年适应证依据（1 1）临床临床 试验试验path-chfpath-chfinsyncinsyncmusitcmusitcmiraclemiracle主要入选标准主要入选标准nhyanhya分级分级-级级-级级-级级-级级lveflvef0.300.300.350.350.35120ms120ms150ms150ms150ms150ms130ms130mslveddlvedd60mm60mm60mm60mm55mm55mm主要主要研究结果研究结果心功能心功能射血分数射血分数6 6分钟步行距

22、离分钟步行距离生活质量生活质量crt住院率住院率contak contak cdcdmiracle miracle icdicd-级级-级级0.350.350.350.35120ms120ms130ms130ms55mm55mm临床临床 试验试验主要入选标准主要入选标准nhyanhya分级分级lveflvefqrsqrs宽度宽度lveddlvedd 主要主要研究结果研究结果2002年适应证依据（年适应证依据（2 2）crtd心功能心功能心功能心功能生活质量生活质量运动耐量运动耐量2002年年acc/aha/naspe适应证适应证 i i类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功

23、能不全或房室阻滞(c)(c) iiii类适应证类适应证 类适应证类适应证（略）（略）药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， nhyanhya心功能心功能-iv-iv级，级，qrsqrs宽度宽度130ms130ms, , lveddlvedd55mm,55mm,lveflvef3535iib ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 pr延长，起搏证实即刻血流动力学改善(c)2005年适应证依据（年适应证依据（1 1）全因死亡率降低（24%）全因死亡+心衰住院降低(34%)荟萃分析miraclemiraclecontak cdcontak cdinsync icd

24、insync icd mustic mustic进行性心衰死亡率降低51%companion2005年适应证依据（年适应证依据（2 2）全因死亡率降低36% 入选标准入选标准 nhyanhya心功能心功能-iv-iv级级 lvef35lvef35 身高校正的身高校正的lvedd30lvedd30mmmm qrsqrs宽度宽度150150ms ms 或或 qrsqrs宽度宽度120-149120-149msms合并以下任两条合并以下任两条主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟care-hf 射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物

25、治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-iv-iv级级 心室运动不同步：心室运动不同步：qrsqrs宽度宽度 120msi i类适应证类适应证u 改善症状（a）u 降低住院率（a）u 降低死亡率（b）2005年年esc适应证适应证i i类适应证类适应证证据证据a a级级lvef35lvef35的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭 窦性心律窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-iv-iv级级 心脏运动不同步心脏运动不同步 qrsqrs宽度宽度 120120msms2005年年acc/aha适应证适应证crt 疗效疗效insyncpath-chfmiracle

26、musticmiralce icdmiralce icdcontak-cdcontak-cdinsync icdinsync icd改善心功能改善心功能 降低住院率降低住院率降低死亡率降低死亡率荟萃分析荟萃分析 + companion + care-hfcspecspe讨论适应证讨论适应证 i类适应证类适应证 缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后充分抗心衰药物治疗后nhya nhya 级或不必卧床的级或不必卧床的级级窦性心律窦性心律左室射血分数左室射血分数35%35%左室舒张末期内径左室舒张末期内径55mm55mmqrsqrs波时限波时限120ms120ms伴有心脏

27、不同步伴有心脏不同步 2007 esc 心脏起搏和心脏再同步治疗指南心脏起搏和心脏再同步治疗指南 i i 类类 尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，nyha nyha iii-iv iii-iv lvef 35%lvef 35% lv lv 扩大扩大 (lvedd55 mm, etc.)(lvedd55 mm, etc.) 窦性节律窦性节律 宽宽qrsqrs波波 ( 120 ms)( 120 ms) crt-pcrt-p可以降低发病率和死亡率（证据分级：可以降低发病率和死亡率（证据分级：a a）crt-dcrt-d对于有良好功能状态，预计生存超对于有良好功能状态

28、，预计生存超一年的是可接受的选择（证据分级：一年的是可接受的选择（证据分级：b b） 心衰患者中crt或crt-d应用推荐acc/aha/hrs 2008 crt 治疗指南治疗指南左心室射血分数左心室射血分数(lvef) (lvef) 0.12s 0.12s，窦性节律，窦性节律，有或没有有或没有icdicd功能功能的心脏再同步治疗的心脏再同步治疗(crt)(crt)是经药物优化治疗，有纽约心功能是经药物优化治疗，有纽约心功能(nyha) (nyha) iiiiii级或非卧床级或非卧床iv iv 级心衰症状患者的治疗适应级心衰症状患者的治疗适应证证 左心室射血分数左心室射血分数(lvef) (l

29、vef) 0.12s 0.12s， 房颤，房颤，有或没有有或没有icdicd功能功能的心脏再同步治疗的心脏再同步治疗(crt)(crt)对经药物优化治疗，有纽约心功能对经药物优化治疗，有纽约心功能(nyha) (nyha) iiiiii级或非卧床级或非卧床iviv 级心衰症状患者是合理的级心衰症状患者是合理的i i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaii

30、a iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii*all primary scd prevention icd recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capac

31、ity for more than 1 year.icd在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用猝死猝死心衰心衰crt-pcrt-d2002 acc/aha/napse icd适应证适应证 iiii类适应证类适应证 iiiia(a(新加新加) )左室功能低下，左室功能低下，lvef30%lvef30%，心梗后一月，冠脉术后三月，心梗后一月，冠脉术后三月(b)(b)来自来自medit ii试验试验scd-heft sudden cardiac death in heart failure trial 1996-2003 2521病人病人 比较胺碘酮和比较胺碘酮和icdicd对严重对严重心衰患者生存情

32、况的影响心衰患者生存情况的影响 心功能心功能ii-iiiii-iii ef0.35ef0.35 无持续室性心动过速病史无持续室性心动过速病史加拿大美国100scd-heft结论结论 在在ii-iiiii-iii级心衰，级心衰，ef .35ef .35，安慰剂组年中，安慰剂组年中死亡率为死亡率为7.2%7.2% icdicd治疗降低死亡率治疗降低死亡率23%23% 胺碘酮治疗不改善死亡率胺碘酮治疗不改善死亡率2006年年acc/aha/esc室性心律失常处理室性心律失常处理和心脏性猝死预防和心脏性猝死预防icdicd适应证适应证 类适应证类适应证心梗后至少心梗后至少4040天，已接受最佳药物治疗，天，已接受最佳药物治疗，nyhanyha或或级，级，