深静脉血栓的抗凝治疗

1、vtevte抗凝治疗从指南到实践抗凝治疗从指南到实践解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科致死性致死性pe有症状有症状vte近端近端dvt腓肠肌腓肠肌dvt 解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科年发生率单纯单纯dvtpe 伴有或不伴伴有或不伴 dvt高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21.gillum rf. am heart. 1987;114:1262-1264. 2. anderson et al. arch intern med. 1991;151:933-938.3.silverstein et al. arch intern med. 199

2、8;158:585-593.vte: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率3解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科骨科术后vte发生率未进行血栓预防dvt 50 %近端近端dvt 20 %致死性致死性pe 0.5 %vte 2-5 %*致死性致死性pe 几乎没有几乎没有已进行血栓预防解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科凝血机制凝血机制三大体系三大体系外源性凝血途径接触性血栓途径alban s. current pharmaceutical design.2008;14: 1152-1175解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科抗凝药物作用位点抗凝药物作用位点 alban s

3、. current pharmaceutical design.2008;14: 1152-1175解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科 first step 肝素的出现肝素的出现 second step lmwh 防治防治vte third step 新型抗栓制剂新型抗栓制剂 - 口服口服/皮下给药皮下给药 - 无需监测无需监测 - 疗效疗效/安全性更加优化安全性更加优化 - 非动物源性非动物源性 - 无实验室检测误差无实验室检测误差抗凝治疗发展历程抗凝治疗发展历程解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科美国胸科医师学会抗栓指南美国胸科医师学会抗栓指南第九版（第九版（accp9）u 20

4、12年2月1日颁布u 刊登在chestsupplementu 90位专家组成的国际专家组共同制定u 内容多达900页，摘要版41页u 包含700多项综合性建议解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科 权威性权威性对对23个章节进行的最新的，综合性的回顾个章节进行的最新的，综合性的回顾来自来自12 个国家的个国家的 90 位专家共撰写了位专家共撰写了82 篇综述篇综述强调多中心、强调多中心、rct临床研究临床研究 灵活性灵活性对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现根据具体情况进行判断，等待新证据的出现2012

5、accp（第九版）抗凝指南（第九版）抗凝指南解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别 高质量：a 中等质量：b 较低质量：caccp8支持证据的方法学力度解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科vte一级预防： 识别高危患者识别高危患者 预防性抗凝预防性抗凝解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科vte危险因素hirsh j, et al.

6、 chest 2008; 133: 381s-453s选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂红血球生成素红血球生成素急性内科疾病急性内科疾病炎症性肠病炎症性肠病肾病综合症肾病综合症骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿肥胖肥胖中心静脉导管中心静脉导管原发性或获得性血栓形成倾向原发性或获得性血栓形成倾向手术手术创伤（大创伤或下肢创伤）创伤（大创伤或下肢创伤）制动，下肢轻瘫制动，下肢轻瘫癌症（活动性或隐蔽性）癌症（活动性或隐蔽性）癌症治疗癌症治疗( (激素治疗，化疗，血管生成抑制激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）剂，放射治疗）静脉压迫（肿瘤，血肿，动

7、脉畸形）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）既往既往vtevte史史年龄增加年龄增加怀孕期和产后怀孕期和产后含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床卧床, ,旅行旅行, ,手术手术, ,心力衰竭等心力衰竭等手术手术, , 肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕药避孕药, ,atiii, apc, ps, apsatiii, apc, ps, aps等等创伤创伤, ,手术手术, ,既往既往 dvtdvt等等vte危险因素评价解放军总医院血管外科解放军总

8、医院血管外科低危人群低危人群住院患者：住院患者： v 内科：无活动障碍内科：无活动障碍, , 住院时间短住院时间短v 外科：手术时间外科：手术时间 30 min, 10 10 天天 (2-4 (2-4 周周) )解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科vtevte预防预防器械预防器械预防弹力袜弹力袜间歇充气加压装置间歇充气加压装置 （ipcipc）药物预防药物预防双香豆素类口服双香豆素类口服vkavkaufh ufh 或或 lmwhlmwh新型抗凝药物新型抗凝药物解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科 器械预防主要用于器械预防主要用于v 高出血危险的患者（证据级别：高出血危险的患者（证据级别

9、：1c1c）v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2a2a） 不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体vtevte的的预防（证据级别：预防（证据级别：1a1a） 解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科肿瘤患者预防措施肿瘤患者预防措施建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（防性抗栓治疗（1a)1a)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性

10、抗栓治疗（态相适宜的预防性抗栓治疗（1a)1a)对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（成（2b 2b ）。）。解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科vtevte预防领域新进展：预防领域新进展：v 新的抗凝药物新的抗凝药物: : 磺达肝癸钠、利伐沙班等磺达肝癸钠、利伐沙班等x x因子及因子及iiii因子特异性拮抗剂因子特异性拮抗剂 v 不再使用的抗凝药物不再使用的抗凝药物: : 重组水蛭素、低分子右旋糖酐重组水蛭素、低分子右旋糖酐v 强烈的负面评论强烈的负面评论: : 阿司匹林阿司匹林解放军总医院血管外科解放军总

11、医院血管外科dvtdvt药物治疗：药物治疗：高度怀疑高度怀疑dvt患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：别：1c） 急性急性dvt患者，门诊患者如果可能，皮下注射患者，门诊患者如果可能，皮下注射lmwh每日每日1次或次或2次次优于优于ufh；住院患者如需要也可采取相同措施；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合治疗首日采用华法林联合lmwh或或ufh，当，当inr稳定并且稳定并且2.0时，停时，停止肝素（证据级别：止肝素（证据级别：1a）严重肾功能衰竭患者，静脉严重肾功能衰竭患者，静脉ufh优于优于lmwh（证据级别

12、：（证据级别：2c）解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科 存在暂时可逆危险因素的首发存在暂时可逆危险因素的首发dvt，推荐长期华法林（，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：月），优于短期治疗（证据级别：1a） 首次发生的特发首次发生的特发dvt，推荐使用华法林至少，推荐使用华法林至少6-12个月（证个月（证据级别：据级别：1a） 首次发生特发性首次发生特发性dvt，可考虑无限期抗凝（证据级别：，可考虑无限期抗凝（证据级别：2a） dvt发作后发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040mmhg （证据级别：（证据级别：1a）解放军

13、总医院血管外科解放军总医院血管外科应用应用lmwh治疗的急性治疗的急性dvt患者，不推荐常规监测抗患者，不推荐常规监测抗xa因子水平（因子水平（证据级别：证据级别：1a）dvt患者，患者，不推荐不推荐常规应用全身静脉溶栓（证据级别：常规应用全身静脉溶栓（证据级别：1a）对于大多数对于大多数dvt患者，患者，不推荐不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：据级别：1a）调整华法林剂量使调整华法林剂量使inr维持于维持于2.5(范围，范围，2.03.0)（证据级别：（证据级别：1a）不推荐高强度华法林抗凝（不推荐高强度华法林抗凝（inr,3.14.0）; 不

14、推荐不推荐inr低于低于2.03.0的的低强度华法林治疗低强度华法林治疗(inr，1.51.9)（证据级别：（证据级别：1c）dvt患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1a） 解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科dvtdvt手术介入治疗：手术介入治疗：近端近端dvtdvt（发病（发病1414天内或预计生命期大于天内或预计生命期大于1 1年）可以考虑年）可以考虑导管溶栓（导管溶栓（ cdt )cdt )（2b2b）或手术取栓（）或手术取栓（2b2b），以缩短恢），以缩短恢复时间和减少静脉血栓后遗症（复时间和减少静脉血栓后遗症（ptspts）cd

15、tcdt成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（2c2c）dvtdvt患者不建议应用全身静脉溶栓（患者不建议应用全身静脉溶栓（1a1a）解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科 patients with iliofemoral dvt are the subset of patients with the largest thrombus burden and highest risk for postthrombotic morbidity, with up to 75% having chronic painful edema and 40

16、% having venous claudication when treated with anticoagulant therapy alone. accp 9解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科vtevte治疗领域新进展：治疗领域新进展： lmwhlmwh的地位益发重要的地位益发重要 新型抗凝药物的出现新型抗凝药物的出现 强烈的负面评价：强烈的负面评价：全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科肾功能正常pepe治疗策略治疗策略sc lmwh/iv ufh（1a）；至少）；至少5天（天（1c）联合华发林，联合华发林

17、，inr2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1a）严重肾功能衰竭lmwh优于ufh （2c）iv ufh，持续静脉滴注，调整剂量使aptt达到和维持适当的延长（证据级别：1c+）。需要大剂量ufh而不能达到治疗范围aptt的患者，推荐测定抗xa因子水平以指导治疗（证据级别：1b）。证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1c）ufh优于lmwh（2c）解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科pe长期治疗策略长期治疗策略可逆性pe首发首次特发性pe癌症患者pe抗磷脂抗体阳性或两个以上血栓形成倾向抗凝血酶缺乏、蛋白c或蛋白s缺陷因子v leid

18、en和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子viii水平高3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期*可能需要长期治疗3个月612个月长期*36个月12个月长期*612个月解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科全身和局部溶栓全身和局部溶栓 大多数大多数pepe患者，不要使用全身溶栓治疗患者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：（证据级别：1a1a） 对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗 ( (证据级别：证据级别：2b)2b)建议不要使用经导管局部溶栓治疗建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：（证据级别：1c1c）接受溶栓药物的接受溶栓药物的pepe患者，全身用药患者，全身用药2 2小时，而不是小时，而不是2424小时（证小时（证据级别：据级别：2c2c）解放军总医院血管外科解放军总医院血管外科导管抽吸导管抽吸大多数pe患者，不推荐（证据级别：1c）。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓