心电图对呼吸急危症处理的指导作用

1、 心电图对呼吸急危症处理的心电图对呼吸急危症处理的 指导作用指导作用湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院 胡瑞成胡瑞成 2014.8.30 长沙长沙湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/20212内科学教材呼吸篇涉及心电图章节内科学教材呼吸篇涉及心电图章节 ？涉及疾病诊断、鉴别诊断、预后判断等方面涉及疾病诊断、鉴别诊断、预后判断等方面 主要涉及肺动脉高压的诊断分类和肺心病的诊断主要涉及肺动脉高压的诊断分类和肺心病的诊断用于风险评估用于风险评估第十章第十章 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症第十一章第十一章 肺动脉高压肺动脉高压第

2、十三章第十三章 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/20213炎症因子炎症因子酸中毒酸中毒低灌注低灌注重症重症感染感染临床工作心得体会临床工作心得体会 ？炎症因子炎症因子严重缺氧严重缺氧ards心脏负荷增加心脏负荷增加心肌缺氧心肌缺氧哮喘哮喘copd心脏负荷增加心脏负荷增加心肌缺氧心肌缺氧高原高原病病湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/20214 1 心电图对急性肺血栓栓塞症心电图对急

3、性肺血栓栓塞症 诊断与治疗的指导作用诊断与治疗的指导作用湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/20215 1.1 相关概念相关概念v 肺栓塞肺栓塞(pe): 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。v 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pte)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指pte。深静脉血栓形

4、成（深静脉血栓形成（dvt）是引起pte的主要血栓来源，dvt 多发于下肢或者骨盆腔深静脉，也可发生于上肢，血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，pte常为dvt的合并症。v 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(vte)：由于pte与dvt在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段，因此统称为vte。 湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/20216静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素： -血液淤滞血液淤滞 -血液高凝血液高凝 -内膜损伤内膜损伤 -6%-6%找不到易患因素找不到易患因素 1.2 pte

5、病理与病理生理病理与病理生理湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/20217 1.2 pte病理与病理生理病理与病理生理pte的血栓来源：的血栓来源：下腔静脉径路最多见下腔静脉径路最多见上腔静脉径路有增多上腔静脉径路有增多右心腔右心腔 pte的栓塞部位：的栓塞部位： 多发多于单发多发多于单发, 双侧多于单侧双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/20218n 机械阻塞对肺动

6、脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞阻塞20-30% : 20-30% : 肺动脉压力开始升高肺动脉压力开始升高 阻塞阻塞30-40% : 30-40% : 肺动脉平均压肺动脉平均压30mmhg30mmhg 右室平均压开始升高右室平均压开始升高 阻塞阻塞40-50% : 40-50% : 肺动脉平均压肺动脉平均压40mmhg 40mmhg 右心室充盈压升高，心指数下降右心室充盈压升高，心指数下降 阻塞阻塞50-70% : 50-70% : 持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压 阻塞阻塞 85% : 85% : 出现猝死出现猝死 1.2 pte病理与病理生理病理与病理生理湖南省马王堆医院

7、湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/20219 1.2 pte病理与病理生理病理与病理生理n ptepte的神经反射机制的神经反射机制 肺血管反射：肺血管反射： 导致急性右心衰竭导致急性右心衰竭 肺肺体循环反射：体循环反射： 引起血压下降、心动徐缓引起血压下降、心动徐缓 肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺肺肾动脉反射：肾动脉反射： 肾血流减少、急性肾衰肾血流减少、急性肾衰湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202110v

8、ptepte的体液调节机制的体液调节机制 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、放组胺、5-5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 1.2 pte病理与病理生理病理与病理生理湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202111 1.2 pte病理与病理生理病理与病理

9、生理机械阻塞因素机械阻塞因素 对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 神经体液因素神经体液因素 对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响 v/qv/q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛支气管痉挛 肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少 肺不张肺不张/ /出血性肺不张出血性肺不张 肺梗死肺梗死 胸腔积液胸腔积液 肺内右向左分流肺内右向左分流 氧合功能障碍氧合功能障碍 通气过度或通气不足通气过度或通气不足 对心脏的影响对心脏的影响 右心后负荷增加右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，右心衰竭，心输出量下降， 血压下降，休克血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑室间

10、隔左移，左心功能受抑 冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题 缩血管物质释放缩血管物质释放致冠状动脉痉挛致冠状动脉痉挛湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202112v 症状：表现多样，轻重不一，缺乏特异性症状：表现多样，轻重不一，缺乏特异性 呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（心

11、绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（咯血（11%30） 咳嗽（咳嗽（20%37） 心悸（心悸（10%18） 1.3 pte临床表现临床表现湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202113v 体征体征 呼吸急促（呼吸急促（70） 心动过速（心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（发热（43） 颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音

12、（），细湿罗音（18%51%） 呼吸音减低呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%） p2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音 1.3 pte临床表现临床表现湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202114 1.3 pte临床表现临床表现v 影响影响ptepte临床表现的因素临床表现的因素 栓子的大小和数量栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能 个体反应差异个体反应差异 血栓溶解快慢血栓溶解快慢v ptepte临床表现分

13、型临床表现分型 “不能解释不能解释”的呼吸困难的呼吸困难型型 急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型 猝死型猝死型 肺梗死型肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202115v 急性急性ptepte 高危（大面积）高危（大面积）ptepte：出现休克和低血压：出现休克和低血压 病理生理标准：病理生理标准：sbpsbp90mmhg 90mmhg 或较平时下降或较平时下降40mmhg40mmhg， 持续时间持续时间15min15min。排除其它致血压下降原因。排除其它

14、致血压下降原因。 解剖学标准：解剖学标准： 血栓阻塞血栓阻塞22个肺叶个肺叶 或或 77个肺段个肺段 中危（次大面积）中危（次大面积）ptepte：出现右心功能不全和（或）心肌损伤：出现右心功能不全和（或）心肌损伤 超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm5mm，rvrv径径/lv/lv径径0.60.6 出现右心衰竭表现：症状、体征、心电图结果、化验结果等出现右心衰竭表现：症状、体征、心电图结果、化验结果等 低危（非大面积）低危（非大面积）pteptev 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 1.4 pte的临床诊断分型的临床诊断分型湖南省马王堆医院湖南省

15、马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202116 1.5 pte预后统计预后统计湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202117 1.6 pte诊治现状诊治现状v 全球每年确诊的全球每年确诊的ptepte和和dvtdvt患者约数百万人。患者约数百万人。v 美国每年诊断美国每年诊断vtevte超过超过9090万例，其中约万例，其中约29.6429.64万例死万例死亡，其余非致死性亡，其余非致死性vtevte包括包括37.6437.64万例万例dvtdvt和

16、和23.7123.71万万例例ptepte；在致死性病例中，约；在致死性病例中，约6060的患者被漏诊，的患者被漏诊，只有只有7 7的患者得到及时与正确的诊断和治疗。的患者得到及时与正确的诊断和治疗。v 国内缺乏详细流行病学数据，有限资料显示，当前国内缺乏详细流行病学数据，有限资料显示，当前我国我国ptepte误诊率超过误诊率超过70%70%。湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202118 1.7 pte的的ecg表现表现v 正常正常ecg不常见不常见v 最常见最常见ecg表现表现 窦性心动过速窦性心动过速 s

17、t段改变段改变 t波改变波改变 v 其他常见的改变包括其他常见的改变包括 顺钟向转位顺钟向转位 avr导联导联r波增高波增高 新出现的新出现的sqt 新发新发rbbb 电轴右偏电轴右偏 肺型肺型p波波v 改变是一过性的，短暂的，应动态观察改变是一过性的，短暂的，应动态观察湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202119v s si i q q t tv 右胸导联右胸导联t t波倒置波倒置v 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 1.7 pte的的ecg表现表现: 典型表现为右心室负荷加重表现典型表现为右心室负荷加重表现湖

18、南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202120iiiiiisiqiiitiii 合并合并 rbbb湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202121v1v3v2v4v1v1v4v4导导t t波倒置波倒置湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/2021221.7.1 siqtp发生率发生率10-50%10-50%p其存在时间很短其存在时间很短, pe, pe发

19、生后发生后2 2周内消失周内消失pi i导出现导出现s s波或原有波或原有s s波变深波变深0.15 mv0.15 mvp导出现导出现q q波，伴波，伴t t波倒置波倒置p导导q q波呈波呈qrqr或或qrqr形形, , 一般不出现一般不出现qsqs型型,q,q波宽度多波宽度多0.04s,0.04s,深度深度1/4r20 多数病例电轴位于多数病例电轴位于+90+100v 电轴右偏被描述为与急性电轴右偏被描述为与急性pte 相关的典型心电轴相关的典型心电轴改变，在合并一些基础心肺疾病者电轴左偏更易改变，在合并一些基础心肺疾病者电轴左偏更易发生，但还有约发生，但还有约50%以上的以上的pe者表现出

20、电轴不偏。者表现出电轴不偏。1.7.4 电轴右偏电轴右偏湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202134iiiiiiqrs平均电轴平均电轴 约为约为+90湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202135v 发生率约为发生率约为2%-30%2%-30%v p p波高尖波高尖 振幅在肢体导联振幅在肢体导联0.25mv0.25mv，在胸导联，在胸导联0.2mv0.2mvv 可能是急性栓塞导致右房扩张所致可能是急性栓塞导致右房扩张所致v 但

21、因肺栓塞常出现心动过速但因肺栓塞常出现心动过速, ,故故p p波增高是由于心动过速抑波增高是由于心动过速抑或其他机制所致或其他机制所致, ,不能肯定不能肯定v s sq qt t、右束支传导阻滞、肺型、右束支传导阻滞、肺型p p波的出现提示病情严重波的出现提示病情严重, ,可能为肺动脉主干栓塞可能为肺动脉主干栓塞1.7.5 肺型肺型p p波波湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202136v 发生率约为发生率约为36.5%36.5%v 急性右室负荷增加和右心扩张急性右室负荷增加和右心扩张, ,其额面其额面qrsq

22、rs波向量向右、向波向量向右、向前增大，投影在肢体导联轴上表现为前增大，投影在肢体导联轴上表现为avravr振幅增大振幅增大v 与其它导联相比与其它导联相比, ,所受的干扰因素如肺气肿等较少所受的干扰因素如肺气肿等较少, ,故能较故能较准确地反映肺动脉压高低准确地反映肺动脉压高低v 可以作为急性可以作为急性ptepte诊断的间接证据诊断的间接证据1.7.6 avravr导联导联r r波增高波增高湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202137avravr导联导联r r波增高波增高湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/

23、 /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202138v 右心室负荷增加和急性右心室扩张右心室负荷增加和急性右心室扩张, ,导致心脏沿心脏导致心脏沿心脏的长轴作顺钟向转位的长轴作顺钟向转位1.7.7 心电顺钟向转位心电顺钟向转位湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202139v 发生率约为发生率约为70-90%v 频率通常在频率通常在100-125次次/分分v 发生机制发生机制 通气血流比例失调及过度通气造成低氧、低碳酸血通气血流比例失调及过度通气造成低氧、低碳酸血症症,

24、引起代偿性心率加快引起代偿性心率加快, 可能与左心每搏输出量降低可能与左心每搏输出量降低,机体增加心率以维持机体增加心率以维持心排出量有关心排出量有关 患者呼吸困难、烦躁等导致的交感神经兴奋性过高患者呼吸困难、烦躁等导致的交感神经兴奋性过高 心率心率90次次/分伴呼吸分伴呼吸20次次/分，结合其他临床征分，结合其他临床征象，有提示诊断意义象，有提示诊断意义1.7.8 窦性心动过速窦性心动过速湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202140湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科

25、学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202141湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202142 2 心电图对肺动脉高压和肺心病心电图对肺动脉高压和肺心病 诊断与治疗的指导作用诊断与治疗的指导作用湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202143v 肺动脉高压是一大类以肺动脉压力增高，伴或不伴有小肺动肺动脉高压是一大类以肺动脉压力增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚脉病变为特征的恶性肺血管疾

26、病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡。至死亡。v 肺源性心脏病简称肺心病，是指由支气管肺源性心脏病简称肺心病，是指由支气管- -肺组织、胸廓或肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。可分为急性和慢性肺心病两类。2.1 肺动脉高压和肺心病定义肺动脉高压和肺心病定义湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202144v

27、 在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压（压（mpapmpap）25 mm hg25 mm hgv 正常人正常人mpapmpap为（为（14143 3）mm hgmm hg，最高不超过，最高不超过20 mm hg20 mm hg。v mpapmpap在在212124 mm hg24 mm hg之间为临界之间为临界phph。2.2 肺动脉高压诊断标准肺动脉高压诊断标准湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/2021452.3 肺动脉高压临床表现肺动脉高压临床表现v

28、 症状：症状： 活动后气短、胸痛、晕厥、咯血、心悸等活动后气短、胸痛、晕厥、咯血、心悸等 最常见首发症状：活动后气短、乏力，最常见首发症状：活动后气短、乏力， 其他症状：下肢水肿、胸闷、干咳、腹胀及声嘶等；其他症状：下肢水肿、胸闷、干咳、腹胀及声嘶等； 气短：标志右心功能不全；气短：标志右心功能不全； 晕厥或黑蒙：标志心输出量明显下降。晕厥或黑蒙：标志心输出量明显下降。v 体征：体征： p2亢进；肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音；亢进；肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音； 三尖瓣区收缩期杂音；三尖瓣区收缩期杂音； 右心功能不全时右心功能不全时 ：颈静脉怒张；下肢浮肿；紫绀；颈静：颈静脉怒张；下肢浮肿；紫

29、绀；颈静脉脉“a”波；剑突下抬举性搏动；出现波；剑突下抬举性搏动；出现s3；右室；右室s4奔马律奔马律湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202146v 确诊肺动脉高压的确诊肺动脉高压的金标准金标准v 指导确定科学治疗方案的手段指导确定科学治疗方案的手段v 评价肺动脉高压的病情严重程度评价肺动脉高压的病情严重程度 对病情稳定、对病情稳定、who肺动脉高压功能分级肺动脉高压功能分级级、没有明确禁忌症的患级、没有明确禁忌症的患者均应积极开展标准的右心导管检查者均应积极开展标准的右心导管检查v 诊断肺动脉高压时，肺毛细

30、血管楔压（诊断肺动脉高压时，肺毛细血管楔压（pcwp）15 mmhg，推荐使用带有球囊的漂浮导管，推荐使用带有球囊的漂浮导管mpap25 mm hg2.4 诊断肺动脉高压金标准诊断肺动脉高压金标准右心导管检查右心导管检查湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202147v 诊断价值：诊断价值： 估测肺动脉收缩压估测肺动脉收缩压 评估病情严重程度和预后评估病情严重程度和预后 病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等v 三尖瓣反流速度三尖瓣反流速度3.4 m/s，估测肺动脉收缩压，估测肺

31、动脉收缩压50 mm hg，无论是否合并其他提示，无论是否合并其他提示pah的征象，应的征象，应高度怀疑高度怀疑ph可能可能v 三尖瓣反流速度三尖瓣反流速度2.8 m/s，估测肺动脉收缩压，估测肺动脉收缩压36 mm hg，且不合并其他提示，且不合并其他提示pah的征象，可排除的征象，可排除ph（证据水平（证据水平b）2.5 最重要的无创性最重要的无创性诊断手段诊断手段超声心动图超声心动图湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/2021482.6 慢性肺心病超声心动图慢性肺心病超声心动图诊断标准诊断标准湖南省马王堆医

32、院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202149v 肺动脉压增高，右心室压力负荷增大，右心室肥厚和扩张，容肺动脉压增高，右心室压力负荷增大，右心室肥厚和扩张，容量负荷增大，右心房扩大量负荷增大，右心房扩大pp波高尖，胸导联波高尖，胸导联qrsqrs波及波及stst段、段、t t波变化。波变化。2.7.1 肺动脉高压和慢性肺心病心电图改变机制肺动脉高压和慢性肺心病心电图改变机制v 肺气肿造成侧向电阻增大（后向电阻相对变小）、膈肌下移心肺气肿造成侧向电阻增大（后向电阻相对变小）、膈肌下移心脏趋向垂直位脏趋向垂直位额面额面qrsqr

33、s平均电轴方向偏右，左向量减小和平均电轴方向偏右，左向量减小和右向量增大。右向量增大。v 慢性肺心病长期缺氧，酸性代谢产物增多，使心肌收缩力下降，慢性肺心病长期缺氧，酸性代谢产物增多，使心肌收缩力下降，致使心电图出现心肌劳损和低电压变化。致使心电图出现心肌劳损和低电压变化。湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202150v 心电图主要变化：心电图主要变化： 右室肥厚右室肥厚(87%) 电轴右偏电轴右偏(79%) 、 导联出现导联出现s波波 右胸前导联可出现右胸前导联可出现st段压低与段压低与t波低平或倒置波低平或

34、倒置v 诊断价值：诊断价值： 提示作用，敏感性为提示作用，敏感性为55%，特异性为，特异性为70%v 心电图缺乏特异性，但有助于评价：心电图缺乏特异性，但有助于评价： 病情严重程度、治疗是否有效、肺动脉高压分类病情严重程度、治疗是否有效、肺动脉高压分类2.7.2 肺动脉高压心电图表现肺动脉高压心电图表现湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/2021512.7.3 慢性肺心病慢性肺心病心电图诊断标准心电图诊断标准湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模

35、板11/7/202152v p p波前半部分代表右房除极，后半部分代表左房除极。波前半部分代表右房除极，后半部分代表左房除极。v 右心室压力升高、右心房肥大或右房内压升高时右心室压力升高、右心房肥大或右房内压升高时p p波电压升高，波电压升高，表现为肺型表现为肺型p p波。波。v 右房内压力升高负荷过重，心房肌肥厚、缺血、退行性变，挤压右房内压力升高负荷过重，心房肌肥厚、缺血、退行性变，挤压或牵拉了房间束或结间束，影响房内及房室传导速度，对或牵拉了房间束或结间束，影响房内及房室传导速度，对p p波的波的形态也产生一定影响。形态也产生一定影响。v 肺心病患者肺型肺心病患者肺型p p波出现率为波出

36、现率为65.2%80%65.2%80%，肺型，肺型p p波对疾病早期诊波对疾病早期诊断有一定价值，但并非肺心病所特有，也可以出现于单纯性肺气断有一定价值，但并非肺心病所特有，也可以出现于单纯性肺气肿等病人。肿等病人。v 尖峰尖峰p p波诊断肺心病：敏感性波诊断肺心病：敏感性80%80%，特异性，特异性92%92%，正确性，正确性86.25%86.25%。 p p波电压波电压0.22 mv0.22 mv诊断肺心病：诊断肺心病： 敏感性敏感性26.67%26.67%，特异性，特异性100%100%，正确性为，正确性为72%72%。 p p波电压波电压0.20 mv0.20 mv诊断肺心病：敏感性和

37、正确性均增高。诊断肺心病：敏感性和正确性均增高。2.7.3 慢性肺心病慢性肺心病心电图诊断标准心电图诊断标准湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/2021532.7.3 慢性肺心病典型慢性肺心病典型心电图心电图湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/202154v 男男4444例例& & 女女64 64 例，年龄例，年龄15751575岁岁v 明确诊断为患哮喘至少一年以上明确诊断为患哮喘至少一年以上v 心电图有异常心电图有

38、异常8484例（例（78%78%），）， 心电图正常心电图正常2424例（例（22% 22% ） 窦性心动过速窦性心动过速42 42 例（例（39%39%） 、avf tavf t波低平或倒置波低平或倒置2424例（例（22%22%） 肺型肺型p p波波10 10 例（例（9%)9%) 偶发房早偶发房早, , 室早共室早共8 8例（例（7%)7%) 电轴右偏电轴右偏4 4例例(4%), (4%), 明显明显u u波波4 4例例(4%) (4%) 右室肥大右室肥大2 2例例(2%), (2%), 右束支传导阻滞右束支传导阻滞2 2例例(2%)(2%)2.8 108例哮喘急性发作期患者例哮喘急性发作期患者心电图变化心电图变化湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院/ /湖南省老年医院湖南省老年医院 呼吸内科学术交流模板呼吸内科学术交流模板11/7/2021552.8 103例哮喘急性发作期患者例哮喘急性发作期患者心电图变化心电图变化湖南省马